Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Ефремов В.С. Основы суицидологии.doc
Скачиваний:
704
Добавлен:
13.08.2013
Размер:
2.77 Mб
Скачать

Глава 1

Не вызывает сомнений, что возможное превращение истинного самоубийства в демонстративно-шантажное аутоагрессивное поведение и закрепление в психике подобных рентных установок здесь выступает как своеобразная «мишень» психотерапевтической работы с пациенткой. Любого рода психотерапевтическая работа не снимает необходимости и медикаментозной терапии депрессивного расстройства. Сложность суицидологического анализа, внешне понятного с точки зрения мотивов самоубийства, состоит в том, что отношение к суициду и соотношение различных составляющих его мотивационной структуры существенно различаются до и после суицидальной попытки.

Кроме того, в представленном наблюдении речь идет фактически о двух вариантах суицидального поведения, один из которых включает непосредственное намерение прекращения собственной жизни, а другой — демонстрацию этого намерения как призыва с целью изменения поведения других людей. Разграничение этих вариантов по характеру мотивационной составляющей, по мнению автора настоящей монографии, целесообразно для непосредственной клинической работы с пациенткой.

Необходимость краткого представления одного из клинических наблюдений в главе, относящейся к разделу так называемой общей суицидологии, диктуется тем, что здесь рассматривается важнейший параметр самоубийства. Этот параметр одновременно выступает и как важнейший критерий выделения, отграничения суицида от ряда других феноменов аутоагрессивного поведения. Однако сложность определения субъективной стороны суицидального акта многократно увеличивается в случае наличия неосознанных побуждений как существенного момента формирования мотива самоубийства. Учитывая, что в данном наблюдении мотивационная структура суицидальных действий раскрывается в более полном виде после суицида, по нашему мнению, эта «иллюстрация» развиваемых выше положений представляется оправданной.

Интерес автора к приведенному наблюдению объясняется в определенной мере и наличием в данном случае неосознаваемой составляющей субъективной стороны суицида, выступающей как побуждение к суицидальным действиям. По мнению некоторых исследователей суицидального поведения, побуждение — это более четкое понятие, чем мотив или причина. «С его помощью можно лучше определить соотношение внешних и внутренних связей в аутодеструк-тивном действии или самоубийстве... побуждение... обусловливает мотивы, которые руководят действиями аутодеструкции, или самоубийства» (Пурич-Пейакович Й., Дуньич Д. Й., 2000). Авторы считают, что рациональность, присутствующая в сознании самоубийцы, дает

\

\ Определение основных понятий 45

возможность выполнить намерение, но не определяет побуждения. В соответствии с приведенными выше представлениями авторы определяют самоубийство как «намеренное уничтожение собственной жизни под влиянием внешних, видимых или внутренних, таинственных побуждений в рациональном состоянии».

Такое понимание самоубийства, по нашему мнению, ни в коей мере не противоречит данному еще Дюркгеймом, классическому определению суицида и критерия, лежащего в основе его отграничения от смежных феноменов, составляющих широкую область аутоагрессивного поведения. Этот критерий в виде обязательного наличия осознанного намерения лишения себя жизни, выступающий как важнейший признак суицида, выявляется в большинстве истинных покушений на самоубийство. Однако это не исключает принципиальной возможности существования аутоагрессивного поведения с недостаточно осознаваемыми или амбивалентными тенденциями.

Поэтому понимание самоубийства как намеренного лишения себя жизни под влиянием внешних (видимых) или внутренних («таинственных») побуждений «в рациональном состоянии» — это попытка уточнения механизмов формирования «намерения», возникающего при дальнейшем развитии суицидальных тенденций в сознании самоубийцы. Но представленные выше возможные основания генеза суицидальных замыслов и намерений вряд ли помогут в дифференциации различных форм аутоагрессивного поведения и выделении в их ряду самоубийства как самостоятельного социально-психологического и клинического феномена. Это ни в коей мере не относится к общей оценке весьма интересных выводов о значении бессознательных побуждений для развития представлений о механизмах суицидального поведения.

В наибольшей степени задачам практической работы, по нашему мнению, соответствует классификация суицидальных проявлений, разработанная в суицидологическом центре Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР под руководством профессора А. Г. Амбрумовой. В основе этой классификации лежит понимание самоубийства как намеренного (осознанного) лишения себя жизни. В соответствии с этой систематикой суицидальная попытка — это целенаправленное оперирование средствами лишения себя жизни, не закончившееся смертью. Таким образом, из понятия суицида исключаются те случаи, где опасные для жизни действия не связаны с осознанными представлениями о собственной смерти. Это аутодеструктивные явления, примыкающие к сфере суицидальной активности, но не являющиеся таковыми, так как здесь отсутствует важнейший критерий — осознанное намерение лишения себя жизни.

46 ГЛАВА 1

Во время выполнения суицидального акта наблюдаются две фазы: обратимая, когда суицидент сам или при вмешательстве посторонних прекращает попытку самоубийства, и необратимая. Суицидальное поведение, по этой классификации, определяется как любые внутренние и внешние формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жизни. В рамках этой концепции суицид рассматривается как проявление социально-психологической дезадаптации личности (на непатологическом или патологическом уровнях) при наличии неразрешимых (с точки зрения индивидуального видения ситуации) микросоциальных конфликтов.

Учитывая, что в реальной суицидологической практике чаще всего приходится иметь дело с последствиями незавершенного суицида, исключительное значение имеет уже приведенное выше понимание суицидальной попытки как целенаправленного оперирования средствами лишения себя жизни, не закончившегося смертью. Критерий наличия конкретной деятельности (оперирования) позволяет с достаточной определенностью решать практически значимый вопрос — имел ли место переход от суицидальных тенденций к непосредственному покушению на самоубийство.

В частности, таким образом удается отличать конкретные суицидальные попытки от тех или иных приготовлений, не связанных с непосредственными действиями по прекращению жизни (накопление лекарств, изготовление или поиск режущих предметов и огнестрельного оружия и т. п.). Понятно, что как выбор орудия самоубийства, так и характер подготовки суицида (открытый или закрытый) отражают намерения человека, обнаруживающего признаки аутоагрессив-ного поведения. Критерий обязательности конкретных действий исключает оценку в качестве попытки самоубийства различного рода суицидальных приготовлений, прекращаемых самим субъектом до начала оперирования средствами лишения себя жизни.

После приведенных выше многочисленных определений и уточняющих формулировок, характеризующих различные стороны ауто-деструктивного поведения, следует, по-видимому, дать некоторые общие черты самоубийства. Эти черты, как пишет Э. Шнейдман (2001), «отмечаются, по крайней мере, у 95 из 100 лиц, совершивших суицид, и касаются мыслей, чувств или форм поведения, наблюдаемых почти в каждом случае самоубийства».

Десять общих черт суицида (по Э. Шнейдману):

1. Общей целью суицида является нахождение решения.

2. Общая задача суицида состоит в прекращении сознания.

Определение основных понятий 47

3. Общим стимулом к совершению суицида является невыносимая психическая (душевная) боль.

4. Общим стрессором при суициде являются фрустрированные психологические потребности.

5. Общей суицидальной эмоцией является беспомощность-безнадежность.

6. Общим внутренним отношением к суициду является амбивалентность.

7. Общим состоянием психики при суициде является сужение когнитивной сферы.

8. Общим действием при суициде является бегство (эгрессия).

9. Общим коммуникативным действием при суициде является сообщение о своем намерении.

10. Общей закономерностью является соответствие суицидального поведения общему жизненному стилю поведения.

Все представленные выше общие черты самоубийства, по мнению автора, относятся к самоубийству вообще, вне зависимости от пола, возраста, этнической принадлежности, психиатрического диагноза и других обстоятельств и характеристик суицидального поведения. Как пишет Э. Шнейдман, эти черты помогают понять личность самоубийцы и причины, заставившие его совершить этот экстремальный поступок. Нам представляется, что суицидологический анализ должен иметь в качестве своеобразной «опорной решетки» сформулированные автором положения, отражающие общие черты любых самоубийств.

Подводя итог представленным в настоящей главе литературным данным, следует отметить неоднократно подчеркиваемую выше неоднозначность используемых различными авторами терминов, характеризующих суицидальное поведение. Это обстоятельство вынуждает автора назвать некоторые особенности истолкования им основных понятий, используемых для дальнейшего суицидологического анализа клинических наблюдений и различных характеристик суицидальных и смежных с ними феноменов. Большинство используемых автором терминов полностью совпадает с «классическим» их пониманием, с некоторыми уточнениями, даваемыми суицидологическим центром Московского НИИ психиатрии. Это относится к таким понятиям, как суицид и суицидальная попытка. Каждый из этих феноменов включает в качестве обязательного критерия наличие осознанного намерения и действия (в редких случаях — бездействия), направленных на прекращение собственной жизни.

48