Глава 6

сать отчет об этом эпизоде, Шур посоветовался с юристом. Смерть наступила в 3 часа утра 23 сентября. Как отметил Эрнест Джонс, «страдания кончились. Фрейд умер, как и жил, реалистом».

Приведенная выше история жизни последних лет и смерти (точнее, мучительного умирания при полном осознании отсутствия надежд на улучшение состояния и тем более выздоровление) — это вовсе не аргумент в вопросе об эвтаназии. Автор не ставил свой задачей обсуждение сложнейших медицинских, юридических и морально-этических аспектов этой проблемы. Цели автора лежат в плоскости суицидологии. Хорошо известные обстоятельства смерти Фрейда — пример так называемого реалистического суицида человека, находящегося в ситуации, адекватным выходом из которой становится его добровольная смерть. Мы можем сочувствовать выпавшим на его долю страданиям. Вместе с тем следует признать, что в сложившейся ситуации эта смерть действительно выступает как наиболее адекватная форма адаптации. Для понимания этой смерти как формы адаптации и были в достаточно развернутой форме приведены многочисленные симптомы болезни Фрейда, ставшие на протяжении последних лет определяющим фактором его жизни.

Таким образом, в данном случае желание уйти из жизни у неизлечимо больного и испытывающего мучения пациента не свидетельствует о расстройстве адаптации в клиническом значении этого слова, включающем различные формы эмоциональных и поведенческих нарушений. Несмотря на несомненное наличие здесь более чем выраженного стрессового фактора, затрагивающего как самого больного, так и его микросоциальное окружение. Выраженность физических и душевных страданий пациента в данном случае не приводит к качественному сдвигу психического функционирования. Вместе с тем здесь вряд ли можно говорить о полном психическом здоровье (по крайней мере, в соответствии с определением ВОЗ). С другой стороны, состояние пациента не может быть расценено и как одна из клинически определенных форм психических и поведенческих расстройств в соответствии с существующей в настоящее время их систематикой (МКБ-10). Это скорее «стресс, нигде более не классифицируемый».

При оценке суицидов, совершаемых вне рамок психических расстройств, упомянутая выше диагностика, по нашим наблюдениям, почти не встречается. Объяснение этому автор видит прежде всего в высокой летальности этих «холодных» самоубийств «отрицательного баланса», а для посмертной аутопсии специалисты-суицидологи привлекаются исключительно редко. Однако не меньшее значение имеет и своеобразная нозоцентрическая установка врача, дающего оценку

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 303

случившегося. Априорная установка на те или иные формы психической патологии приводит к тому, что так называемые суициды практически здоровых всегда рассматриваются в рамках «малой» психиатрии только как острые реакции на стресс или расстройства адаптации.

Автор настоящей работы считает, что подобное рассмотрение суицидов психически здоровых лиц или имеющих пограничную патологию в абсолютном большинстве случаев целесообразно. Однако вряд ли оправдано понимание всех суицидов как форм нарушения адаптации в условиях переживаемого микросоциального конфликта. Исходя из такой постановки вопроса, следует специально подчеркнуть, что сам по себе суицид принципиально может быть одной из форм адаптации, не связанной с психической патологией. Однако подобные суициды — исключительно редкое явление в клинической практике. По-видимому, вне больниц, в повседневной жизни их несколько больше.

В клинической практике врачи чаще всего сталкиваются именно с патологическими формами острых стрессовых или адаптационных реакций. Одним из выраженных стрессогенных факторов может выступать сама диагностика и в дальнейшем наличие тяжелой соматической болезни. Однако тяжелая, особенно прогностически неблагоприятная, соматическая болезнь — это в первую очередь выраженный психогенный фактор (так называемый нозогенный компонент воздействия). Поэтому уже при первых сообщениях о характере болезни возможны острые психогенные реакции с нарушением эмоций и поведения, с неприятием болезни, истерическими и депрессивными реакциями (фаза бунта), в рамках которых возможны и суицидальные проявления.

По материалам хосписной службы, у лиц, находящихся в последней стадии заведомо некурабельной болезни, суициды — относительно редкое явление (по крайней мере, по сравнению с частотой самоубийств в процессе постановки и уточнения диагноза и соответствующей неопределенности прогноза во многих случаях онкологического заболевания). Понятно, что неопределенность прогноза — это выраженный психогенный фактор, суицидогенное значение которого, при соответствующем сочетании других моментов (особенности личности, психофизиологическое состояние в тот период и проч.), может быть не меньшим, чем достаточно ясное представление о дальнейшей динамике болевого синдрома и умирания в течение ближайшего года или нескольких месяцев. По мере прогрессирования болезни ее нозогенное влияние существенно снижается, хотя расстройства адаптации встречаются и здесь, в том числе и по типу пролонгированной депрессивной реакции с теми или иными суицидальными феноменами. Однако

304