Глава 3

у Цветаевой в период самоубийства душевного расстройства расходятся (Л. К. Чуковская, М. Белкина, И. Кудрова и др.).

Однако главным здесь является не выяснение вопроса о психическом расстройстве. Даже его принципиальное наличие в тот или иной период времени никак не может дискредитировать ни творчество, ни личность Марины Ивановны. Тем более что автор не видит никакой необходимости в постановке в данном случае какого-либо психиатрического диагноза, так как это вообще не лежит в сфере его интересов и задач настоящей работы. Здесь главное не наличие или отсутствие душевной болезни, а необходимость констатации постепенно развивающегося суицидогенного состояния. Это более значимо для оценки характера психической жизни поэтессы перед самоубийством (и, естественно, более иллюстративно в плане развиваемых автором суицидологических представлений). О наличии суицидогенного состояния свидетельствуют и поведение Марины Ивановны с поисками выхода из ситуации, воспринимаемой как тупиковой, и «подавленность, бесконечная усталость, с,трудом заглушаемое отчаяние» (Л. Чуковская), и чувство безысходности. За несколько дней до самоубийства она спрашивает у Л. Чуковской: «Почему вы думаете, что жить еще стоит?»

Далеко не случайным выглядит в свете случившейся трагедии факт, изложенный в воспоминаниях А. Соколовского. Во время прогулки с ним Марина Цветаева говорила все время только на одну тему: о самоубийстве Маяковского. Ретроспективный анализ характера этих переживаний и поведения позволяет с достаточными основаниями видеть здесь проявления упоминаемого выше пресуицидального синдрома Рингеля. К сожалению, «крик о помощи» не был услышан в тех конкретных условиях людьми, окружавшими Марину Ивановну, и даже ее любимым сыном, ссора с которым накануне самоубийства, по мнению ряда авторов, послужила последней каплей. В свете сказанного выше о возможности наличия (или отсутствия) в тот период психической болезни следует, по-видимому, с позиций суицидологического анализа перевести вопрос в другую плоскость. Как отметил в свое время Г. Бёлль, отвечая на вопросы анкеты об отношении к творчеству Достоевского, что в центре его творчества стоит страдающий человек: «Я хотел бы добавить, что для меня противоположностью здорового является не больное, а страдающее». Для понимания трагедии, случившейся в Елабуге в последний день лета 1941 г., эта мысль одного из выдающихся писателей нашего времени является решающей. И не столь уж важно, в рамках каких классификационных рубрик, относящихся к оценке переживаний человека, ретроспективно может быть рассмотрено это страдающее сознание.

Детерминанты суицидального поведения

161

Подводя итог развиваемым выше положениям, следует отметить, что введение понятия «детерминанты» объясняется необходимостью среди разнообразных терминов, так или иначе отражающих причины суицидального поведения, выделить группу суицидогенных факторов, имеющих наибольшее значение в возникновении суицида. Объединяемые понятием «регистры», эти факторы позволяют в процессе суицидологического анализа акцентировать внимание на отдельных характеристиках суицидента, включая его состояние непосредственно перед покушением на самоубийство, или на особенностях социально-психологической ситуации, в рамках которых и определяются детерминанты суицидального поведения.

Детерминанты отличаются от мотивов и непосредственных поводов покушений на самоубийство. Последние осознаются суицидентом и чаще всего сопровождаются той или иной мотивировкой, даваемой самим самоубийцей. В отличие от этих характеристик мотивационной составляющей суицида, выдвигаемых самим пациентом, детерминанты суицидального поведения определяются анализирующим случившееся специалистом (врачом, психологом и др.). Эти причинные факторы отражают множество объективных данных, получаемых в процессе сбора анамнеза и исследования. В каждом случае покушения на самоубийство определение его движущих сил, названных выше детерминантами суицидального поведения, является одним из решающих моментов понимания случившегося. Знание причин суицида — важнейшее звено лечебно-диагностической и профилактической работы с человеком, покушавшимся на самоубийство.

б Зак. 4760

Гл а в а 4

ДИНАМИКА СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Совокупность факторов, описанных в предшествующей главе как непосредственные детерминанты суицидального поведения или условия их действия, приводит к возникновению состояния, которое можно условно определить как предсуицидальное. В этот термин автор вкладывает более широкое значение, нежели достаточно строго очерченное понятие «пресуицидальный синдром» Рингеля (о нем еще будет идти речь в дальнейшем). Возникновение предсуицидального состояния, тем более пресуицидального синдрома, связано с определенным сдвигом в психическом функционировании человека, которое нередко наступает задолго до выявления феноменов, относящихся к понятию «суицидальное поведение». Это определяет необходимость рассмотрения некоторых особенностей психической жизни человека, пытавшегося покончить с собой, до, во время и после совершения суицида. Однако описание этих трех периодов, по-видимому, следует начать с описания явлений, определяющих собственно суицидальное поведение, т. е. периода подготовки и совершения акта самоубийства.

Как уже отмечалось выше, суицидальное поведение — это любые внутренние (включая вербальные) и внешние формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жизни. В соответствии с этими положениями, внутренние формы суицидального поведения включают в себя суицидальные мысли, представления, переживания и суицидальные тенденции, разделяющиеся, в свою очередь, на замыслы и намерения. Эти понятия отражают различия в структуре, в субъективном оформлении суицидальных феноменов и представляют собой шкалу их глубины или готовности перехода во внешние формы суицидального поведения (Амбрумова А. Г., Тихоненко В. А., 1980).

Суицидальные мысли проходят в своем развитии определенные ступени. Появлению суицидальной идеации, в соответствии с рассматриваемой схемой развития суицидальных тенденций, предшествует особая недифференцированная почва в виде антивитальных переживаний. В рамках этих переживаний формируются размышления

Динамика суицидального поведения

163

об отсутствии ценности жизни («разве это жизнь?», «не живешь, а существуешь», «жить не стоит», «в этой жизни помереть не ново, но и жить, конечно, не новей» и т. п.). Здесь нет представлений о собственной смерти, а имеется только отрицание ценности жизни.

Первый этап (ступень) непосредственной суицидальной идеации — это пассивные суицидальные мысли, характеризующиеся представлениями и фантазиями на тему своей смерти, но без собственного участия в прекращении жизни («если бы со мной что-то произошло и я умер...», «хорошо бы кончить все разом, заснуть и не проснуться», «если бы я погиб в автокатастрофе» и т. д.).

Вторая ступень развития внутренних форм суицидального поведения — это суицидальные замыслы. Появляются их активные формы, при которых происходит разработка способа самоубийства и связанных с этим обстоятельств. Выраженность тенденции к самоубийству нарастает по мере разработки планов конкретных действий, направленных на прекращение жизни.

Третья ступень — суицидальные намерения — характеризуется присоединением к замыслу решения и волевого компонента, побуждающего к непосредственному переходу во внешние формы суицидального поведения, включающего суицидальные попытки и завершенные суициды.

Длительность пресуицидального периода (от возникновения суицидальных мыслей до попыток их реализации) может исчисляться минутами (острый пресуицид) и месяцами (хронический пресуицид). При остром пресуициде суицидальные замыслы и намерения появляются в сознании сразу, без отмеченных выше этапов антивитальных переживаний и пассивных суицидальных мыслей. С точки зрения прогноза и оценки случившегося, целесообразно разделение пресуици-да на аффективно-напряженный и аффективно-редуцированный типы.

При первом отмечается высокая выраженность эмоциональных переживаний, пресуицидальный период носит острый характер, соответствующие поведенческие реакции четко выражены. При аффективно-редуцированном типе (прежде всего это так называемые «холодные самоубийства отрицательного баланса») интенсивность эмоций низкая, пресуицидальный период носит пролонгированный характер и скуп в поведенческом отношении. Этот тип пресуицида может быть как самостоятельным, так и выступать в качестве второго этапа вслед за аффективно-напряженным периодом. Во время выполнения суицидального акта наблюдаются две фазы: обратимая, когда суицидент сам или при вмешательстве посторонних прекращает попытку самоубийства, и необратимая. Временные параметры этих фаз связаны с намерением суицидента и выбираемым способом самоубийства.

164