Глава 8

как говорила жена». На фоне достаточной эмоциональной сохранности стал высказывать реальные планы на будущее: вначале лечиться, выполнять все, что скажут врачи, потом, в зависимости от самочувствия, пытаться работать («если не возьмут снова в охрану, то на строительство или сторожем»).

Тяжелых неврологических последствий черепно-мозговой травмы, к счастью, на настоящем этапе ее течения не обнаружилось. После обсуждения вопроса о месте дальнейшего лечения, с учетом необходимости восстановительного периода после тяжелой черепно-мозговой травмы и в связи с отсутствием актуальной психотической симптоматики и суицидальных тенденций, наличием критического отношения к суициду и реальных планов на будущее было принято решение о выписке больного домой с рекомендацией лечения и активного наблюдения у психиатра по месту жительства на поддерживающей терапии нейролептиками.

Указать точное время начала заболевания здесь не представляется возможным. Однако не вызывает сомнений, что уже за несколько месяцев до суицида у пациента отмечаются изменения психической жизни, охарактеризовать (а тем более понять) которые не может ни он сам, ни его жена («какой-то непонятный!»). Интересно, что эта «непонятность», оцениваемая как проявление болезни, только ретроспективно возникает также после определенного воздействия ситуационного фактора — рождения в семье ребенка. Однако вряд ли кто усомнится в том, что рождение здорового сына у молодых родителей, не испытывающих больших материальных трудностей, не может считаться неблагоприятным психосоциальным воздействием. Здесь, как это нередко отмечается в случае начинающейся шизофрении, важен факт самого изменения ситуации, а не ее психотравмирующее влияние с появлением отрицательных эмоций.

Личностные изменения в продроме болезни в виде замкнутости — это единственные внешние проявления начинающегося заболевания. Все остальное весьма неопределенно (хотя и понятно при ретроспекции); «что-то могут узнать». Ясно, что подобные переживания не исключены и в рамках здоровой психики. Четкие проявления болезни начинаются со времени возникновения так называемой «гомосексуальной паники», нередко встречающейся в начальном периоде шизофрении. Обращает на себя внимание то, что на первом этапе возникновения бредовых переживаний речь идет не столько о «преследовании», сколько о своеобразном чувстве собственной измененности и в какой-то мере формирующемся на этой основе бреде отношения. Эти переживания существенным образом не ме-

Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 389

няют поведение больного, что, безусловно, затрудняет выявление болезни.

Определенная трансформация фабулы бредовых переживаний и даже «вынесение бреда на улицу» до определенного времени также не отражается на поведении больного. Несмотря на все большую систематизацию бреда и своеобразный переход от идей отношения к непосредственной «слежке», появившиеся психотические переживания на первом этапе формирования бредовой системы не сопровождаются тревогой и заведомо неадекватным поведением. Цель «слежки», несмотря на ее мифический характер, находит какое-то объяснение в прошлом больного, т. е. связывается им с собственной личностью.

И только появление за несколько дней до суицида переживаний преследования, сочетающихся с чувством открытости мыслей, приводит к возникновению тревоги. Трансформация фабулы бреда здесь одновременно и своеобразная объективизация цели «слежки и преследования». Несмотря на относительную нестойкость тревожно-бредовых переживаний на этапе их становления («может, ошибаюсь»), это не просто нахождение цели преследования, но и определение ее «носителей». Таким образом, создается новая, бредовая реальность, адаптация к которой возможна только в условиях изменения личности больного и относительной стабилизации болезненного процесса, препятствующей дальнейшей экспансии бреда с вовлечением в психотические переживания все новых и новых элементов действительности.

Однако именно этой стабилизации и не происходит у анализируемого больного. Можно отметить, что бредовая система здесь уже достаточно сложилась, но стабилизации бреда, как ведущего, определяющего признака болезни, еще не наступило. Страх, тревога выступают, с одной стороны, как логическое следствие бредовых переживаний, принявших угрожающий характер, а с другой — как показатель трудности окончательного перехода на новый уровень адаптации.

Совершаемый в этот период суицид выступает как своеобразное следствие характера психотических переживаний. Однако существенное значение имеет не только содержание бреда, но и то обстоятельство, что бредовая система все еще находится в стадии становления. Этим в значительной степени определяются острота переживаний больного, специфическое эмоциональное сопровождение бреда в виде тревоги на протяжении нескольких дней и выраженный страх во время расширения круга «преследователей» с включением в их число жены. Созданный болезненными переживаниями «тупик», из которого нет «выхода», связан не только с включением в число преследователей жены, но и с конкретизацией характера преследования («отравление»).

390