Глава 7

тера, по нашему мнению, было бы неправильно. Безусловно, искусственное вычленение того или иного фактора (личностных особенностей или измененного настроения) в рамках целостной психической жизни связано, прежде всего, с необходимостью учета каждого из этих моментов в формировании психопатологической симптоматики. Говорить же о своеобразном «долевом участии» этих факторов в том или ином феномене, по существу, невозможно в силу их практической неразделенное™ и взаимовлияния.

Однако для целей суицидологического анализа учет личностных особенностей в данном случае представляется абсолютно необходимым. Наличие конституциональных, присущих пациенту на протяжении всей жизни, особенностей личности обусловливает необходимость более осторожного и взвешенного подхода к лечению больного в постсуицидальном периоде. В данном случае суицидологическая своеобразная «поственция» связана не только с профилактикой возможного повторного возникновения депрессивного расстройства, но и с необходимостью определенной работы по возможной трансформации установок личности или обучению копинг-поведению. Поэтому здесь своеобразная антисуицидальная психотерапевтическая работа на этапе выхода из депрессивного состояния становится ведущим звеном профилактики повторного суицида. Для этого назначить лечение только антидепрессантами с присоединением стабилизаторов настроения заведомо недостаточно. По нашему мнению, здесь необходимо непосредственное вовлечение пациента в активный анализ суицида.

Этот анализ связан с определением роли особенностей личности в возникновении суицидальных тенденций. Механизмы возникновения самого депрессивного расстройства (с учетом имеющегося фактора наследственной отягощенности) в данном случае вряд ли могут быть детально охарактеризованы с точки зрения этиопатогенеза болезни. Поэтому анализ здесь связан не столько с клиникой имеющегося эпизода тяжелой депрессии, сколько с механизмами включения личностных характеристик в формирование суицидального поведения в рамках депрессивного расстройства. Вычленение того или иного фактора всегда носит искусственный характер. Естественно, что сама по себе клиника депрессии, тяжесть наблюдающейся в данном случае симптоматики (типа болезненного бесчувствия, бредовых идей самообвинения и отношения и др.) — это тоже существенный момент переживаний, приводящий к возникновению чувства безнадежности.

Но если тяжесть нарастания психопатологической симптоматики в первую очередь определяется внутренними механизмами развития болезни, то роль личности в формировании суицидальных тенденций

Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 347

далеко не однозначна. С учетом многообразия социальных связей, этно-культуральных и психофизиологических особенностей личность в рамках депрессивного расстройства чаще всего выступает как антисуицидальный фактор. Это обстоятельство подчеркивают многие исследователи (Краснов В. Н., 1982 и др.). С другой стороны, те или иные личностные характеристики могут служить своеобразным «кристаллизатором» как возникновения суицидального намерения, так и его реализации. В силу этого отнесение отдельных личностных констант к группе постоянно действующих суицидальных или антисуицидальных факторов вряд ли оправдано.

У анализируемого больного тревожно-мнительный характер, безусловно, способствовал формированию или усилению чувства безнадежности и беспомощности. И только на этапе возникновения мыслей о самоубийстве мнительность больного, возможно, в какой-то мере на короткое время задержала формирование четкого и однозначного решения о самоубийстве. Но в целом отрицательная («суицидогенная») роль ананкастной личности пациента в данном суициде очевидна. Постоянные сомнения, затруднения с принятием решения, приводящие ранее к субъективному дискомфорту, по мере развития депрессивного состояния способствуют нахождению все новых «фактов», доказывающих неспособность больного, его никчемность, тяжесть развившейся у него болезни и отсутствие каких-либо перспектив на выздоровление и дальнейшую жизнь и работу.

Естественно, подчеркивая выше значение фактора личности в формировании в данном случае суицидальных тенденций, нельзя игнорировать и роли других факторов. Но у анализируемого больного значение особенностей личности для возникновения и развития суицидальных тенденций выступает, по нашему мнению, достаточно наглядно. В какой-то мере эта наглядность объясняется отсутствием в данном случае реальной психотравмирующей ситуации или сопутствующего депрессивному расстройству соматического заболевания, что диктовало бы необходимость анализа и этих моментов в рамках многоосевой диагностики.

Отсутствие соматической болезни как самостоятельного заболевания вовсе не говорит о том, что в данном случае соматовегетативная симптоматика, обусловленная наличием самого депрессивного расстройства, не оказывала никакого влияния на возникновение антивитальных тенденций и мыслей о самоубийстве. Расстройства сна, головные боли, сухость во рту и другие проявления соматических признаков депрессии заведомо оказывают неблагоприятное воздействие на характер переживаний больного, не просто усиливая чувство дис-

348