Глава 8

настроении, объясняя это фактом попадания в психиатрическую больницу, просила «побыстрее выписать».

Появилась критика к психотическим переживаниям острого периода болезни, хотя в целом уклонялась от обсуждения этой темы. Сообщила, что некоторые переживания, имевшие место после поступления, она не помнит, временами считает, что находится во дворце и даже видела «украшения». Постепенно включилась в трудовые процессы на отделении, контактировала с больными и персоналом, на свиданиях с подругами и молодым человеком вела себя адекватно. Настроение выровнялось. Спустя два месяца нахождения в больнице была выписана под активное наблюдение психоневрологического диспансера по месту жительства. Перед выпиской обещала принимать дома лекарства, выполнять указания врачей, аргументируя это тем, что она «знает свой диагноз».

После выписки приступила к работе на прежнем месте, в общежитии вела себя упорядоченно, вновь начала общаться со своим женихом. Две недели находилась в отпуске у родителей. Со слов окружающих ее людей (в том числе и родителей), на протяжении всего этого периода каких-либо странностей в поведении или высказываниях не отмечалось. Месяц принимала лекарства, интересовалась их влиянием на возможную беременность.

С целью выяснения этого вопроса и характера ее заболевания купила книгу по психиатрии, прочла все о шизофрении и была в целом расстроена возможностью рецидивов болезни. Интересовалась этим у врача диспансера. Получив разъяснения, что шизофрения может протекать по-разному, успокоилась, продолжала работать, встречалась с женихом. Последний, обнаружив случайно у нее книгу по психиатрии, попросил почитать. Спустя некоторое время после этого заметила определенное охлаждение к ней жениха. «Убедил подождать со свадьбой, стал реже приходить, ссылаясь на занятость, спешил побыстрее уйти и т. п.». Происходящие изменения отношений переживала очень тяжело, хотя и понимала причины этого: наличие у нее «хронической психической болезни шизофрении». Однако продолжала работать, контактировала с окружающими.

После одного разговора с женихом, сказавшим, что об их дальнейших отношениях и свадьбе «надо еще думать», стала задумываться о перспективах ее дальнейшей жизни. Жениха, не сказавшего ни «да», ни «нет», ни в чем не винила («он не муж, и сам выбирает свою судьбу»), больше думала об имеющейся у нее «шизофрении». Резко упало настроение, и «сразу поняла, что нет никаких перспектив, так как снова попаду, как другие, в больницу, а потом стану дурой». Не видела

Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 401

«смысла жизни», все перестало интересовать, «почему-то вспомнилась больная, которая находилась в отделении после отравления лекарствами и говорила, что с диагнозом шизофрении жить не имеет смысла». Периодически стали появляться мысли о самоубийстве, но «жалела родителей или вспоминала, что шизофрения не обязательно сделает дурой», не находила у себя «признаков болезни».

Продолжала работать, но по вечерам «все время вертелась мысль, стоит ли дальше жить». Чтобы лучше засыпать, сама увеличила себе дозу азалептина («наглотаюсь и как проваливаюсь»). Однако в один из вечеров «мысли о самоубийстве пошли непроизвольно, уже ничего не останавливало их», и больная, окончательно решив, что «лучше умереть», написала предсмертную записку матери с просьбой простить ее и приняла все имеющиеся у нее лекарства. Находилась в коматозном состоянии, когда ее подруга вместе с женихом взломали дверь и вызвали «скорую помощь». Несколько дней находилась в токсикологическом центре, а затем была переведена в психиатрическую больницу. В больнице в первые дни была вяла и сонлива, но сожалела о совершенной ею попытке самоубийства. В дальнейшем охотно контактировала, помогала персоналу в уходе за ослабленными больными. Галлюцинаторно-бредовых переживаний за время нахождения в больнице не обнаружила. Настроение было ровным.

На свиданиях с подругами, матерью и женихом вела себя адекватно. Совершенный ею суицид объясняла тем, что «как-то особенно остро стала переживать наличие у себя шизофрении после изменения отношений с женихом». С ее слов, уже очнувшись в токсикологии, сожалела об этой «глупости» и сейчас также считает, что даже в отношениях с женихом еще не все ясно, а что будет дальше с болезнью — «тем более». О психотических переживаниях, имевших место во время прошлого поступления в больницу, говорила более охотно, чем непосредственно после выхода из острого состояния, относилась ко всему происходившему с ней тогда критически, но заявляла, что не может в этом разобраться, так как «был какой-то сумбур: и голоса, и считала себя царицей, видела и поклонение, и презрение людей, и мысленно управляла миром». По-прежнему предъявляла амнезию на некоторые переживания того периода.

Несмотря на известную неопределенность будущих отношений с женихом (по-прежнему не говорившим больной ни «да», ни «нет»), высказывала вполне адекватные планы на будущее при любом варианте развития событий. Обещала в случае обострения болезни или появления «плохих мыслей» обсудить их с родителями или врачом диспансера, прежде чем «так бить близким людям по мозгам». Эмоцио-

402 ГЛАВА 8

нально представлялась достаточно сохранной. За время нахождения в больнице настроение оставалось ровным, признаков депрессии не обнаруживала. Охотно посещала групповые занятия по психотерапии на отделении. При обследовании психолога качественных нарушений мышления, снижения фона настроения и суицидальных тенденций не было выявлено. Спустя три недели после поступления была выписана на лечение в дневной стационар с последующим активным наблюдением психоневрологического диспансера и рекомендацией продолжения психотерапевтических занятий.

В данном наблюдении, независимо от возможных расхождений диагностической оценки острого психотического состояния, следует в первую очередь отметить наличие у больной несомненного состояния ремиссии во время совершения суицида. И хотя поставленный больной диагноз шизофрении в целом выступил как выраженный психогенный (ситуационный) фактор, его психотравмирующее (нозоген-ное) влияние в полной мере определяется наличием состояния ремиссии без каких-либо признаков эмоционально-волевого дефекта. Форма реагирования больной на «диагноз» показывает его «значение» для нее. Если для врачей «острое шизофреноподобное психотическое расстройство», «циркулярная шизофрения» или «шизоаффективный психоз» нередко выступают как синонимы, то данный суицид показывает, что «словом можно убить», если это слово — «шизофрения».

Сказанное выше позволяет считать, что с точки зрения суицидологической превенции (как одно из мероприятий профилактики суицидов, подобных описанному выше) введение в последней Международной классификации (МКБ-10) временных параметров и обязательности наличия определенной психопатологической симптоматики для диагностики шизофрении имеет несомненное положительное значение. Такое же значение имеет и введение рубрики «острые и транзи-торные психотические расстройства», включающей различные виды этой патологии, в том числе и «острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении». В этом плане современная систематика психических расстройств позволяет достаточно успешно, в случае каких-либо сомнений в характере первого приступа заболевания, избежать обязательной постановки диагноза шизофрении, учитывая психотравмирующее (нозогенное) влияние возникающего в ремиссии осознания факта наличия тяжелой хронической болезни.

Возвращаясь к анализу, можно говорить о наличии некоторых симптомов шизофрении во время острого приступа болезни. Однако относительно острое начало, наличие на высоте приступа состояний измененного сознания (онейроида) с последующей амнезией характера

Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 403

переживаний того периода, достаточно быстрый выход с хорошей ремиссией позволяют на данном этапе ограничиться диагнозом «острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении». С другой стороны, продолжительность психотического состояния более месяца (установить длительность конкретной симптоматики шизофрении, как это часто бывает в острых состояниях, не представляется возможным) делают понятным и постановку диагноза, сыгравшего роковую роль в совершении больной суицида после первой выписки из больницы.

Однако независимо от характера диагноза и возможных споров по диагностике подобных состояний (эти больные составляют основной контингент для различного рода диагностических «разборок») здесь важен именно факт наличия хорошей ремиссии (практического здоровья) после перенесенного приступа болезни. В данном случае суицидологический анализ случившегося выступает на первый план: важна оценка детерминирующих факторов, мотивации суицида, особенностей переживания в пре- и постсуицидальном периоде, отношение больной к случившемуся, мероприятия по возможной профилактике повторного самоубийства. Даже допуская гипотетические изменения личности после первого перенесенного приступа болезни, здесь не удается отметить какого-либо участия «шизофрении» (под каким угодно названием) или каких-то ее симптомов в формировании суицида на любом этапе суицидального акта.

Не вызывает сомнений, что основным (детерминирующим) фактором формирования суицидальных тенденций здесь является психотрав-мирующее воздействие ситуации, связанной с наличием у больной психического заболевания — шизофрении. Следует говорить именно о нозогенном влиянии диагностируемой болезни, а не о каком-либо реагировании на конкретные психотические переживания неприятного или угрожающего характера. Естественно, что в каждом случае факт диагностики тяжелой болезни в сознании заболевшего преломляется в зависимости от конкретных обстоятельств жизни, характера болезни, ее возможных последствий для жизни и работы.

Обстоятельства жизни пациентки таковы, что болезнь выступает как вероятное препятствие дальнейшим отношениям и браку, однако на первый план в переживаниях выступает само заболевание, а не возникшая неопределенность взаимоотношений с женихом. Безусловно, заведомо отрицательную роль здесь играло и знакомство больной с книгой по психиатрии, в которой шизофрения была представлена в ее самых неблагоприятных последствиях. Следует отметить, что тактика врачей с точки зрения деантологии не может вызвать каких-либо

404