Глава 7

комфорта, но и участвуя в формировании таких симптомокомплек-сов, как убеждение в наличии тяжелой, неизлечимой болезни безнадежности и беспомощности. Чувство безнадежности и беспомощности существенно усиливается с возникновением таких феноменов как мучительно переживаемое болезненное бесчувствие тягостное чувство отсутствия мышления и памяти, бреда самообвинения и отношения. Включаясь в контекст целостных переживаний тревожно-мнительной личности, отмеченные выше и связанные с депрессией сома-товегетативные и психопатологические феномены еще в большей степени усиливают чувство бесперспективности и безнадежности

Несомненное значение как в возникновении, так и в своеобразной стойкости суицидальных тенденций у анализируемого больного по мнению автора настоящей работы, имеет такой фактор, как затяжной характер относительно малопрогредиентного депрессивного расстройства. Уже само формирование чувства беспомощности и безнадежности, возможно, связано не столько с выраженностью депрессивной симптоматики, сколько с длительностью ее существования и отсутствием динамики психопатологических феноменов. Отмеченное выше положение о суицидогенной роли фактора длительности депрессивного состояния вовсе не является чисто умозрительным выводом и своеобразной психологической интерпретацией психопатологии оно совпадает с наблюдениями исследователей суицидального поведения при депрессивных расстройствах.

Изложенное выше диктует необходимость учета такого внешне не имеющего прямого отношения к суицидальному поведению фактора, как уровень социальной адаптации в течение истекшего года (ось У многоосевой диагностической системы). Именно возможности адаптации являются показателями тяжести депрессивного расстройства. И если в одних случаях наличие симптомов депрессии только затрудняет, но вовсе не лишает больного трудоспособности и возможности поддержания нормальных взаимоотношений с окружающими (включая семью), то в других - уже выраженный субъективный дистресс оказывается серьезным препятствием для выполнения работы и общения с близкими. Отсюда вытекает значение для суицидологического анализа оценки уровня социального функционирования как в пре-, так и в постсуицидальном периодах.

У анализируемого больного не вызывает сомнений наличие субъективного дистресса, в том числе и связанного с выполнением привычной работы в период времени, предшествующий суициду Однако до определенного времени зона переживаний, выявляющих формирующиеся депрессивные феномены, лежит скорее в бытовой нежели

Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 349

в производственной сфере. Привычные производственные операции в меньшей степени включаются тревожно-мнительной личностью в психопатологические переживания, обычные бытовые «радости» (покупка машины, гараж, получение прав и проч.) становятся своеобразным психотравмирующим моментом. И хотя содержание бредовых идей самообвинения и отношения связано в первую очередь с производственной сферой, «суицидообразующие» симптомокомплексы, такие как чувство безнадежности и беспомощности, по-видимому, скорее формируются в повседневной внеслужебной деятельности больного. Нарушение адаптации в семейной и обычной бытовой деятельности в период времени, предшествующий суициду, здесь не вызывает сомнений.

Очевидно, в данном случае суицид выступает не просто как признак болезни, окончательно выявляющий наличие депрессивного расстройства, но и как важнейший показатель резкого ухудшения социальной адаптации больного. Характер суицида, его тяжесть и возможные последствия как для здоровья суицидента, так и для его социально-трудовой адаптации — это существенный критерий многоосевой диагностики. Но оценка адаптации выступает как компонент оценки тяжести болезни, а при наличии суицидальных тенденций — как еще и один из своеобразных показателей возможного сохранения этих тенденций уже после попытки самоубийства. Поэтому анализ адаптации в постсуицидальном периоде является одним из факторов профилактики повторного суицида.

В анализируемом суициде достаточно, на наш взгляд, рельефно выступало значение личностного фактора для формирования суицидальных тенденций в рамках депрессивного расстройства. Вместе с тем, как и все суициды, рассматриваемые в настоящей главе, этот случай показывает, что сами по себе такие факторы, как психотравмирующая ситуация или особенности личности, обнаруживают свое «суицидо-генное» действие прежде всего в условиях формирования депрессии и через психопатологические симптомы, связанные с депрессивным расстройством. Эти симптомокомплексы определяются как наличием отдельных признаков депрессии, так и своеобразной «отрицательной» окрашенностью симптоматики депрессивного состояния, связанного с наличием соответствующего эмоционального фона.

При достаточной выраженности психопатологических расстройств нередко сама депрессия выступает как определяющее звено формирования суицидальных тенденций. В ряду психопатологической симптоматики депрессии имеется ряд симптомокомплексов, играющих роль наиболее значимых факторов суицидального риска. Многие исследо-

350 ГЛАВА 7

ватели подчеркивают неблагоприятное суицидогенное значение таких признаков болезни, как длительная мучительная бессонница, наличие тревожно-ажитированного состояния, бреда самообвинения, греховности, ипохондрического и др., чувства безнадежности, отчаяния, беспомощности и других феноменов. Значение той или иной симптоматики меняется в зависимости от стадии развития депрессии и других обстоятельств.

Одним из таких обстоятельств является наличие при аффективных расстройствах смешанных состояний, связанных с элементами маниакального синдрома в рамках депрессии. Суицидогенное значение отмечавшихся здесь тревожно-ажитированных состояний резко возрастает. Особое значение тревожных состояний, сочетающихся с усилением двигательной активности, во время формирования суицидальных тенденций обнаруживается в начальных стадиях развития болезни. У больных нередко можно отметить своеобразное сочетание (а чаще очень быстрые переходы) суицидальных тенденций, обусловленных как психотическими расстройствами, так и реакцией личности на развивающуюся болезнь. Эта реакция (как ответ личности на периодически частично осознаваемое начинающееся психическое расстройство) чаще всего в переживаниях больного выглядит как «страх сойти с ума». Подобный «страх» и связанное с этим суицидальное поведение по характеру переживаний отличаются от реакции здоровой личности на болезнь в ремиссии.

В качестве иллюстрации сказанного ниже приводится описание приступа болезни и суицида, совершенного двадцатилетней студенткой факультета экономики и менеджмента.

Из анамнеза пациентки можно отметить следующее. Родители рано разошлись. Росла и воспитывалась матерью и отчимом, отношения с которым на протяжении последних лет достаточно конфликтные. Раннее развитие протекало без особенностей. В школе до 9-го класса училась хорошо, занималась бальными танцами, участвовала в самодеятельности. В старших классах успеваемость резко снизилась, так как «увлекалась мальчиками и дискотеками». Однако школу закончила и поступила в институт.

Из перенесенных заболеваний отмечаются простудные, частые ангины, острый цистит, в детстве — аллергический бронхит и дерматит, в юношеском возрасте — гиперплазия щитовидной железы. Алкоголь употребляла эпизодически и в умеренных дозах. Однажды на дискотеке приняла героин и затем периодически вдыхала его 2-3 раза в неделю на протяжении полугода. С ее слов, «было влечение, но без ломки». В это время сожительствовала с парнем, оказавшимся наркома-

Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 351

ном. После того как ее сожитель был осужден, употребление героина прекратила. Отмечалась одна беременность, закончившаяся абортом.

Спустя два месяца после прекращения употребления героина, в конце сентября, стала чувствовать себя «уставшей», периодически жаловалась на слабость, считала себя «простуженной», беспокоили головные боли, чувство дурноты, головокружения, страх упасть в обморок в транспорте. Затем прекратились менструации и появились боли в животе. Лечилась и обследовалась у самых различных специалистов: терапевта, гинеколога, эндокринолога и др. Ни один из них не находил патологии, объясняющей состояние пациентки. Однако в дальнейшем (в ноябре) стала чувствовать, что она «плохо соображает», а «мысли то скачут, то сбиваются в кучу и останавливаются». Настроение было неустойчивым: тревога, порой доходящая до паники, сменялась «какой-то приподнятостью и даже восторгом, но это очень быстро проходило». В начале декабря состояние резко ухудшилось. Прекратила занятия, дома не находила себе места, порой начинала метаться по квартире. Настроение было сниженным, тревога сменялась безразличием, но «успокоиться все равно не могла, все время двигалась». Чувствовала, что «не владеет своими мыслями, сходит с ума». Эти переживания еще больше усиливали состояние паники. Возникли мысли о том, что она «пожизненно обречена на психиатрическую больницу». Неожиданно подумала, что, «чем попасть в психушку, лучше умереть». С этой целью приняла 30 таблеток фена-зепама.

Сразу после приема таблеток «наступило успокоение и умирать уже не хотелось». Сама промыла себе желудок, чувствовала себя удовлетворительно. Но настроение по-прежнему было сниженным, и «с головой было не в порядке». Сама попросила родителей направить ее к психоневрологу. Лечилась амбулаторно амитриптилином и галоперидолом. Во время лечения настроение было сниженным, чувствовала, что «весь мир вокруг был чужим и черным, ничего не было родного». Было ощущение пустоты в голове, не могла сосредоточиться, время от времени снова ощущала, что сходит с ума. Временами было переживание ускоренного течения времени, глядя в зеркало, замечала, что она изменилась и «никогда не поправится». Вновь возникли мысли о самоубийстве, приняла с этой целью цикл од ол (50 таблеток).

Была обнаружена родителями в бессознательном состоянии и направлена в реанимационное отделение, а оттуда переведена в психиатрическую больницу. В больнице в первые дни была доступна контакту, но выглядела встревоженной и возбужденной, временами в беседе

352