Глава 4

что отсутствие критики к покушению на самоубийство и сохраняющаяся актуальность конфликта далеко не всегда предъявляются в непосредственном виде «протокола о намерениях» или обоснованиях суицида. Нередко это выступает под маской сокрытия или отрицания суицида вообще («это ошибка, несчастный случай, случайная передозировка, демонстрация» и тому подобные объяснения произошедшего). Психотравмирующая ситуация в подобном случае может подаваться как утрированно-идеальная или «нормальная».

Сокрытие имевшего место суицида возможно и при появившейся в постсуицидальном периоде критике. Это связано со специфическим эмоциональным отношением к совершенной суицидальной попытке, появлением раскаяния или стыда перед окружающими и самим собой («за минутную слабость»). Еще один (относительно реже встречающийся вариант) отрицания суицидальных замыслов и намерений связан с невозможностью их действительной верификации как самим суицидентом, так и анализирующим случившееся врачом или психологом. Выше приводился пример, когда женщина действительно не знает мотивов своих, по существу, суицидальных действий в силу выраженности эмоционального состояния, возникающего в экстремальной ситуации.

Достаточно простым для распознавания и весьма сложным для выработки тактики ведения пациента является ситуация, при которой в постсуицидальном периоде у неудавшегося самоубийцы суицидаль^ ные замыслы и намерения не только не диссимулируются, но не скрываются суицидентом. Разумеется, уже нюансы формулировок сохраняющейся суицидальной идеации могут говорить о возможной динамике в намерениях прекращения собственной жизни. «Не вижу возможности дальнейшей жизни» отличается от слов «А что мне было делать!». Уже незначительная «подвижка» в характере суицидальной интенции, наблюдающаяся в течение постсуицидального периода,— показатель динамики суицидальных тенденций, открывающий новые возможности для психотерапевтической работы с пациентом. Однако при сохранении суицидальных замыслов и намерений (вне зависимости в рамках какого состояния и расстройства) в силу максимальной выраженности риска самоубийства пациент должен находиться в условиях строгого надзора, исключающего возможность повторения суицида.

Материалы главы отражают только отдельные стороны динамики суицидального поведения. В первую очередь была сделана попытка рассмотрения отдельных моментов суицидального поведения, менее других представленных в суицидологической литературе. Естествен-

Динамика суицидального поведения

211

но, что при этом никак невозможно игнорировать хорошо известные концепции и понятия, сложившиеся в суицидологии. Эти концепции в меньшей степени присутствуют в тексте настоящей главы, что вовсе не говорит об их меньшей значимости для суицидологического анализа. Но основное место занимают положения и выводы, которые, по наблюдениям автора, могут оказаться полезными для понимания некоторых аспектов суицидального поведения.

В меньшей степени глава посвящена описанию формирования и развития суицидальных тенденций у больных с психотическими расстройствами. Однако некоторые рассмотренные в настоящей главе феномены фактически носят транснозологический характер, это относится и к динамике суицидального поведения. Понятно, что рассмотрение суицидов при таких заболеваниях, как шизофрения или депрессия, вне клиники этих расстройств в целом представляется недостаточно адекватным даже в плане задач суицидологического анализа.

Вместе с тем не вызывает сомнений наличие некоторых общих закономерностей в формировании суицидального поведения. Поэтому основные этапы и феномены, отражающие формирование и развитие суицидальных тенденций, с достаточными основаниями могут быть использованы (и уже используются другими исследователями) в рамках суицидологического анализа при самых различных расстройствах как психотического, так и непсихотического регистра.

Среди понятий, относящихся к динамике суицидального поведения, по мнению автора настоящей работы, с достаточными основаниями может фигурировать и ангедония как специфическая форма до-суицидального сдвига психической деятельности, непосредственно предшествующая формированию антивитальных переживаний, навязчивых мыслей, фантазий и сновидений на тему смерти, безличностных и пассивных суицидальных мыслей, суицидальных замыслов и намерений. Естественно, что ангедония возникает в результате констелляции суицидогенных факторов, а дальнейшая динамика состояния определяет появление специфических суицидальных феноменов. Скорость их формирования зависит от многих причин и может существенно различаться (так, возможны импульсивный, развернутый или смешанный варианты появления суицидального замысла). В постсуицидальном периоде важен учет как динамики эмоциональных переживаний, так и характера суицидальной идеации под влиянием самого факта совершения суицида и возможного изменения социально-психологической ситуации, лежащей в основе конфликта.

Гл а в а 5

СУБЪЕКТИВНОЕ ЗНАЧЕНИЕ (ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СМЫСЛ) СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Каждое самоубийство имеет сугубо индивидуальное субъективное значение для человека, пытающегося теми или иными конкретными действиями (осознанным и намеренным бездействием) прекратить собственную жизнь. Субъективное значение суицида непосредственно связано с личностью суицидента. Отсюда возникает понятие психологического или личностного смысла самоубийства. Индивидуальный характер психологического смысла связан с личностно-ситуаци-онными факторами. Суицидологический анализ того или иного феномена аутоагрессивного поведения должен в качестве обязательного компонента включать и понимание того, с какой целью, для чего тот или иной человек пытался совершить (или совершил) самоубийство.

Однако в контексте суицидального поведения само понятие «смысл» имеет несколько аспектов применения. Прежде всего следует отметить, что очень многие исследователи пишут о потере смысла жизни как одном из подготавливающих (предиспозиционных) или даже непосредственно определяющих возникновение самоубийства суицидо-генных факторов. Важно, что потеря смысла жизни выступает как более общая характеристика жизнедеятельности и мировосприятия суицидента. В силу этого вряд ли является адекватным рассмотрение этой составляющей суицидального поведения в одном ряду с такими факторами, как повышенная возбудимость, снижение толерантности к эмоциональным нагрузкам или потеря «значимого другого».

Утрата смысла жизни выступает скорее как результат взаимодействия всех предиспозиционных факторов и мотивационной составляющей суицида. Однако это не исключает возможности того, что смысл и ценность жизни изначально выражены относительно слабо. Жизнь в подобного рода экзистенциальном вакууме (или разряженной атмосфере ценностей) легко может приводить к аутодеструктивному и непосредственно суицидальному поведению. В подобных случаях часто вызывает недоумение незначительность повода для покушения на самоубийство. Чаще всего потеря смысла жизни — это своеобразная результирующая множества суицидогенных факторов. Это обстоятель-

Субъективное значение суицидального поведения

213

ство определяет частоту этой составляющей суицидального поведения при специальном обследовании лиц, покушавшихся на самоубийство.

В. Франкл в известной работе «Человек перед вопросом о смысле» (1990) приводит интересные данные, полученные при опросе 60 студентов университета штата Айдахо после совершенной ими суицидальной попытки. 85 % из них не видели больше в своей жизни никакого смысла, причем 93 % были физически и психически здоровы и жили в хороших материальных условиях и в полном согласии со своей семьей. В соответствии с концепциями В. Франкла, польская исследовательница Wieslawa Okla (1982) для проверки гипотезы о том, что суи-циденты обладают разным чувством смысла жизни, обследовала 129 лиц, совершивших суицидальную попытку. Применяя тесты на чувство смысла жизни в первые сутки после покушения на самоубийство, она обнаружила выраженное расхождение показателей в двух группах суицидентов. Низкое чувство смысла жизни коррелировало с высоким уровнем депрессии, страха, внутренним напряжением, тенденцией к изоляции от окружающих и повторными попытками самоубийства. С другой стороны, высокое чувство смысла жизни коррелировало с низким уровнем депрессии и страха, слабой интеграцией личности, чувством обиды и направлением агрессии вовне.

В любого рода примерах суицидов эта составляющая суицидального поведения (экзистенциального или клинического характера) всегда присутствует, но детально не рассматривается, так как требует специальных методов исследования и не может выступать непосредственной характеристикой клинико-суицидологического анализа. Тем более что рассмотрение этого вопроса напрямую не связано с целями работы.

Клинически более значимым для анализа суицидального поведения является своеобразная инверсия упомянутого выше смысла жизни, выступающая как психологический (личностный) смысл добровольной смерти. Здесь самоубийство выступает как последний акт (момент жизни), для которого «смысл не только должен, но и может быть найден» (В. Франкл; курсив его). Однако субъективное значение этих последних в его жизни (с точки зрения суицидента) действий оказывается далеко неоднородным. \

Не меньшее расхождение отмечается и в содержании обращения (диалога) с окружением суицидента, который заключается в самом суицидальном акте. Естественно, что обращение к другим людям — это не только (и не столько) предсмертная записка (чаще всего они стандартны), сколько сам характер переживаний перед покушением на самоубийство. В этих переживаниях подразумеваются люди, окру-

214