Глава 7

понять, что не справляюсь с обязанностями. Начальник сказал: «Мне мебель не нужна», что явно относилось ко мне, и перед этим были намеки. Да и работать уже не мог, не понимал, ставить или не ставить размеры на чертеже. Эти сомнения были всегда, но меньше. Полностью перестал вписываться в ритм жизни». В это время наблюдалась некоторая двигательная заторможенность, жаловался на «пустоту в голове и страхи». Считал, что он уже никогда не сможет работать и жить нормальной семейной жизнью. Вспомнил, что когда-то пытался обратиться к психиатру, но «по глазам врача понял, что ему помочь невозможно, и решил, что больше никогда к психиатрам не пойдет».

За неделю-две до совершенного больным суицида появились мысли, что он виноват перед женой, и значит, она может найти себе «более достойного человека». В тот период идеи самообвинения сочетались и с бредом отношения, вспоминал, что «еще летом» намекали, что у него «неладно с головой, всеми действиями показывали, что я не нужен, говорили про какие-то капельки, но я знал, что мне не поможет никакое лечение, так как идет сплошная тупость в голове, мякина, ничего не могу запомнить». Появились мысли, что он должен умереть, чтобы освободить жене место для более достойного человека.

Конкретное решение о самоубийстве и выбор способа смерти возникли непосредственно перед суицидом. Однако после появления мыслей о необходимости смерти лавинообразно стали нарастать «доказательства» его несостоятельности: полностью перестал справляться, по его мнению, с работой, не смог поставить машину в гараж и т. п. Обвинял себя в том, что зря купил машину, гараж, сдавал на права. Постоянно испытывал сомнения по поводу любого действия («даже по поводу самоубийства ничего не мог решить, считал, что надо еще подумать»). Отмечались трудности засыпания и раннее пробуждение, почти постоянно стал чувствовать сухость во рту. В первых числах декабря утром с целью самоубийства выпил пол-литра технического растворителя. Был обнаружен женой в бессознательном состоянии и направлен «скорой помощью» в токсикологический центр, а оттуда переведен в психиатрическую больницу.

В больнице на протяжении месяца был вял, заторможен, интереса к происходящему вокруг не обнаруживал, на большинство вопросов отвечал односложно. На фоне проводимой терапии антидепрессантами стал несколько более контактен. Совершенную им попытку самоубийства объяснял плохим самочувствием. На вопрос о наличии суицидальных мыслей сказал: «Думаю, что нет». Объясняя свое состояние, заявил, что у него «не проходит спад сколько уже времени».

Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 343

В дальнейшем на протяжении месяца был спокоен, избирательно контактировал с больными, участвовал в различного рода работах и реабилитационных мероприятиях. О своих переживаниях говорил: «Психическое состояние стало более ровным, но оптимистических мыслей нет, не думаю, что найду место работы и смогу обеспечить семью». Однако постепенно настроение выровнялось, стал высказывать реальные планы на будущее (в том числе в отношении работы и семьи).

В середине марта, находясь в пробном отпуске, совершил повторный суицид. «Вначале мыслей о новом самоубийстве не было, хотя и не знал, как дальше буду жить и буду ли жить вообще. Однажды проснулся в 4 утра, лежал, думал, а около 10 вновь выпил растворитель». В течение недели находился в токсикологическом центре, а затем вновь переведен в психиатрическую больницу. В отделении в первые дни был несколько растерян, жаловался на скованность. Совершение повторного суицида объяснял вновь плохим самочувствием. «У меня отсутствие чувств, полное бесчувствие на один-два дня, а потом немного проходит. Я не могу это пережить и справиться, ничего не могу организовать. Был бы я калека и жил бы неизвестно на что. Но я всю жизнь был с депрессией и к людям относился с боязнью».

На отделении в течение первых двух месяцев был пассивен, вял, залеживался в постели. Пассивно выполнял просьбы и инструкции, принимал пищу и лекарства. Настроение было резко сниженным. Свое состояние оценивал как «никакое». Временами был раздражителен, заявлял, что ему «все надоело», на короткое время становился тревожным и беспокойным. Но большую часть времени был равнодушен к происходящему вокруг. Спонтанно жалоб не высказывал, но при расспросах жаловался на слабость, апатию, говорил, что «в голову приходят только самые печальные воспоминания». Называл себя «неудачником во всем».

Однако постепенно настроение выровнялось, нормализовался ночной сон, исчезли отмечавшиеся ранее состояния тревоги и беспокойства. Стал заметно активнее, оживилась мимика. Появились адекватные эмоциональные реакции, с его слов, «снова стал чувствовать». Включился в трудовые процессы и реабилитационные мероприятия на отделении. Стал интересоваться сроками его пребывания в больнице, в дальнейшем все более активно просил о выписке. Критически оценивал перенесенное им болезненное состояние, сожалел о совершенных им суицидах. Объяснял покушения на самоубийство тем, что «не видел никаких перспектив для жизни и было очень тяжелое состояние». Беспокоился о возможности рецидива болезни, обещал принимать дома лекарства, выполнять указания врачей. На свиданиях

344 ГЛАВА 7

с женой вел себя адекватно, строил реальные планы на будущее. Спустя четыре месяца после совершенного повторного суицида и поступления в психиатрическую больницу был выписан домой под активное наблюдение психоневрологического диспансера по месту жительства.

Не вызывает особых сомнений наличие у описанного выше больного рекуррентного депрессивного расстройства, о чем свидетельствует присутствие в прошлом депрессивных эпизодов, имеющих сезонный характер. Но если ранее отмечавшиеся приступы могут быть ретроспективно оценены как легкие, то описанное выше весьма длительное состояние — это уже тяжелый депрессивный эпизод с пси-, хотическими симптомами. О тяжести этого состояния свидетельствует! не только выраженная психопатологическая симптоматика (включая конгруэнтный настроению бред самообвинения и отношения), но и| наличие повторных тяжелых суицидов в течение одного приступ* болезни. Однако в данном случае существенное значение в клиниГ ческой картине депрессивного расстройства и формировании суицид дальных тенденций имеют и отмечавшиеся уже в преморбиде личн» стные особенности больного. В соответствии с существующей в настоящее время систематикой (МКБ-10) эти особенности могут быть квалифицированы как ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности.

Эти личностные особенности хорошо чувствует сам больной во время приступа болезни: «всю жизнь был с депрессией и боялся людей». Однако в целом на протяжении жизни он был достаточно адаптирован. Некоторые особенности его взаимоотношений с окружающими были связаны только с наличием тревожно-мнительного характера. За исключением легкого депрессивного эпизода вскоре после окончания вуза и повторившегося через три года кратковременного состояния «с упадком сил и нежеланием работать», отмечавшиеся на протяжении жизни сезонные колебания настроения, протекавшие с ухудшением самочувствия и головными болями, не оказывали существенного влияния на жизнь и возможности его адаптации. Да и личностные особенности скорее отражались на характере его переживаний после тех или иных «неприятностей», нежели препятствовали возможностям социально-трудовой адаптации. Здесь в первую очередь отмечался субъективный дистресс, а не выраженные нарушения интерперсональных отношений, психические и поведенческие расстройства.

Несмотря на вполне определенную сезонность колебаний настроения, можно отметить, что само их возникновение в какой-то степени связано с особенностями личности. Возникновение этих легких де-

Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения

345

прессивных эпизодов каждый раз протекает на фоне изменения условий жизни (начало работы после распределения, возвращение в Ленинград). Естественно, что смена жизненного стереотипа — это необходимость адаптации к новым условиям. Совпадающие по времени с сезонными колебаниями настроения, эти события, с одной стороны, выявляют скрытые в обычных условиях дефекты психофизиологической организации, а с другой стороны, выступая как стрессогенные факторы, способствуют формированию самого депрессивного расстройства. Однако до определенного времени и колебания настроения, и личностные особенности не приводят к возникновению психического расстройства.

Появлению тяжелого депрессивного эпизода предшествуют и различного рода ситуационные моменты типа покупки машины и гаража, получение прав. Однако расценивать эти и им подобные события в жизни больного как психотравмирующие факторы, приводящие к возникновению так называемой реактивной депрессии, не представляется возможным. Вместе с тем все эти «факты» и события начинают все больше фигурировать в переживаниях больного в рамках постепенно развивающегося и усиливающегося депрессивного расстройства. Но вовлечение этих, практически индифферентных, явлений действительности в круг болезненных переживаний определяется в первую очередь особенностями личности, которые в рамках депрессии создают воображаемые тупиковые ситуации.

Само чувство безнадежности и беспомощности, как уже отмечалось (по мнению ряда исследователей, эти особенности клиники выступают ведущим фактором суицидального риска в депрессии), здесь заведомо формируется не из ситуации, оказывающей неблагоприятное воздействие на человека, а из особенностей личности. Тревожно-мнительная личность при депрессивном расстройстве на фоне сниженного настроения, сочетающегося с чувством бесперспективности, получает возможность превращать в «тупики» любые происходящие события и жизненные явления. Пессимистическая оценка окружающего, отсутствие или мрачное видение будущего, характерные для депрессии, благодаря личностным особенностям достаточно быстро превращаются в переживание безнадежности.

Эти же личностные особенности способствуют формированию идей самообвинения, приобретающего все более масштабный характер. Появление в рамках депрессии идей отношения, конгруэнтных настроению, свидетельствует о несомненном нарастании тяжести депрессивного расстройства. Но исключить возможное участие в формировании этого психопатологического феномена тревожно-мнительного харак-

346