Глава 8

Конкретный характер действий, направленных на его «убийство», определяет остроту переживаний и совершение «молниеносного» суицида. Однако развитие острого состояния в данном случае «подготовлено» предшествующими психотическими переживаниями. Поэтому суицид никак не может в данном случае пониматься ни как импульсивный акт, ни как действия, не связанные с «логикой» бредового поведения. Пресуицидальный период, имеющий в данном случае исключительно кратковременный характер, отражает только остроту и выраженность тревожно-бредовых переживаний, но сам по себе факт самоубийства понятен и даже «логичен».

В этом существенное отличие представленного выше психотического (бредового) варианта суицида, совершаемого больным шизофренией, от описанного ранее так называемого первичного (манифестного) суицида в инициальной стадии заболевания, при отсутствии сформировавшейся активной психопатологической симптоматики. При наличии достаточно структурированной психопатологии суицидальное поведение чаще всего предстает как крайний способ выхода из тупика, носящего внешний (ситуационный) характер, хотя эта ситуация и создается болезненным воображением больного (в первую очередь бредовыми переживаниями).

Однако любой суицид в инициальной стадии заболевания всегда выступает как выявляющий болезнь признак. В момент суицида прекращается развитие болезни «за занавесом». Наличие психического расстройства после покушения на самоубийство практически не вызывает сомнений у лиц из ближайшего окружения больного. Термин «за занавесом» в рамках настоящей работы, как уже отмечалось выше, достаточно часто используется в расширенном (в чем-то почти житейском) понимании, а не в рамках его относительно узкого значения, относящегося только к продромальному периоду, предшествующему непосредственному началу болезни (собственно инициальной стадии заболевания).

Представленный выше психотический (бредовой) вариант суицида может встречаться не только в инициальной стадии шизофрении. И хотя суицидальное поведение чаще наблюдается на начальных этапах болезни (в первые 5 лет), исключить возможность суицида даже спустя десятилетие после начала заболевания не представляется возможным. Следует, однако, отметить, что в целом самоубийства на отдаленных этапах болезни встречаются относительно редко. В этих случаях нередко и сам суицид может отражать не только галлюцинаторно-бредовые переживания, но и нарушения самых различных составляющих психики (эмоционально-волевые расстройства, нарушения мышления).

Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 391

И хотя наиболее отчетливо расстройства мышления и эмоционально-волевой сферы выступают в случаях так называемого аутистиче-ски-рационалистического (мировоззренческого) варианта суицидального поведения, более характерного для вялотекущих форм, отмеченная выше патология может обнаруживаться и при более злокачественном течении заболевания. Связанные с нарушениями мышления аутистические построения, «объясняющие» суицид «пессимистическое мировоззрение» чаще встречаются в рамках простой шизофрении, психопатоподобных, псевдоневротических и других пограничных форм, объединяемых в настоящее время в рубрику «шизотипическое расстройство».

Здесь «инакомыслие» (понимаемое исключительно в узкоклиническом смысле), различного рода резонерские и аутистические построения могут обусловить формирование своеобразной «утраты смысла жизни». А переход от чисто мысленных конструкций к совершению конкретных действий по самоуничтожению облегчается сопутствующими нарушениями эмоционально-волевой сферы. Подобная утрата «смысла жизни» носит первичный характер и ни в коей мере не является следствием измененного настроения и связанного с ним мироощущения, что характерно для депрессивных расстройств. Подобные суициды встречаются редко и имеют высокую вероятность летального исхода.

Однако и в рамках так называемых классических форм шизофрении суицид, совершаемый больными с четко представленными галлю-цинаторно-бредовыми переживаниями, может также отражать и несомненные нарушения мышления. Этим объясняется встречающееся на более поздних этапах шизофрении отсутствие «логики» в суицидальном поведении. Подобные суициды не имеют четко прослеживаемой связи с психотическими переживаниями, что определяет их специфическую «окраску».

В качестве примера сказанного ниже приводится следующее наблюдение.

Речь идет о больной шизофренией, поступившей в психиатрическую больницу из токсикологического центра, где она находилась на протяжении двух дней после отравления нейролептиками с целью самоубийства. Больной 35 лет, настоящая госпитализация восьмая по счету. Точное время начала болезни установить не удается, но известно, что впервые госпитализировалась в возрасте 26 лет, вскоре после родов, с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой. Лечилась около двух месяцев, с последующей выпиской через дневной стационар. Затем на протяжении двух лет наблюдалась в психоневрологи-

392 ГЛАВА 8

ческом диспансере, но лекарства в связи с хорошим самочувствием не принимала и даже некоторое время работала по специальности.

Однако через два года стала говорить, что ее «пытаются вовлечь в какой-то заговор путем прослушивания ее мыслей, сделать ее «подставной фигурой в разборках между группировками». Стала постоянно упрекать мужа в том, что он «не просто отдалился от нее, но ведет себя странно», пыталась совершать агрессивные действия против него. В связи с неадекватным поведением муж вначале ушел от больной, затем развелся и забрал себе ребенка (на протяжении всего дальнейшего периода болезни больная практически не интересовалась сыном и говорила о том, что ребенок живет с отцом, весьма равнодушно). После агрессии против мужа, в связи с нелепыми высказываниями и поведением вновь была госпитализирована. Лечилась в психиатрической больнице свыше 3 месяцев, была переведена на II группу инвалидности.

В дальнейшем еще несколько раз госпитализировалась с галлюци-наторно-бредовой симптоматикой. Постепенно сформировался отчетливый эмоционально-волевой дефект. На фоне проводимой терапии нейролептиками у больной исчезали «голоса», она соглашалась с врачом, что испытываемые ею переживания — это проявление болезни. Однако не интересовалась сроками выписки, не строила каких-либо планов на будущее. В то же время достаточно активно работала в отделении, ухаживала за ослабленными больными. Родители больной сами забирали ее домой, несмотря на то что она их также не просила о выписке. Дома лекарства принимала нерегулярно, не проявляла какой-либо инициативы в домашних работах, но если ее просили, то «делала почти все». Последние несколько лет весьма активно увлекалась нетрадиционной медициной, астрологией и нумерологией, делала различные выписки и создавала «схемы жизненного пространства».

Перед настоящей госпитализацией, связанной с суицидом, находилась дома на протяжении пяти месяцев. Вскоре после выписки прекратила прием лекарств. Посещала диспансер только в том случае, если ее туда отводили родители. Заявляла, что лекарства ей не нужны, так как она «особый человек, подключенный к мировому разуму, но враждебные силы пытаются остановить ее мозг и говорят, что она ничего сделать не сможет». В качестве «враждебных сил» у больной фигурировали соседи, КГБ и бывший муж. Периодически сидела на кровати в позе йога с тюрбаном на голове («это облегчает соединение с мировым разумом»). Говорила, что «преследование и воздействие продолжается, но оно уже вышло из ее жизненного пространства».

За две-три недели до суицида больная тайно от родителей отправила в Академию наук «предложения по коренной реконструкции взаи-

Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 393

модействия мозга и общества». Ждала ответа, родителям говорила, что «теперь заинтересованные лица оживятся и будут вредить» ей, но причин этой «заинтересованности» не раскрывала. Параллельно с помощью нумерологии вела «исчисления жизненной судьбы». В процессе этих вычислений «все цифры сошлись» на том, что у нее рак мозга и она «должна умереть еще до конца текущего месяца». С ее слов, понимала, что это «судьба», но стала думать о том, как тяжело умирают раковые больные. За два дня до окончания «вычисленного срока жизни», зная, что «от судьбы не уйдешь», решила умереть и с этой целью приняла все имеющиеся у нее лекарства.

В коматозном состоянии была обнаружена родителями и направлена в токсикологический центр, а оттуда, после проведения дезинтоксикации и нормализации жизненных функций, переведена в психиатрическую больницу. В отделении в первые дни была вяла, сонлива. С момента поступления и на протяжении всего периода нахождения в больнице суицидальных тенденций не обнаружила и даже высказывала сожаление по поводу совершенного суицида («все должно быть естественно, и вмешиваться в предначертанную судьбу и жизненное пространство никому нельзя»). Однако адекватной эмоциональной реакции по случаю спасения не обнаруживала, рассказывала о переживаниях, предшествовавших суициду, как о чем-то несущественном.

В дальнейшем постепенно стала активнее, включилась в трудовые процессы на отделении. Принимала лекарства, контактировала с больными. Активно-бредовых идей не высказывала, в поведении галлюцинаторно-бредовых переживаний не обнаруживала. Однако при расспросах говорила о «подключении к мировому разуму», о периодической остановке мозга «враждебными силами», о своем «предназначении и предложениях в Академию наук».

В данном случае оценка как заболевания в целом, так и характера психопатологии, наблюдающейся у больной, не вызывает трудностей. Речь идет о парафренном синдроме с галлюцинаторно-бредовыми переживаниями и идеями величия и о выраженных эмоционально-волевых изменениях, свидетельствующих о появлении признаков шизофренического дефекта. Сложнее дать оценку суициду, совершенному больной. Дело не только в том, что покушение на самоубийство совершается при достаточно сформировавшемся шизофреническом дефекте на отдаленных этапах заболевания и при одновременном наличии галлюцинаторно-бредовых переживаний. Следует отметить, что подобного рода суициды у больных шизофренией относительно редки. Но именно анализ этого суицида позволяет, на наш взгляд, достаточно наглядно показать значение в суицидальном поведении

394