Глава 8

не столько галлюцинаторно-бредовых переживаний, сколько нарушений мышления и эмоциональности, характерных для этого заболевания.

И упомянутые выше так называемые аутистически-рационалис-тические суициды, несомненно, несут отпечаток свойственных расстройствам шизофренического спектра аномалий мышления и эмоций. Однако не случайны и весьма нередки диагностические споры и неоднозначность оценок совершаемых покушений на самоубийство. Аутистические построения, выступающие как свойственное человеку на протяжении жизни мировоззрение, и характерные особенности эмоциональности, в зависимости от диагностических взглядов и установок врача-психиатра, могут быть расценены как личностная патология и «инакомыслие», находящееся вне рамок психических расстройств. В МКБ-10 диагностическая рубрика «шизотипическое расстройство» не рекомендуется для общего пользования.

Необходимость анализа различных вариантов суицидального поведения больных шизофренией и рассмотрение некоторых особенностей наблюдающихся здесь суицидов и обусловили стремление найти «опоры» на строго очерченные (по крайней мере, не вызывающие диагностических споров) формы расстройств шизофренического круга. Именно в рамках так называемых классических форм шизофрении расстройства мышления или изменения эмоциональности, особенно у больных с большой длительностью заболевания с симптомами эмоционально-волевого дефекта, не вызывают разногласий у большинства психиатров, независимо от используемых диагностических критериев (знаменитые четыре «А» автора термина «шизофрения» Блей-лера, симптомы первого ранга К. Шнайдера, временные параметры в МКБ-10 и проч.).

У анализируемой больной диагноз шизофрении не вызывает сомнений, как не вызывает сомнений наличие галлюцинаторно-бредовых переживаний. Однако этот суицид, совершенный, безусловно, при наличии бреда и галлюцинаций, вряд ли может быть отнесен в рубрику «психотических» (бредовых). Внутренняя «логика» этого суицида (если можно говорить о наличии действительной логики во «внутреннем обосновании» суицидального поведения вообще и в данном случае в особенности) никак не связана ни с подключением к «мировому разуму», ни с «остановкой мозга враждебными силами», ни с «преследованием и воздействием».

Заведомо никак не может «обосновать» суицид и наличие у больной нелепых идей величия и изобретательства. Письмо в Академию наук с «предложениями по коренной реконструкции взаимодействия

Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 395

мозга и общества» и ожидание ответа скорее могут быть расценены как своеобразный антисуицидальный фактор (в рамках здоровой психики аналогичные явления чаще всего и выступают в таком качестве). Но у больной действительно «распалась связь времен», и различного рода психотические переживания и построения больного разума оказываются никак не связанными между собой. А главное, внутрипсихи-ческие переживания самого различного круга здесь перестали быть мотивирующим звеном поведенческого акта.

Произошло «расщепление», распад психической жизни больной не только в рамках одномоментного содержания и участия в этом различных составляющих психики, но и временной взаимосвязи отдельных актов и переживаний. Об этом «схизисе» говорит уже факт отсутствия какого-либо влияния на решение о самоубийстве заявленного больной ожидания ответа из Академии наук. Уже само «предложение о реконструкции мозга и общества» понять в рамках любого рода «логики» невозможно, так как сама эта идея никак не вытекает из нумерологии или «исчисления жизненной судьбы». О грубых нарушениях мышления свидетельствует и факт «диагностики» с помощью нумерологии рака мозга и вычисления даты смерти.

И как полностью лишенное какой-либо логической связи предстает так называемое разорванное мышление («шизофренический выверт» — по терминологии старых авторов) — решение больной покончить жизнь самоубийством за два дня до окончания «вычисленного срока жизни» при одновременном знании того, что «от судьбы не уйдешь». Здесь нет и какого-либо намека на отчаяние, связанное с «фазой бунта» онкологических больных, на непереносимость сложившейся ситуации, нет ничего похожего на суицид-призыв. Здесь решение об отказе от жизни связано только с построениями больного разума.

У анализируемой больной нет системы взглядов («мировоззрения»), обусловливающего суицидальное поведение, суицид обосновывается «разовым вывертом» мышления, одномоментным нелепым умозаключением. Но если решение о самоубийстве — это специфический продукт нарушенного мышления, то непосредственное совершение действий, направленных на самоубийство, по нашему мнению, было бы невозможно без нарушений других сфер психики. Речь идет прежде всего о характерных для шизофрении нарушениях эмоционально-волевой сферы. Как известно, эта патология в наибольшей степени выражена на более поздних этапах заболевания.

Совершаемый больной суицид отличается не только тем, что он «обоснован» не вызывающими сомнения нарушениями мышления, но и исключительной кратковременностью пресуицидального перио-

396 ГЛАВА 8

да. Если решение о суициде — «выверт» мышления, то сам акт покушения на самоубийство здесь — это тоже своеобразный «выверт» волевой деятельности (парагномен). В данном случае нарушения мышления и парабулия идут параллельно, но вместе они позволяют рассматривать совершенный больной суицид как импульсивный акт. «Молниеносный суицид» в данном случае не является следствием быстро развивающегося аффекта, а выступает как показатель отсутствия характерных для волевого акта в условиях нормального функционирования борьбы мотивов в процессе принятия решения. Однако рисунок суицидального поведения в данном случае свидетельствует не только о грубых нарушениях мышления и волевой деятельности.

Можно с достаточными основаниями считать, что вне специфических изменений эмоциональной сферы подобный суицид вряд ли возможен. И только в условиях характерного для шизофрении эмоционального снижения вопрос «быть или не быть» решается легко и быстро. Сам характер суицида, отношение больной к случившемуся позволяют считать, что в данном случае речь идет об эмоциональной тупости. Здесь отсутствует своевременное включение эмоционального компонента психического функционирования, что в условиях нормальной психики приводит к тому, что далеко не всякие построения логики становятся мотивом для деятельности. У анализируемой больной сохраняющиеся знания об особенностях финального этапа онкологических больных не сопровождаются адекватной эмоциональной реакцией применительно к «вычисленному» ею собственному «раку мозга». Больная думает о том, как умирают раковые больные, но какого-либо эмоционального реагирования ни на этот факт, ни на «знание» времени собственной смерти нет.

В целом, это покушение никак не может быть отнесено к категории психогенных суицидов. Здесь нет ни нозогенного воздействия факта диагностики тяжелого заболевания, ни непосредственного страдания умирающих раковых больных. Участие ситуационных моментов в данном суициде не прослеживается ни в малейшей степени, даже если «ситуация» создавалась бы болезненным воображением больной. С другой стороны, связать этот суицид с имеющимися у больной психотическими переживаниями также не представляется возможным. Поэтому термин «психотический» или «бредовой» как характеристика варианта суицидального поведения больных шизофренией здесь может быть применен только с известными оговорками.

По выявляющимся в рамках суицидологического анализа нарушениям психики, обусловливающим совершение покушения на самоубийство, здесь, пожалуй, наиболее адекватным выглядел бы несколько

Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах

397

вульгарный термин «шизофренический суицид». В наиболее полном виде в суицидальном поведении проявляются характерные для шизофрении и во многом специфические нарушения эмоционально-волевой сферы. Однако известная вульгарность слова «шизофренический» в данном контексте диктует необходимость поиска термина, отражающего наиболее существенные особенности данного варианта суицида у больных шизофренией. По нашему мнению, в какой-то мере для подобных вариантов суицидального поведения подходит название «аутистически-атактический суицид». Это название позволяет отличить суициды, совершаемые на различных (чаще более поздних) стадиях заболевания, как от аутистически-рационального (мировоззренческого), так и от психотического варианта суицидального поведения при шизофрении.

Необходимость выделения различных вариантов суицидов, совершаемых больными шизофренией, с терминами и понятиями, в наибольшей степени отражающими, по нашему мнению, специфические особенности тех или иных типов суицидального поведения, связана в определенной мере с задачами клинического раздела настоящей монографии. Эти задачи определяются не только необходимостью рассмотрения особенностей суицидального поведения при различных видах психических и поведенческих расстройств, но и с определением клинико-диагностического значения отдельных характеристик суицидов. При подобном подходе те или иные параметры суицидального поведения не только становятся важными в плане суицидологического анализа и профилактики повторного суицида, но и являются определенным подспорьем (свидетельством) для оценки психопатологии, включая нюансы симптоматики или определения степени выраженности дефекта.

Клинические наблюдения показывают, что большинство суицидов, совершаемых больными шизофренией, достаточно часто имеют определенную «шизофреническую» окраску. Именно это обстоятельство позволяет использовать анализ суицидального поведения больных в клинико-диагностических целях. Для различных вариантов этих суицидов предлагаются разные названия, каждое из которых несет определенную смысловую нагрузку. Естественно, что эта «нагрузка», в первую очередь связана с мотивационной стороной суицида, она включает и такие характеристики суицида, как особенности пресуицидального периода, отношение к случившемуся после покушения на самоубийство и проч. Ни в коей мере те или иные варианты не отражают такие важные моменты, как способ самоубийства, время, место и другие характеристики суицида.

398