Глава 4

собственного покушения на самоубийство и включением последнего в общий контекст своей жизни. Естественно, что выделение эмоциональных и рациональных форм отражения суицида в психической жизни человека, совершившего покушение на самоубийство, имеет смысл только в плане представления этих составляющих психики в рамках этого текста только для удобства последовательного изложения. В действительности целостное эмоционально-смысловое переживание — это единый психический акт, определяющий отношение человека к происходящему. Поэтому вычленение эмоциональной или рациональной составляющей — только аспекты его изучения.

Однако в рамках клинического обследования определение характера эмоциональности, наблюдающейся после суицида, имеет исключительное значение. Выше уже упоминалось эйфорическое состояние, возникающее в ближайшем постсуициде. Но гораздо чаще наблюдаются различные формы сниженного настроения. Естественно, что непосредственно после суицида, в силу самых различных причин, могут быть элементы эйфории, исчезающие спустя кроткое время. Поэтому важен общий фон и его устойчивое изменение, прежде всего в сторону снижения. Наличие дополнительной депрессивной симптоматики (соматовегетативных проявлений, идей самообвинения, суточных колебаний настроения, расстройств сна и проч.) позволяет с уверенностью диагностировать депрессивное расстройство.

В отдельных случаях это клинически очерченное болезненное состояние может быть определено как кратковременная или пролонгированная депрессивная реакция (по МКБ-10) — одна из форм реакции на тяжелый стресс. Этим стрессом могут являться сам суицид и переживания, связанные с вновь складывающейся после случившегося ситуацией. Однако депрессивное состояние, наблюдающееся после суицида, — это продолжение начавшегося еще до покушения на самоубийство эмоционального расстройства, усиливающегося по мере его развития и (или) под влиянием психо- и соматогенного воздействия суицидальной попытки и ее последствий.

Характер депрессивных переживаний, и прежде всего своеобразная идеаторная составляющая депрессии (высказывания больного, его оценка происходящего, прошлого и будущего), определяется существующим в тот период времени настроением. Отсюда и специфическое видение ситуации, предшествующей суициду, и возможность идей самообвинения и даже самооговоров в виде признания в несовершенных преступлениях и объяснения суицида самонаказанием за «содеянное». Однако для упомянутых выше так называемых реактивных депрессий развернутая идеация в виде идей самообвинения с самооговорами

Динамика суицидального поведения

207

и проч., как правило, нехарактерна. Это чаще наблюдается в рамках динамики депрессивных расстройств различного генеза (инволюционные, эндогенные, сосудистые и др.), начавшихся еще до покушения на самоубийство. Отсюда не вызывающая сомнений диагностическая и прогностическая значимость определения времени начала депрессивного расстройства, наблюдаемого в постсуицидальном периоде.

Существенным моментом, который приходится учитывать при диагностике психических состояний (в том числе и клинически очерченных расстройств — депрессивных, бредовых и др.), является факт их возможной трансформации под влиянием соматоневрологических последствий, связанных с покушением на самоубийство. Нередко в рамках самых различных состояний, наблюдающихся в постсуицидальном периоде, можно констатировать наличие элементов астенического синдрома (бессонница, головные боли, повышенная утомляемость, затруднения концентрации внимания и другие симптомы). Психогенное влияние факта суицида может отражаться и на динамике ведущего психопатологического синдрома — как на содержании психических переживаний, так и непосредственно на динамике развития психотического состояния.

Для адекватной оценки состояния, диагностики психического расстройства в целом и для понимания ситуации и детерминантов суицидального поведения в отдельных случаях необходимо учитывать возможность ретроспективного переноса существующих психотических переживаний на период времени, не связанный с болезнью. В этом случае бредовой трактовке подвергаются факты, имевшие место до возникновения болезни вообще или во время существования психического расстройства, характеризующегося в тот период иной психопатологической симптоматикой. Поэтому ориентировка врача в процессе клинико-суицидологического анализа только на сведения, получаемые от больного, без их сопоставления с объективным анамнезом, чревато ошибками установления времени начала болезни и даже обстоятельств суицида.

Ретроспективный перенос психотических переживаний на период времени, не связанный с болезнью, может отмечаться не только при депрессивных расстройствах, где достаточно часто идеи самообвинения распространяются на всю прошлую жизнь, вплоть до раннего детства, но и при наличии относительно систематизированного бреда — бредовой интерпретации могут подвергаться события и факты, случившиеся задолго до начала болезни. Возможность возникновения описанного выше психопатологического феномена при клинико-суи-

208