Глава 2

процент был также существенно выше, чем в той же возрастной группе молодежи, принадлежащей к тем же социальным классам, откуда в основном поступают в Оксфордский университет учащиеся (Parnell H., 1951).

Интересными являются статистические закономерности, отражающие уровень социальной интеграции и интенсивность уровня самоубийств. P. Sainsburi (1955) обнаружил выраженные статистические корреляции между частотой самоубийств и рядом социальных характеристик суицидентов. Проанализировав данные 28 районов Лондона, автор обнаружил взаимосвязь между социальной изоляцией и завершенными суицидами. 27 % общего числа проанализированных им суицидентов приходилось на долю лиц, проживающих одиноко (вне семьи), а из общего числа жителей проанализированных районов одинокие составляли только 7 %.

Большинство исследователей, занимающихся статистикой самоубийств, даже в случае завершенных суицидов отмечают неполноту этих данных, особенно в отдельных странах и регионах. Это связано со множеством факторов: и таких, как организация соответствующих служб, и предубеждениями населения, в соответствии с которыми большинство людей стремится скрыть «позорный» факт самоубийства близкого, и многими другими. Неполнота статистических данных резко увеличивается, когда в изучении суицидального поведения возникает необходимость сбора сведений о покушениях на самоубийство, не закончившихся смертью. Поэтому, как отмечают многие исследователи, совершенно неправильно сопоставлять статистику завершенных самоубийств и суицидальных попыток. Еще в начале XX в. С. А. Новосельский (1910) писал, что отношение самоубийств к покушениям приблизительно такое же, как отношение статистики причин смерти к статистике заболеваемости. Необходимо строго разграничивать эти два явления. В статистическом отношении самоубийства и покушения на них — две величины разного порядка.

В результате специально проведенного исследования было установлено, что только один из четырех случаев суицидальных попыток (24,3 %) приводит к контакту с профессиональной системой здравоохранения. Это так называемый «феномен айсберга», у которого выступающая над водой часть относится к подводной в пределах от 1: 4 до 1:10 (Diekstra R. F. W., 1987). Указанное выше соотношение делает практически бессмысленными любого рода экстраполяции обнаруженных закономерностей случайной выборки статистики суицидальных попыток на суицидальное поведение в целом. Статистические данные по суицидальным попыткам следует рассматривать как «информацию к размышлению» только в случаях специально проведенных исследо-

Отношение к самоубийству в истории

87

ваний и на достаточно репрезентативной выборке с четкими и однозначными условиями получения тех или иных показателей.

Rene Diekstra (1991) в попытке представить глобальные перспективы статистики суицидальных попыток ссылается на два специально проведенных международных исследования. Первое было проведено в 1979 г. в семи европейских странах (примерно 200 млн жителей). В стационарах и амбулаториях было зарегистрировано 430 тыс. намеренных самоповреждений (215 на 100 тыс. населения в возрасте 15 и более лет). В отличие от статистики завершенных самоубийств, в суицидальных попытках отмечается заметное преобладание женщин: 162 мужчины и 265 женщин (на 100 тыс.). Между странами и центрами показатели значительно варьируются (у мужчин от 26 до 353, у женщин от 82 до 527).

Проводившееся в 1989 г. под контролем ВОЗ мультицентровое (15 центров из 10 европейских стран) изучение мониторинга тенденций суицидальных попыток (парасуицидов) показало, что их уровень существенно различается между отдельными центрами. Среди мужчин максимально высокий уровень парасуицидов (323 на 100 тыс.) был отмечен в Хельсинки, а самый низкий (44 на 100 тыс.) — в Лейдене (Нидерланды). Для женщин самый высокий — в Пантойзе (Франция) и минимальный (81) — в Лейдене. Практически везде частота парасуицидов среди женщин выше, чем среди мужчин. И только в Хельсинки происходит все наоборот — частота парасуицидов выше среди мужчин.

В результате частично рассмотренных выше двух исследований было установлено, что частота парасуицидов максимальна в первой половине жизни (15-44 года), но конкретные показатели в пределах этого возрастного диапазона колеблются в очень большой степени. Эти исследования (и прежде всего проводившиеся под контролем ВОЗ) вызывают, по мнению автора, значительные сомнения в отношении действительной картины величины и природы феномена суицидальных попыток. С одной стороны, различия в данных исследованиях могут быть действительным отражением соответствующей ситуации в стране или регионе. С другой стороны, эти различия могут быть следствием значительных расхождений в тактике сбора материала. В одном из этих исследований и было обнаружено, что только четверть лиц, совершивших суицидальную попытку, в дальнейшем контактировали с системой здравоохранения. По мнению автора настоящей книги, эти исследования, безусловно, показывают необходимость дифференцированного подхода к оценке и диагностике каждой индивидуальной попытки самоубийства как исходному материалу сбора статистических данных.

88 ГЛАВА 2

Несомненный интерес вызывают данные клинико-статистического анализа суицидальных попыток по Москве за 1996 г. (Амбрумова А. Г. и соавт., 1997). И хотя сами авторы пишут о возможности так называемых «маскированных» форм суицидов (оказание медицинской помощи без привлечения официальных служб), что, безусловно, приводит к известным погрешностям, данные, полученные при анализе выезда «скорой помощи», «являются единственным материалом, по которому можно судить об основных тенденциях аутоагрессивного поведения в городе». За период с 1.01.96 г. по 31.12.96 г. в Москве было зарегистрировано 2947 суицидальных попыток (344 на 100 тыс. населения с учетом фактора миграции и нестабильности населения).

Этот эпидемиологический показатель сопоставим с соответствующими данными транскультурального исследования суицидов в 15 областях Европы. Согласно этим данным, наивысший показатель по суицидальным попыткам отмечен в Северной Европе (Хельсинки — 606, Стокгольм — 403, Оксфорд — 635); наименьший показатель — в городах юга Европы (Испания — 112, Италия — 145). Авторы связывают уменьшение суицидального риска с севера на юг с традиционным влиянием католицизма, плотностью населения и другими факторами. Согласно данным этих исследований, в поле зрения служб первичной медицинской помощи попадает в среднем 1 из 7-10 человек, совершивших суицидальную попытку.

Данные исследования суицидальных попыток в Москве за 1996 г. показали, что число женщин, совершивших аутоагрессивный поступок, несколько превосходит число мужчин, но эта разница не является статистически значимой. Основной контингент суицидентов составляют лица молодого и трудоспособного возраста (в частности, подростки до 20 лет — 580 из 2947). У мужчин от 20 до 50 лет этот показатель равен 800, у женщин этого же возраста — 965. Анализ выездов «скорой помощи» в 1996 г. в связи с суицидом позволил считать, что наиболее предпочтительным способом совершения суицидальных попыток являются отравления (в первую очередь медикаментозными препаратами) — 76 %. Нанесение самоповреждений занимают в этом ряду второе место — 22,1 %. На остальные способы суицидов (повешение, падение с высоты, под транспорт и др.) приходится 56 случаев (1,9 %).

Не вызывает сомнений, что различного рода аутоагрессивное поведение нуждается в более дифференцированной оценке каждого случая не только по причине его несомненных различий у отдельного пациента (это уже отмечалось выше), но и в силу исключительного места в ряду самых различных причин, отражающих проблемы, связанные

Отношение к самоубийству в истории

89

с психическим здоровьем. По данным «Доклада о состоянии здравоохранения в мире, 2001 г. Подход к психическому здоровью...», умышленные самоповреждения среди этих причин занимают третье место (15,9 %) после депрессивных расстройств (17,3 %) и других видов расстройств (16,4 %). Далее следуют деменция при болезни Альцгей-мера и деменция других типов (12,7 %), алкогольная зависимость (12,1 %), эпилепсия (9,3 %) и другие виды поведенческих и стрессовых расстройств.

Приведенные выше цифры показывают необходимость индивидуальной оценки лиц с умышленными самоповреждениями, и не только для адекватной клинико-психотерапевтической оценки и проведения соответствующих лечебных и профилактических мероприятий, но и вследствие несомненного значения аутоагрессивного поведения в ряду расстройств, создающих для общества бремя экономических и других проблем. Автор настоящей монографии не ставил своей целью решение тех или иных организационных или социальных проблем. Этот индивидуальный анализ включает множество аспектов. Но в любом случае более адекватным подходом к анализу первичного материала для статистических данных будет относительная унификация понятийного аппарата. Естественно, что суицидологический анализ может служить и целям психиатрической диагностики (в отдельных случаях уже на этапе оказания первичной медицинской помощи).

Индивидуальный подход к анализу лиц, покушавшихся на свою жизнь, определил существенное расхождение точек зрения на соотношение самоубийства и психических расстройств. Если большинство психиатров начала XIX в. (Пинель, Эскироль, Фальре и др.) рассматривали суицид как одно из проявлений или даже форму психического расстройства, то в конце века уже наблюдалась четкая полярность мнений по вопросу роли помешательства в генезе самоубийства. Выше уже приводилась точка зрения П. Розанова, но в то же время уже упомянутый выше врач П. Лебедев пишет, что «вряд ли кто-либо согласится с тем, что все самоубийцы находятся «в ненормальном состоянии умственных способностей».

Существенную роль в расхождении взглядов на отдельные стороны проблемы самоубийств играл сам подход к изучению этих явлений. Так, врач Э. Морселли, в отличие от его коллег, опираясь на данные статистики самоубийств в различных странах Европы, основной акцент в изучении самоубийств переносит с индивида на окружающее его общество. В результате изучения статистических показателей так называемых «моральных действий» (брак, рождение, преступление, и в первую очередь самоубийство) автор отметил статистическое

90