Глава 8

уже спустя несколько дней, после начала терапии, заметно оживилась. Одновременно стали отчетливо проявляться галлюцинатор-но-бредовые переживания, сопровождавшиеся выраженной тревогой. Временами к чему-то прислушивалась, затем вскакивала и бежала к двери, стремилась открыть ее, кричала, что «там кто-то есть». В дальнейшем стала говорить, что все происходящее вокруг имеет к ней «какое-то отношение», в частности разговоры больных и персонала между собой. Отказывалась выходить на прогулки, заявляя, что ее «преследуют, подслушивают и записывают разговоры». Эта же симптоматика выявлялась и на фоне проводимой терапии гало-перидолом и сонапаксом, начатой сразу после поступления пациентки в больницу.

Однако постепенно тревога исчезла, стала спокойнее и доступнее контакту. Заявила, что теперь она «уже хочет жить». В беседах с врачами все более подробно начала рассказывать о характере имевшихся у нее ранее переживаний. (Почти все приведенное выше о начале болезни получено со слов больной.) Сообщила, что она не может точно указать начало болезни, но «все началось еще раньше, задолго до падения брата из окна». Объяснить причины совершенного ею суицида в деталях не могла («было такое состояние, но и сейчас ничего не понимаю, что происходило тогда, был страх, и сходила с ума»).

На фоне проводимой терапии нейролептиками галлюцинаторно-бредовые переживания и тревога исчезли, но критика на протяжении всего оставшегося периода нахождения в больнице была достаточно сдержанной и несколько формальной. Скорее соглашалась с врачами (все происходящее с ней — это болезнь), чем в действительности расценивала те или иные переживания психотического характера как проявления болезни. Постепенно включилась в трудовые процессы на отделении, начала контактировать с больными своего возраста, помогала персоналу в уходе за беспомощными больными.

На свиданиях с отцом вела себя адекватно, тепло его встречала, интересовалась его и брата здоровьем, домашними делами. Высказывала реальные планы на будущее, прежде всего в отношении поиска работы. Сожалела о совершенном ею суициде, однако объяснить случившееся с ней не могла. Вместе с тем обещала принимать дома лекарства, выполнять все указания врачей и обращаться к ним за помощью при ухудшении состояния и появлении мыслей о нежелании жить. В пробном домашнем отпуске вела себя адекватно. На протяжении месяца психическое состояние больной в целом было стационарным. Настроение было ровное, психотических явлений не наблюдалось. Спустя 2,5 месяца после поступления была выписана домой под ак-

Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах

377

тивное наблюдение психиатра по месту жительства на поддерживающей терапии нейролептиками.

В представленном наблюдении ретроспективная оценка имеющегося заболевания не вызывает затруднений. В пользу диагноза шизофрении в данном случае говорит и выраженная наследственная отяго-щенность, и особенности продрома болезни, и так называемые симптомы первого ранга в клинической картине заболевания на этапе его манифестирования. Но диагностика с учетом ретроспективного знания достаточно специфического продрома и переживаний в дебюте болезни, раскрываемых больной в процессе выхода из острого психотического состояния, естественно, существенно отличается по своим возможностям от оценки этого состояния непосредственно на этапе его формирования. Поэтому, несмотря на обнаружившуюся вскоре ошибочность первоначального диагноза «депрессивный синдром», его постановка в тот период, даже при ретроспективной оценке, выглядит достаточно убедительной. Тем более что наличие выраженных эмоциональных нарушений не вызывало сомнений. Еще один аргумент оправдывающего характера: снятие тревожного компонента способствовало своеобразному «расщеплению» сложного синдрома с выявлением (а возможно, и некоторой активизацией) гал-люцинаторно-бредовых переживаний, выступающих в качестве основных так называемых «симптомов-мишеней» для адекватной терапии.

Затруднения в диагностике острого периода болезни, сопровождающегося суицидальным поведением и заведомо неадекватными поступками, не идет ни в какое сравнение со сложностью идентификации психического расстройства (болезни вообще) в продромальном периоде, связанной не только с тем, что в продроме характер имеющихся у больной переживаний непонятен для нее самой, но и с «психологической понятностью» для окружающих внешних проявлений болезни.

Оценка продромального и инициального периодов болезни возможна только в плане ретроспективного анализа имевшихся в тот период переживаний и только в рамках сведений, сообщаемых самой больной. Следует отметить весьма специфический и в чем-то парадоксальный факт: определенное диагностическое значение в данном случае имеет уже то обстоятельство, что на протяжении нескольких месяцев болезнь, по существу, проявляется только в сфере субъективных переживаний на фоне относительно упорядоченного поведения. Практически это означает, что реальное обнаружение болезни окружающими и тем более его адекватная диагностика врачами невозможны (даже при обращении больной).

378