Глава 9

ском смысле суицида (крик о помощи, протест, отказ от жизни и т. д.) и о других характеристиках суицидального поведения.

Эта информация вне контекста первого «суицидологического» контакта с пациентом может оцениваться по-разному и вызывать самые различные эмоции: от внутренней (!) улыбки до своеобразного шокового состояния. Особенности реагирования врача на сообщения пациента о случившемся или готовящемся покушении на самоубийство исключительно важны как в плане возможности получения информации, так и психотерапевтического потенциала беседы. Без эмоционального реагирования невозможно установление эмпатического контакта.

Но этот же контакт и тем более его психотерапевтический потенциал существенно меняются, если врач обнаружит «общечеловеческие» эмоции на сообщение о суициде (возмущение, удивление, страх и проч.). И только принятием покушения на самоубийство как понятного и логичного поведенческого акта врач может выявить себя как специалист, от которого может ожидать помощь человек, только что пытавшийся покончить с собой. Еще в большей степени контакт с суицидентом может быть обесценен, если врач сразу же пытается вступить в спор о ценности жизни или прочесть на эту тему небольшую лекцию из прописных истин, которые уже однажды не «сработали» во время формирования суицидального поведения. Вместо любого рода споров или «обучения жить» важнее расспрос о самых различных деталях и обстоятельствах случившегося. Нередко умело поставленные вопросы могут зародить у суицидента сомнения в найденном им «единственно верном» решении и безвыходности ситуации.

Одна из частых ошибок врача, контактирующего первый раз с пациентом, совершившим покушение, является тактика интервью, в соответствии с которой разговор о суициде переносится на конец беседы. Это связано с представлением о том, что выяснение вопросов, связанных с- самоубийством, может ухудшить контакт с пациентом и, таким образом, не будут выявлены какие-то психопатологические симптомы или анамнестические сведения. По мнению автора настоящей работы, подобная тактика (к сожалению, фигурирующая даже в виде четких рекомендаций отдельных исследователей) не может быть оправдана в работе с суицидентом. Психопатологические или анамнестические «нюансы» заведомо меркнут без предварительного обсуждения вопроса «быть или не быть». Человек только что (неважно — несколько часов или дней назад, он еще живет в этой ситуации) пытался уйти из жизни, а его заставляют «рассказывать всякую чушь про дядю Федора, пившего в Вологде запоем». В подобных случаях, по-видимому, вместе с булгаковским героем следует сказать, что это «нестерпимо глупо!».

Некоторые особенности работы с суицидентом

439

Во время беседы о суицидальном поведении важно выявление не только суицидальных, но и антисуицидальных факторов. Это может быть использовано для последующей углубленной психотерапии, коррекции установок, затрудняющих адаптацию и альтернативные решения сложившейся социально-психологической ситуации. Выявление тех или иных обстоятельств, вызвавших у суицидента ранее определенные колебания и сомнения, задержавшие на определенное время выполнение конкретных действий по прекращению собственной жизни, должны фиксироваться и подчеркиваться во время беседы. Эти обстоятельства важны не только для врача, но и для самого пациента как отправной пункт для формирования альтернативных (внесуицидальных) способов выхода из неблагоприятной ситуации. Поэтому акцентирование внимания суицидента (выше писалось о некоторых приемах достижения этого, используемых психотерапевтами) может выступать как элемент кристаллизации этих альтернативных решений.

Одним из возможных вариантов поведения человека, пытавшегося покончить с собой, в ближайшем постсуицидальном периоде является диссимуляция. При этом возможно полное отрицание суицидальных тенденций в прошлом и настоящем и иная трактовка действий, направленных на самоубийство («только пошутил, случайно передозировал, хотел сделать запас лекарств, перепутал пузырьки и т. д. и т. п.»). В отдельных случаях эта диссимуляция выглядит нелепой и отражает интеллектуально-мнестические или иные психопатологические расстройства (в клинических главах приводились примеры этого). В этом случае предъявляемые больными версии слишком неадекватны и распознавание подобного рода попыток сокрытия суицидального поведения не вызывает затруднений.

Однако нередко диссимуляция связана с предъявлением достаточно логичных доводов и версий, и только специальные приемы позволяют понять, что пациент скрывает суицидальные тенденции. Это сокрытие еще не доказывает их наличие в постсуициде, так как факт покушения на самоубийство может скрываться по самым различным причинам, включая представление о том, укрепляет или умаляет достоинство человека совершенное им, или что и как повлияет на конкретную ситуацию. Естественно, что распознавание суицидальных тенденций и их диссимуляции в первую очередь важны с точки зрения предотвращения повторных покушений на самоубийство в ближайшем или позднем постсуицидальном периоде.

В. Франкл (1990) рекомендует следующую процедуру для выявления у пациента суицидальных тенденций. Вначале человека, у которо-

440