Глава 1

Наибольшее расхождение у различных исследователей обнаруживает понимание термина «парасуицид». Возможно, именно это обстоятельство определяет нежелание отдельных суицидологов его использовать. Однако автор настоящей работы считает возможным его применение для характеристики, с одной стороны, так называемого демонстративно-шантажного суицидального поведения, а с другой — в случаях, когда точная верификация намерения пациента невозможна, но характер совершаемых им действий может привести к смертельному исходу при отсутствии постороннего вмешательства. Термин «парасуицид» также может быть использован в том случае, когда при отсутствии прямого намерения умереть обнаруживается своеобразный «косвенный» умысел («ничего не чувствовать, заснуть, отключиться, отдохнуть на время» и т. п.). Последний свидетельствует об аффективно суженном сознании, обусловливающем недостаточное осмысливание своего поведения и его последствий (так называемый «парасуицидальный перерыв»).

Характер преднамеренных самоповреждений (нанесение себе умышленного вреда) в случае демонстрации суицидальных намерений, невозможности верификации намерений пациента или при наличии описанного выше «непрямого» умысла прекращения собственной жизни диктует необходимость выделения подобных вариантов аутоагрессив-ного поведения в отдельную форму. Употребление для характеристики этих видов самоповреждающих действий термина «парасуицид» показывает, с одной стороны, их относительную близость к истинному суициду, а с другой — существенное отличие от последнего. Не вызывающая сомнений клиническая значимость различий отдельных форм аутоагрессивного поведения, по мнению автора монографии, определяет необходимость проведения их разграничения в процессе суицидологического анализа.

В этом плане представляется недостаточно адекватным использование терминов «суицидальная попытка» или «парасуицид» для характеристики аутоагрессивного поведения, заведомо исключающего какую-либо связь с намерением прекращения собственной жизни и имеющего цели призыва к другим людям или привлечения внимания к самому себе. Трудности разграничения вариантов аутоагрессивного поведения в отдельных случаях (встречающихся, как показывает клинический опыт, относительно редко) не могут быть основанием для объединения в одну рубрику принципиально различающихся феноменов. Слишком различаются между собой отрезанная и отнесенная в публичный дом мочка уха и роковой выстрел Ван Гога с последними строками его предсмертного письма: «Я заплатил жизнью за свою работу...»!

Определение основных понятий

49

В соответствии с развиваемыми выше положениями автор настоящей работы предлагает следующую систематику аутоагрессивных действий, связанных с суицидальным поведением и исключающих его. Суицидальное поведение (суицидальная попытка в случае, не закончившемся летальным исходом) включает:

Суицид: действия человека непосредственно имеют целью ясно осознаваемое намерение прекращения собственной жизни.

Парасуицид:

А. Действия, которые могут привести к смертельному исходу, но или не имеют прямого умысла на прекращение собственной жизни, или их мотивы не могут быть четко верифицированы (ни самим субъектом, ни анализирующим случившееся специалистом). И в том и в другом случае своеобразие мотивационной составляющей определяется в первую очередь особенностями психического состояния человека во время совершения аутоагрессивных действий.

Б. Действия человека, связанные с демонстрацией намерения прекращения собственной жизни при его отсутствии (так называемый «демонстративно-шантажный суицид», наиболее часто используемый в подобных случаях термин).

Аутоагрессивные действия, не связанные с суицидальным поведением, могут быть обусловлены самыми различными мотивами и намерениями субъекта, за исключением намерения прекращения собственной жизни, невозможности однозначного исключения этого или его демонстрации. Наряду с призывом для изменения поведения других людей или привлечения внимания к себе здесь может присутствовать самая различная мотивация: снятие эмоционального напряжения, абстиненции и т. д. и т. п., вплоть до экспериментов с собственной жизнью в процессе научного исследования.

Необходимо учесть, что умышленные самоповреждения занимают одно из первых мест по потерям потенциальных лет жизни с высоким качеством в ряду других психиатрических проблем. По данным ВОЗ (1993), в целом по всем странам мира у мужчин самонанесение травм на втором (после алкоголизма) месте (17,5 % от общих потерь), у женщин — на третьем (13,9 %) (сб. «Охрана психического здоровья в мире», 2001). Эти цифры определяют важность дифференцированного подхода к преднамеренным самоповреждениям и включения в их систематику показателей характера субъективной стороны ауто-агрессивного поведения.

Гл а в а 2

ОТНОШЕНИЕ К САМОУБИЙСТВУ В ИСТОРИИ.

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

И КОНЦЕПЦИИ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Настоящая глава ни в коей мере не претендует на исчерпывающее изложение и анализ многочисленных исторических источников, описывающих самоубийства (как правило, исторических личностей). Как и всякая другая наука, формировавшаяся в XIX-XX вв., суицидология опиралась и на опыт предшествующих поколений.

Общественный резонанс, сопровождающий практически любые самоубийства в истории отдельных общественных формаций, вынуждал давать оценку этому феномену и разного рода руководителей, и духовных «пастырей» общества (философов, литераторов, деятелей церкви и других «властителей дум»).

Сама специфика изучаемых феноменов, связанных с суицидальным поведением, не может не включать явления социологического, общественно-исторического характера. Поэтому клиническая суицидология, по нашему мнению, обязательно должна быть предварена материалами, рассматривающими самоубийство как социальное явление. Речь не идет о статистико-демографических показателях в различных общественных формациях и временных периодах жизни человека. Для клинико-психологического анализа значимым оказывается учет и такого социального момента, как понимание самоубийства людьми, дающими этому оценку в рамках житейских представлений или вынужденными заниматься индивидуальным суицидом профессионально по роду своей работы. Изложенное выше определяет значение различных параметров общей суицидологии, рассматривающей, в первую очередь, самоубийство как социальное явление, для индивидуального суицидологического анализа клинических наблюдений, включающих лиц, совершивших суицидальную попытку.

Уже при определении таких основополагающих понятий, как суицид и суицидальная попытка, в предшествующей главе была отмечена неоднозначность понимания этих терминов различными исследователями даже в рамках одной и той же профессиональной деятельности. Различия эти существенно увеличиваются, если их оценку дают разные специалисты, руководствующиеся далеко не совпадающими целя-

Отношение к самоубийству в истории

51

ми исследования. Неоднозначность оценки самоубийства отмечалась уже в глубокой древности. Наверное, вместе с первыми суицидами, совершенными в начале человеческой истории, обнаружилось и различное отношение к самоубийству. И тогда же, по-видимому, возникли первые регламентации по поводу подобной формы экстремального поведения, выходящего за рамки повседневных норм и обычаев.

В настоящей работе речь идет о некоторых этапах развития медико-психологических взглядов на самоубийство. Однако врачебная оценка суицида и связанных с этим обстоятельств не может быть вырвана из контекста отношения к указанной проблеме общества в целом.

В отдельных случаях выводы медицинского характера во многом были связаны с общественно-историческим материалом, а представления социологического плана строились на основе данных медицины (примеры этого будут приведены ниже). Поэтому экскурс в историю развития суицидологических проблем является не просто оправданным, но и необходимым.

В общей медицине любой вопрос принято освещать «с Гиппократа», а в психиатрии — «с царя Саула», одного из первых известных в истории самоубийств. «Понимание» проблем суицидологии можно начать, обратясь к жизни древнейших народов. Так, религия Древнего Египта запрещала самоубийство, а подобные смерти были хорошо известны. У многих народов Северной Европы самоубийство являлось элементом обычной жизни. Различного рода религиозные воззрения не только не препятствовали добровольному уходу из жизни в особых обстоятельствах, но и поощряли подобное поведение. Религия кельтов, учившая, что человеческая душа бессмертна и способна к переселению, поощряла самоубийство в тех случаях, когда свободе угрожала опасность. В царство Бога германцев Одина попадали только воины, погибшие в бою. Женщины не допускались в это царство, за исключением жен, добровольно лишавших себя жизни после смерти мужей. В древней Швеции существовал обычай, в соответствии с которым старики, не дожидаясь естественной смерти, бросались с высоких «скал предков» в море, считая, что добровольный уход из жизни предпочтительнее смерти от старческого одряхления.

В древней Индии религиозные воззрения одобряли самоубийство. Согласно одному из законов Ману, когда отец семейства поседеет и дождется рождения внуков, он должен удалиться в лес, но если там смерть не настигает его, то он может ускорить ее приближение посредством самоубийства. На протяжении многих веков в Индии и у некоторых славянских языческих племен существовал обычай самосожжения вдов вместе с умершими мужьями. Согласно историческим опи-

52