Глава 6

смертью мысли потому и представляются исключительно опасными, что они не уравновешиваются достаточным количеством положительных эмоций». Автор отмечал, что «констрикция души» (сужение сознания) — это состояние, при котором внимание концентрируется как бы в одном узком «туннеле». Автор считает, что и эту особенность психической жизни суицидента почти никогда не удается скрыть. Приведенные выше слова одного из выдающихся суицидологов современности как нельзя лучше подходят к пониманию состояния анализируемой пациентки непосредственно перед покушением на самоубийство.

Однако в плане суицидологического анализа, проводимого врачом, понимания только механизмов развития болезненного состояния оказывается недостаточным. Необходимы его вполне определенная клиническая оценка в соответствии с существующей классификацией психических и поведенческих расстройств и вытекающие отсюда организационные, в том числе и лечебные, мероприятия. Однако до непосредственной клинической оценки психического расстройства, наблюдающегося у анализируемой пациентки, требуется маленькая оговорка.

Здесь, как и у ряда других пациентов, совершивших покушение на самоубийство с относительно коротким пресуицидальным периодом, большая выраженность психического расстройства отмечается на этапе формирования суицидального намерения, нежели непосредственно во время осуществления конкретных действий, направленных на уход из жизни. Эта оговорка, по мнению автора, необходима с точки зрения оценки состояния человека во время самоубийства. Целенаправленные действия во время самого суицида еще не говорят об отсутствии нарушений психического функционирования в период принятия решения о добровольном прекращении жизни.

В целом, анализ сообщения самой пациентки о совершенном ею суициде показывает, что оценка психического функционирования в ночь, предшествовавшую покушению, как протекавшего в рамках психического здоровья представляется неправомерной. Это состояние с достаточными основаниями должно быть расценено как психическое расстройство. Диагностируемая в подобных случаях «ситуационная реакция» в данном случае не является просто усилением психологически понятного реагирования в пределах целостной психической деятельности, здесь это качественно иное состояние, при котором сам суицид отражает изменение функционирования мозга.

Приведенное наблюдение показывает, что отнесение людей, не обнаруживающих накануне самоубийства выраженных психических расстройств, в рубрику ситуационных реакций, является только первым этапом оценки и анализа произошедшего с конкретным челове-

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 267

ком непосредственно во время суицида. Этот анализ необходим для организации адекватных лечебных (включая психотерапевтические) мероприятий, а также юридической оценки случившегося. При этом вопрос о моральной и тем более юридической ответственности виновных в случившейся трагедии весьма непрост.

При работе с суицидентом и лицами из его ближайшего окружения важно понимать как «правду» конфликтующих сторон в досуицидаль-ном периоде, так и возможную реакцию близких на сам факт покушения (принципиально здесь возможны самые различные переживания, вплоть до возникновения депрессивных расстройств с идеями самообвинения). Естественно, что адекватная юридическая оценка суицида, с точки зрения возможности возбуждения уголовного дела по факту доведения до самоубийства, может быть дана только юристом.

Но если возвращаться к конкретной выше описанной ситуации, то становится понятно, что без понимания юридической стороны произошедшего адекватная психотерапевтическая работа (в том числе и по профилактике повторного суицида) оказывается невозможной.

В целом, приведенное наблюдение показывает необходимость анализа и оценки всех предшествующих обстоятельств суицида и его характеристик (включая состояние во время самоубийства) у лиц, относимых к разряду пограничной патологии или психически здоровых.

Оценка состояния анализируемой пациентки непосредственно перед совершением покушения на самоубийство вряд ли вызовет сомнения в плане его понимания как психического расстройства. Можно с достаточными основаниями констатировать изменение всех указанных выше критериев психического здоровья ВОЗ — изменение идентичности психического «Я», постоянства переживаний в однотипных ситуациях, соответствия форм реагирования средовым воздействиям и т. д.

Можно отметить и наличие чисто клинической симптоматики: наплывы мыслей (мантизм), деперсонализационные переживания, выраженное изменение моторной активности и другие признаки состояния измененного (аффективно суженного) сознания. Как уже было показано выше, в первую очередь признаки психического расстройства отмечаются во время принятия решения о самоубийстве, выполнение непосредственных действий по реализации задуманного гораздо в меньшей степени отражает психические нарушения. Естественно, что в случае малого промежутка времени между принятием решения и его реализацией их раздельная оценка носит искусственный характер.

Суицидологический анализ представленного наблюдения и соответствующая диагностика психического расстройства у пациентки во время совершения суицидального акта в какой-то мере облегчаются

268