Задача № 92

Больной 37 лет поступил в стационар с жалобами на тошноту, потливость, учащение сердцебиения, после приема пищи, богатой углеводами и содержащей много жидкости. Беспокоит неоформленный стул, 2-3 раза после еды.

Впервые язвенная болезнь была диагностирована у больного 4 года назад, когда пациент был доставлен в хирургическое отделение «скорой помощью» с жалобами на черный неоформленный стул в течение 3 дней. Кровотечение было остановлено консервативно. Язва зарубцевалась на фоне приема омепразола, но эрадикация Hpне проводилась.

Год назад больной был доставлен в хирургическое отделение повторно с желудочно-кишечным кровотечением, которое консервативно остановить не удалось. Была выполнена резекция 2/3 желудка по Бильроту II.

При поступлении больной пониженного питания, кожные покровы сухие, шелушатся, в углах рта «заеды».

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 14 в мин. Сердце – тоны ясные, ритм правильный, ЧСС 86 в мин. АД 110/80 мм рт. ст. Язык – малиновой окраски, живот обычной формы, участвует в акте дыхания, на передней брюшной стенки послеоперационный рубец. При глубокой пальпации болезнен в подложечной области, при пальпации тонкого кишечника «урчит», усиливается тошнота.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,5´1012/л	130-160 г/л	4,0-8,8´109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	4,2´1012/л	112 г/л	6,7´109/л	2%	1%	-	-	5%	60%	26%	6%	10 мм/ч

ретикулоциты 61%, смешанный анизацитоз (выявлена гипохромия эритроцитов и макроцитоз средний диаметр эритроцитов 9,8 мкм в N– 7.5 мкм). При эндоскопическом исследовании обнаружена пептическая язва анастомоза размером 0,6´0,7 см.

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Ваш предварительный диагноз.

3. Какие необходимо провести дополнительные обследования больному?

4. Как можно объяснить гипохромию и наличие макроцитов в общем анализе крови?

5. Какие чаще развиваются постгастрозекционные синдромы у больных после операции по Бильрот IIи каков их патогенез?

6. Назначьте консервативное лечение.

Декан лечебного факультета, профессор__________В. Г. Лычёв

«УТВЕРЖДАЮ»

Проректор по учебной работе,

доцент_____И.Е. Бабушкин

Задача № 93

Больной 58 лет, жалобы на боли в подложечной области, усиливающихся после еды, тошноту, изжогу, отрыжку, урчание, вздутие живота, боли по ходу толстого кишечника, преимущественно справа, кашицеобразный стул с элементами непереваренной пищи днем и в ночные часы до 5 раз в сутки, слабость, головокружение, выпадение волос, отеки на ногах. Болен в течение 15–17 лет, когда появились выраженные боли в животе, был прооперирован по поводу гангренозного аппендицита. После оперативного лечения болевой синдром сохранялся, наблюдалось учащение стула, больной похудел. Затем дважды лечился в терапевтическом отделении с Ds: Хр. Колит, обострение. В 1992 году госпитализирован с кишечным кровотечением и острой железодефицитной анемией в хирургическоеотделение. Произведена правосторонняя гемиколэктомия наложен илеотрансверзальный анастомоз. С 1992 – 2001 г лечился 2 раза в год в терапевтическом отделении с периодическим улучшением.. Настоящее ухудшение состояния в течение 3-х недель.

Объективно: рост 172 см, вес 50 кг, кожные покровы бледные с шелушением сухие, видимые слизистые бледно-розовые склеры с голубоватым оттенком в углах рта - заеды, зубы требуют санации, грудная клетка правильной формы, над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет ЧД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 96 в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Язык малинового цвета, глотание свободное живот симметрично участвует в акте дыхания не вздут, болезненный в эпигастрии и по ходу толстого кишечника. Стул неоформленный, 4-5 раз в сутки со слизью, не переваренными элементами пищи. Per rectum– патологии не выявлено. Ирригоскопия: восходящий отдел ободочной кишки и слепая кишка резецированы, энтероколоаностомоз свободно проходим, в области подвздошной кишки язва 0,7´0,5 см, слизистая бугристая в виде «булыжной мостовой).

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,5´1012/л	130-160 г/л	4,0-8,8´109/л	0,5-5%	0-1%	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
пациент	3,0´1012/л	98г/л	4,0 ´109/л	1	-	-	6	%	24%	6%	27мм/ч

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Глюкоза	5,2 ммоль/л	3,3-5,5 ммоль/л
Билирубин общий	15,6 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
Билирубин прямой	3,6 мкмоль/л	2,2-5,1 мкмоль/л
Билирубин непрямой	12,0 мкмоль/л	6,3-15,4 мкмоль/л
Холестерин	2,65 ммоль/л	3,0-5,5 ммоль/л
Общ. белок АлАТ АсАТ Амилаза	56,8 г/л 0,48 ммоль/л час 0,12 ммоль/л час 25,6 мг/(ч*мл)	65-85 г/л 0,1-0,68 ммоль/л час 0,1 – 0,45 ммоль/л час 12-32 мг/(ч*мл)

Общий анализ мочи:без патологии.Диастаза мочи 20 мг/(ч*мл),N- 60 мг/(ч*мл).

1. Назвать ведущие клинические синдромы.

2. Назначьте дополнительные необходимые методы исследования.

3. Сформулируйте диагноз и оставьте план лечения..

4. Основные симптомы, характеризующие синдром мальабсорбции.

Декан лечебного факультета, профессор__________В. Г. Лычёв

«УТВЕРЖДАЮ»

Проректор по учебной работе,

доцент_____И.Е. Бабушкин