Глава 7

депрессии, а его мотивировка — это заведомо мысленный конструкт, обусловленный как депрессивными переживаниями, так и расстройствами памяти. В данном случае изначально отсутствует реальная пси-хотравмирующая ситуация и депрессивные переживания «подставляют» на ее место «мнимую действительность», связанную с обманами памяти. Переживания, в действительности связанные с выраженным психотравмирующим фактором (реальные опасения семьи по поводу «онкологии» в связи с предстоящей операцией), отмечались полгода назад, а после этого, до момента возникновения депрессивного расстройства, каких-либо реакций, обусловленных «тяжелой болезнью жены», у больного не обнаруживалось.

В целом, представленное выше наблюдение показывает возможность создания в рамках депрессивных расстройств чисто мысленных конструктов, эмоционально-смысловых образований, определяющихся характером психических переживаний, выступающих в качестве своеобразных «заместителей» реальных психотравмирующих ситуаций. Тем не менее эти конструкты выступают для больного как мотивировочная составляющая возникновения суицидальных тенденций. Подобного рода высказываемые больным мотивы суицида делают внешне психологически понятным совершенное покушение на самоубийство, что может вводить в заблуждение врачей, оценивающих случившееся с пациентом во время оказания ему помощи.

Адекватная оценка как самого суицида, так и наблюдающегося состояния — залог адекватной терапии и мероприятий по предотвращению повторного суицида. Но как раз у анализируемого больного совершенный им суицид не был понят как проявление депрессивного расстройства. Представленное наблюдение — еще одно доказательство того, что только правильное соотношение в диагностическом мышлении врача нозо- и нормоцентрического подходов к анализу суицидального поведения позволяет избежать ошибок одностороннего подхода в оценке суицида. Этот односторонний подход приводит к чисто психологическому объяснению психопатологических феноменов или, наоборот, игнорированию ситуационных влияний в случае психических расстройств.

В соответствии с заявленными в предисловии задачами клинического раздела работы в настоящей главе были проиллюстрированы отдельные аспекты взаимоотношений суицидального поведения и депрессивных расстройств и показаны трудности диагностики, связанные со сложностью адекватной оценки как суицидов, так и депрессии. Путем анализа отдельных клинических наблюдений (обычная работа врача по оценке больного) рассматривались не столько общие клинико-ста-

Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 369

тистические закономерности, сколько трудности индивидуальной диагностики каждого случая суицида. При этом каждый суицид рассматривался как с точки зрения влияния на его формирование депрессивного расстройства, так и с позиции значения суицидального поведения для диагностики депрессии и оценки ее тяжести.

Естественно, что и индивидуальный анализ каждого случая суицида, рассматриваемого в условиях нахождения больного в психиатрическом стационаре, является одновременно и иллюстрацией факторов суицидального риска в рамках общих закономерностей, установленных исследователями проблемы взаимоотношений суицидального поведения и депрессии. И хотя анализ отдельных наблюдений имеет другие задачи и не связан с установлением общих закономерностей, можно отметить, что наши данные не противоречат достаточно устоявшимся представлениям и выводам, опубликованным ранее в работах по этой проблеме.

В наших наблюдениях четко прослеживается роль в формировании суицидального поведения таких факторов, как этнокультуральные, психофизиологические и личностные характеристики суицидентов, наличие аутоагрессивного поведения в прошлом, алкоголизма, психо-травмирующей ситуации, характера психопатологии в рамках депрессивного или иного психического и поведенческого расстройства, протекающего с симптомами депрессии. Понятно, что в каждом конкретном случае роль того или иного фактора существенно меняется. И только индивидуальный подход к совершенному больным суициду и наблюдающемуся у него депрессивному расстройству позволит, с одной стороны, оценить роль того или иного фактора, а с другой — найти правильное соотношение нормо- и нозоцентрических подходов в оценке анализируемых явлений.

Гл а в а 8

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ

ПРИ ШИЗОФРЕНИИ И БРЕДОВЫХ РАССТРОЙСТВАХ

Хорошо известно, что в среднем половину психиатрических коек занимают больные шизофренией (это усредненные показатели по всем странам). Уже этот факт определяет необходимость изучения характера взаимоотношений суицидального поведения и болезни, отличающейся исключительной полиморфностью клинических проявлений и течения. С учетом существующих различий в понимании этого диагноза и наличия множества так называемых коморбидных заболеваний с шизофреноподобной симптоматикой, значение проблемы «суицид и психические расстройства шизофренического спектра» многократно возрастает. Однако настоящая глава не отражает изучение тех или иных конкретных аспектов этой проблемы в целом, чему посвящено множество публикаций. В этой главе автор попытался, в первую очередь путем суицидологического анализа отдельных клинических наблюдений, проиллюстрировать трудности и значение оценки суицидального поведения, возникающего в рамках шизофренических и коморбидных расстройств.

Необходимость изучения проблемы «суицид и психическая патология шизофренического спектра» диктуется уже тем обстоятельством, что, по усредненным данным различных исследователей, один из десяти больных шизофренией погибает в результате самоубийства. Среди состоящих на учете и наблюдающихся в психоневрологических учреждениях амбулаторной сети на первом месте по численности стоят именно больные шизофренией. Суицидальный риск у этих больных в 32 раза выше, чем в общей популяции населения. По данным американского руководства по психиатрии Г. И. Каплана и Б. Дж. Сэдока (1994), приблизительно 50 % больных шизофренией за 20-летний период времени совершили суицидальные попытки, из которых 10 % оказались завершенными (по данным других исследователей этой проблемы, последняя цифра увеличивается до 13 %). Таким образом, смерть вследствие суицида у больных шизофренией становится сопоставимой с аналогичным показателем пациентов с депрессивными расстройствами (15 %).

Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 371

Как причина смерти самоубийства и несчастные случаи у больных шизофренией встречаются в два раза чаще, чем в общей популяции (Гусева Л. Я, 1969). Но, как и в оценке частоты депрессивных расстройств у суицидентов, разброс показателей достаточно велик: диагноз шизофрении среди психически больных, совершивших покушение на самоубийство, встречается в 10-40 % случаев (Антохин Г. А., 1977). А при сопоставлении данных различных исследователей этот разброс выглядит еще более демонстративным (от 1 до 60 %).

Однако смерть больных шизофренией вследствие самоубийства — далеко не единственный аспект сложной проблемы «суицид и расстройства шизофренического спектра». Одним из аспектов этой проблемы является изучение своеобразной «выявляющей» роли суицидального поведения в диагностике упомянутых выше психических расстройств. Изучение этого вопроса, по нашему мнению, в первую очередь связано с необходимостью оценки различных характеристик как клинической картины болезни, так и суицидальных феноменов. Именно необходимость нахождения на настоящем этапе работы некоторых критериев суицидологического и клинического анализа изучаемых явлений определяет индивидуальный подход к анализу каждого отдельного наблюдения, одновременно выступающего и как иллюстрация тех или иных уже известных положений и выводов.

По данным различных исследователей, суицидальные феномены гораздо чаще встречаются на начальных этапах шизофрении и других расстройств шизофренического спектра. Наиболее суицидоопасными являются первые 3 года с момента начала болезни (Попова П. М., Самсонова И. В., 1979). Косвенным подтверждением большей «суици-догенности» начальных этапов болезни является тот факт, что среди амбулаторного контингента больных шизофренией суицидальный риск в 3,5 раза выше среди поставленных на учет в текущем году, нежели ранее состоящих на учете (Амбрумова А. Г., 1980). По данным американских исследователей, у больных шизофренией суицидальный риск выражен в наибольшей степени на протяжении года после первой госпитализации. Однако многие авторы отмечают возможность совершения покушения на самоубийство у больных с расстройствами шизофренического спектра и на более поздних этапах заболевания. Анализ 700 случаев суицидальных попыток у больных шизофренией показал, что их максимум у женщин приходится на 3-4-й и 7-8-й годы от начала заболевания, у мужчин — через год, 4 и 9 лет, после этого частота суицидальных попыток уменьшается (Бачериков Н. Е., Згонников П. Т., 1989).

Неоднородность клинической симптоматики как острых приступов болезни, так и наблюдающихся в рамках этих расстройств состояний

372 ГЛАВА 8

ремиссии, влияние на формирование суицидальных феноменов многочисленных дополнительных факторов (этнокультуральных, личностных, ситуационных и др.) определяют и сложность суицидологического анализа. Не меньшая сложность существует и в диагностике самой болезни, и в оценке роли тех или иных неблагоприятных средо-вых воздействий в генезе покушений на самоубийство. Суицидальные тенденции у психически больных (в том числе и страдающих шизофренией) отражают как клинические, так и психосоциальные факторы. Достаточно часто предъявляемые больными мотивы (не причины!) связывают суицидальные тенденции с неблагоприятным воздействием среды.

Как и при изучении суицидального поведения, сочетающегося с другими формами психической патологии, при расстройствах шизофренического спектра возникает необходимость опоры на принципы многоосевой диагностики, включающей оценку состояния больных и основного клинического синдрома. Понятно, что существенную роль могут играть и другие критерии и характеристики болезни, ее генезиса и социального эффекта (включая опасность больного для самого себя и окружающих и уровень функциональной адаптации).

Одним из аспектов проблемы взаимоотношений суицидального поведения и шизофрении является роль совершенного пациентом суицида как фактора выявления протекавшего ранее скрытно заболевания. Развитие болезни «за занавесом» отмечается не только в продро-ме заболевания, на этапе астеноневрозоподобных и психопатоподоб-ных проявлений. Термин «за занавесом» используется для оценки периода болезни, не сопровождающегося выраженной социальной дезадаптацией, когда окружающие (включая близких родственников или контактирующих с пациентом врачей) даже выявляющиеся особенности поведения и переживаний заболевшего не расценивают как проявления психического расстройства. И только совершенная пациентом попытка самоубийства достаточно часто переводит понимание и объяснение окружающими наблюдающихся у пациента явлений в плоскость клинических оценок.

По аналогии с так называемым «первичным деликтом» больных здесь можно говорить о выявлении начинающихся психических расстройств шизофренического спектра «первичным суицидом». При этом как сам факт совершения суицида, так и его характер, включая такую составляющую суицидального поведения, как его мотивировка и объяснение случившегося в дальнейшем (принципиально они могут не совпадать), могут быть не просто фактором, выявляющим наличие болезни вообще, а существенным элементом его диагностической оценки.

Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 373

Как известно, в начальных стадиях самых различных заболеваний чаще всего на первый план выступают эмоциональные нарушения, в частности тревожно-депрессивные переживания. В то же время сам по себе совершенный пациентом суицид выступает нередко как психо-травмирующий фактор, определяющий сниженный фон настроения, поэтому адекватная оценка случившегося и диагностика болезни в этих случаях требуют знаний не только психопатологической симптоматики, но и особенностей суицидального поведения при самых различных психических и поведенческих расстройствах.

Трудности диагностики и оценки могут быть связаны с тем, что в одних случаях анализируемый суицид обусловлен имеющейся психопатологической симптоматикой, а в других определяется внекли-ническими явлениями даже при наличии достаточно выраженных признаков психического расстройства. Еще одним из факторов, затрудняющих адекватную оценку случившегося, может быть особый характер переживаний, испытываемых больными шизофренией. Эти переживания нередко качественно отличаются от психических актов в рамках здоровой психики, но сообщить о них больные могут только в терминах, отражающих обычную психическую жизнь. Как правило, невозможность адекватно выразить испытываемые больными переживания характерна для начальных периодов болезни. Здесь же достаточно часто встречаются и тревожно-депрессивные переживания, и состояния растерянности, и возникающие на этом фоне чувства безнадежности, беспомощности и страха, выступающие основой формирования суицидальных тенденций.

В качестве примера подобного рода суицидального поведения, возникающего в начальной стадии психического заболевания и фактически выявляющего болезнь, можно привести одно клиническое наблюдение. Речь идет о 19-летней девушке, нанесшей себе с помощью ножа и бритвы множество порезов шеи и лучезапястных суставов и поступившей в психиатрическую больницу с диагнозом: депрессивный синдром, суицидальная попытка.

Из анамнеза известно следующее. Старшая сестра ее матери после совершения суицидальной попытки лечилась у психиатров. Мать больной неоднократно лечилась в психиатрических больницах с диагнозом «шизофрения», последние годы имела II группу инвалидности. Неоднократно сообщала дочери о воздействии на нее «голосов» («в голове шли разговоры, что дочь станет убийцей или проституткой»), говорила об Апокалипсисе и о «воскрешении в третьем тысячелетии уже умерших». Последняя госпитализация в психиатрическую больницу продолжалась более года (несмотря на интенсивную терапию, перио-

374 ГЛАВА 8

дически была агрессивна, совершала нелепые поступки). Спустя несколько дней после выписки в возрасте 50 лет неожиданно для детей и мужа (были в разводе, но жили в одной квартире) ночью повесилась в дверном проеме. Девушке в это время было 14 лет, и она участвовала в снятии трупа матери и организации похорон.

Больная родилась в срок, третьим ребенком в семье, беременность протекала без осложнений. Раннее развитие без особенностей. Из перенесенных заболеваний отмечались детские инфекции, простуды, пиелонефрит. В школу пошла своевременно, училась хорошо. После окончания 11 классов в течение двух лет училась на курсах секретарей-референтов. Одновременно с учебой на протяжении последнего года искала работу, вначале по специальности, затем «любую, лишь бы платили», но по месту жительства ничего устраивающего ее не было. Жила вдвоем с отцом на его пенсию, братья жили отдельно со своими семьями. Со слов отца, дочь переживала в связи с невозможностью найти работу, «обычно спокойная, последние месяцы стала какой-то резкой, грубила, иногда плохо спала». За полгода до настоящей госпитализации съездила к родственникам на юг, где некоторое время находилась в интимных отношениях с молодым человеком, а «вернувшись, стала еще более нервной». Отец связывал эту «нервность» с двумя моментами (поиски работы и «неудачная любовь».)

Однако вскоре после возвращения домой у больной появляются весьма необычные переживания и мысли. «Вначале временами просто не понимала происходящее вокруг, а потом стала чувствовать, что что-то должно случиться со мной, как будто я к чему-то готовлюсь, и становилось то ли тревожно, то ли просто не по себе. Видела, что со мной что-то происходит, какие-то изменения, но ничего не могла понять». Постепенно все больше залеживалась в постели, прекратила поиски работы («все равно нигде ничего нет»), очень мало и неохотно занималась домашними делами: приготовлением пищи, уборкой и проч. На обращенные к ней вопросы отца и знакомых молчала или отвечала односложно. Почти перестала выходить на улицу.

Периодически начала чувствовать, что люди могут узнать ее мысли и то, что окружающие могли считать ее «беременной» (никакой беременности у пациентки никогда не было). Непонятное для самой больной напряжение постепенно усиливалось, чувствовала внутри «панику». Самое большое беспокойство было связано с переживанием, что «вдруг кто-то сможет читать мои мысли». Периодически чувствовала внутри «сжимающую пустоту».

За два месяца до госпитализации средний брат больной неожиданно для окружающих выбросился из окна 5-го этажа. («Вроде говорил

Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 375

о преследовании», но детально характер переживаний, связанных с этим суицидом, выяснить не удалось. «Остался жив, ампутированы ноги, все еще лежит в больнице».) С этого времени больной все чаще и чаще (а в последние дни практически ежедневно) стала сниться мать. Переживала это как «кошмары». «Сначала сны становились все более и более реальными, особенно часто повторялась картина того, как она висит. А потом она стала приходить и звать к себе. Переживала ее как находящуюся дома, хотя и во сне знала, что она умерла. Последние дни она приходила в жутких обличьях — коричневая и как в «ужастиках». Во снах все больше и больше было страшных зрительных картинок, особенно висящая мать, но все нереально цветное».

За одну-две недели до госпитализации временами чувствовала, что за ней наблюдают и дома, однажды услышала детский плач на улице и почему-то очень испугалась этого. За несколько дней до госпитализации два дня по вечерам слышала голос матери: «Почему ты не идешь за мной?» «Голос был похож на голос матери, но какой-то загробный». Стала вспоминать, что неделю-две назад отец зачем-то точил нож, потом мать однажды позвала ее в час ночи со словами: «Я жить не хочу, звони в больницу». «Не знаю для чего, в последний вечер стала точить нож сама, хотя сначала о самоубийстве не думала». На вопрос отца о самочувствии сказала: «Оставь меня одну!»

В час ночи «поняла, что другого выхода нет и надо умереть». С этой целью начала наносить себе многочисленные порезы шеи, чтобы «разрезать сонную артерию». Вначале резала себя ножом, а затем сменила нож на бритву и наносила порезы как на шее, так и на обоих предплечьях. Несмотря на то что была вся в крови, продолжала наносить себе порезы. Чудом осталась жива, так как некоторые самопорезы на шее находились в 1-2 см от сонной артерии. После нанесения самопорезов «ждала смерти». Отец, обнаружив ночью окровавленную дочь, вызвал «скорую помощь», и больная была госпитализирована после осмотра хирурга в психиатрическую больницу.

В больнице при поступлении была плохо доступна продуктивному контакту, на вопросы отвечала односложно, периодически начинала плакать. Своего состояния не объясняла, характер болезненных переживаний не раскрывала. Предоставленная самой себе, сидела в скорбной позе, не проявляя интереса к окружающему. Совершенной ею суицидальной попытки не объясняла, но сообщила, что и «сейчас есть мысли что-либо сделать с собой», просила окружающих «навсегда усыпить» ее, так как она «не хочет жить». На отделении была плохо доступна контакту, большую часть времени проводила в постели, с больными и персоналом не контактировала, ела выборочно. Однако

376