Глава 9

тенденций из сферы бессознательного постепенно переходит в образы сознания, приобретая все более «личный» характер. Осознаваемое переживание «безвыходной» ситуации начинает сливаться с вызванными этими же переживаниями образами смерти и самоубийств. Таким образом, формируется целостное эмоционально-смысловое переживание, начинающее доминировать в психической жизни пациента. Естественно, что по мере формирования суицидальной идеации поведение начинает меняться, и это, безусловно, также выступает как признак надвигающейся опасности. Некоторые из поведенческих признаков суицидальной опасности уже описывались в предшествующих главах книги, о других еще будет идти речь.

Естественно, что классификация направлена на оценку самых общих характеристик эмоционально-смысловых переживаний в соответствии с описанными выше этапами развития суицидальных тенденций. При достаточно сформировавшейся суицидальной идеации отдельные стороны и обстоятельства предполагаемого покушения на самоубийство могут быть уточнены. За основу такого уточнения могут быть взяты некоторые положения и разделы «Шкалы суицидальных мыслей» из книги А. Бека и соавт. «Когнитивная терапия депрессии» (2003).

Один из разделов этой шкалы отражает характеристики суицидальной идеаторной активности и включает ряд положений, частично приведенных ниже.

• Продолжительность мыслей:

Мимолетные.

Достаточно продолжительные.

Неотступные.

• Частота: Возникают очень редко. То возникают, то исчезают. Не отпускают.

• Отношение к суицидальным мыслям/желаниям: Отрицательное.

Амбивалентное; индифферентное. Согласие.

• Контроль над суицидальным поведением:

Уверен, что может противостоять суицидальным мыслям. Не уверен в этом. Не контролирует себя.

Другие разделы шкалы включают характеристики предполагаемой попытки самоубийства, степень реализации предполагаемого суицида

Некоторые особенности работы с суицидентом

447

и предпосылки для его совершения. Большинство этих характеристик было рассмотрено автором настоящей книги в соответствующих главах. Несомненным достоинством этой шкалы является структурирование отдельных характеристик и наличие четкой и однозначной градации (да, нет, промежуточный вариант) любого суицидального явления.

Так, в характеристиках предполагаемой попытки самоубийства произведена градация таких параметров, как степень продуманности способа ухода из жизни, его доступность, субъективно ощущаемая способность к совершению суицида (хватит или не хватит смелости) и его ожидание (предвосхищение). В разделе, посвященном реализации предполагаемого суицида, рассматриваются реальная подготовка его, наличие предсмертных попыток, действий и распоряжений, связанных с предполагаемой смертью (завещания, раздача вещей близким и т. п.), утаивание или открытость суицидальных намерений. Среди предпосылок для совершения суицида отмечены наличие в прошлом попыток самоубийства и выраженность желания умереть после последнего суицида.

Рассматривая в настоящей работе суицидальное поведение как своеобразный транснозологический феномен, наблюдающийся как в рамках психического здоровья, так и по всему спектру психических расстройств, автор не может не коснуться характера риска суицида при наиболее распространенных формах психической патологии.

Понятно, что вопросы оценки суицидальных тенденций при тех или иных формах психической патологии неразрывно связаны с диагностикой конкретных видов психических расстройств. Без знания основ психиатрии суицицидологический анализ вообще и определение суицидального риска в частности могут носить только ориентировочный характер. Фигурирующая в заглавии настоящей главы «работа с суицидентом» в случае диагностики той или иной формы психического и поведенческого расстройства включает в качестве обязательного компонента и медикаментозное лечение, и соответствующие формы психотерапии, и специфический характер мероприятий, направленных на предотвращение суицида.

Среди мер профилактического характера можно отметить и особый учет в психоневрологических диспансерах, специализированных кабинетах, и информирование родственников о возможных рецидивах суицидального поведения, и четкий контроль поддерживающей терапии, и множество других мероприятий. Все это представлено в многочисленных работах и специальных методических рекомендациях (Амбрумова А. Г., Тихоненко В. А., 1980; Цуирун В. Е., 1980;

448 ГЛАВА 9

Данилова М. Б., Пепеляева Т. И., 1987; Траинина Е. Г., 1987; Полякова И. В., 1988 и др.). Каждая из упомянутых выше работ отражает или отдельные аспекты профилактики суицидального поведения (включая предотвращение повторных суицидов) при той или иной форме психических расстройств, или общие вопросы профилактической работы с суицидентами, в том числе среди контингента больных психоневрологического диспансера.

В настоящей работе автор не рассматривает конкретные формы организации профилактической работы среди суицидентов, так как эти пациенты слишком различаются между собой. Это и больные, находящиеся в условиях стационаров различного профиля, и амбулаторный контингент, и так называемые пресуициденты (еще только обдумывающие суицид), и совершившие самоубийство, но случайно оставшиеся живыми. В соответствии с принципами индивидуального подхода к каждому суициду необходима оценка субъективной стороны суицидального поведения, и эта характеристика существенным образом различает между собой всех суицидентов. Поэтому профилактическая работа может строиться только с учетом многочисленных параметров случившегося или выявляемых суицидальных тенденций, но рассмотрение этих аспектов суицидологии не входило в задачу автора.

Поэтому в настоящей книге профилактический аспект работы с суицидентом связан в первую очередь с выявлением суицидальных тенденций, адекватной их оценкой с учетом общего контекста суицидального поведения вне или в рамках психического расстройства. Однако наличие последнего не только не исключает необходимости, но и предполагает обязательный анализ социально-психологической ситуации, в которой находится пациент, обнаруживающий суицидальные тенденции. И только при учете множества факторов и обстоятельств, характеризующих личность, ситуацию, психическое расстройство возможен адекватный суицидологический анализ.

Еще в 1965 г. N. L. Farberow и соавт. в своей известной работе «The Cry for Help» («Крик о помощи») провели сравнительный анализ больных шизофренией, обнаруживающих и не обнаруживающих суицидальные тенденции. Были отмечены некоторые особенности больных-суицидентов независимо от того, находились ли они в условиях стационара или наблюдались амбулаторно. У 70 % из них в анамнезе отмечались суицидальные попытки, все они характеризовались повышенным уровнем напряженности и импульсивности. Это напряжение могло быть связано как с наличием реальной психотравмирующей ситуации, выступающей как безусловный стрессор для большинства людей, так и с психо-

Некоторые особенности работы с суицидентом

449

патологическими переживаниями. Авторы отмечают, что суициденты существенно отличались от больных контрольной группы (сходных по клинико-демографическим показателям) такими особенностями, как повышенная возбудимость, некритическое отношение к болезни, назойливые требования выписки, периодическая агрессивность. Все больные получали медикаментозное лечение, однако 60 % из них после выписки совершили повторный суицид.

N. Farberow и соавт. пишут, что слова «шизофренический суицид» вызывают в воображении психотическую личность, которая пытается убить себя под влиянием императивных галлюцинаций импульсивно или в связи с расстройствами мышления. Однако данные проведенного исследования показали, что так называемые «шизофренические суициды» в абсолютном большинстве случаев формировались как попытка освобождения от нетерпимой жизненной ситуации, из которой больные не видели другого выхода.

В последующих многочисленных исследованиях было показано, что суицидальный риск у больных шизофренией (10-13 %) соизмерим с аналогичным показателем у пациентов с депрессивными расстройствами (Galdwell С. В., Gottesman H., 1992). Отмечается также, что среди больных шизофренией суицидальный риск выше у мужчин, нежели у женщин, у более молодых пациентов с более высоким уровнем образования; существенное значение имеют такие факторы, как наличие чувства безнадежности и отчаяния, высокий уровень тревоги, наличие постпсихотической депрессии. Особенно высок суицидальный риск в первый год после выписки, а также у больных шизофренией, многие из которых не попадают под наблюдение врача, ничего не сообщают о суицидальных тенденциях и часто выбирают способы самоубийств, отличающиеся высокой летальностью (Drake R. E. et al., 1984; Dorwart R., Chartock L., 1989).

Г. А. Антохин (1981), исходя из анализа собственных наблюдений, делает вывод, что индивидуальный уровень суицидального риска больных шизофренией определяют следующие клинико-психологиче-ские критерии: полнота объективации «психотического» конфликта, субъективная актуальность его или фабулы реально существующего конфликта; значимость возникающих в конфликтной ситуации переживаний личности, их стабильность; субъективная оценка возможностей разрешения конфликта несуицидальными способами. По мнению автора, комплексное исследование психического статуса, характера конфликта, системы значимых переживаний больного и его личностной позиции позволяет составить достаточно четкое представление о величине суицидального риска.

15 Зак. 4760

450