Глава 7

ности на болезнь (возможность подобной оценки упоминалась выше), а скорее о выраженных нарушениях психофизиологического функционирования мозга в рамках смешанного аффективного эпизода. По-видимому, постоянно меняющийся характер этих нарушений, частая смена состояния больной и клинической симптоматики в какой-то мере могут объяснить и такое же «молниеносное» исчезновение суицидальных тенденций сразу же после попытки самоубийства. Но принципиально нельзя исключить и начинающееся проявляться вскоре после приема лекарств противотревожное действие больших доз феназепама, дальнейший токсический эффект которого был предотвращен самой больной успешно проведенными мероприятиями по спасению самой себя. В данном случае совершенный суицид способствует своеобразному осознанию больной наличия у себя психического расстройства, требующего лечения. Существующий ранее субъективный дистресс сменяется достаточно адекватной оценкой нарушений социальной адаптации, связанных с психической болезнью.

Совершенный больной повторный суицид, по всей видимости, в наибольшей степени связан с тяжестью постепенно усиливающейся психопатологической симптоматики. Характер этой симптоматики затрудняет нозологическую оценку болезни в целом даже после выхода из болезненного состояния и при относительно длительном катамнестическом наблюдении в дальнейшем. Однако не вызывает сомнений, что самые разнообразные психопатологические феномены здесь наблюдаются на фоне четкого снижения настроения. Более того, большинство этих психопатологических симптомов (типа дереализационно-деперсонали-зационных) должны быть расценены как конгруэнтные основному фону настроения (депрессии).

Если в самом начале болезни наблюдалась преимущественно сома-товегетативная симптоматика, то по мере развития заболевания можно констатировать сдвиг симптоматики в сферу психических переживаний. В данном случае этот сдвиг только усиливает субъективную тяжесть испытываемых больной переживаний. Эта тяжесть определяется в первую очередь снижением настроения у больной, которое, в свою очередь, формирует ведущий симптомокомплекс наблюдающегося у нее аффективного расстройства. Все переживания больной имеют четкую депрессивную окраску. Однако по-прежнему отмечаются элементы смешанного состояния: ускоренное течение времени, наплывы мыслей, периодическое двигательное беспокойство. Но на первый план все более отчетливо выступает депрессивная симптоматика, обусловленная динамикой болезни.

Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 355

Непереносимость испытываемых больной переживаний, по-видимому, связана не только с тяжестью и многочисленностью психопатологических феноменов, но и с отсутствием опыта «сосуществования» с ними. Подобный «опыт» приобретается по мере повторения приступов болезни. Не случайно, как отмечают многие исследователи проблемы «суицид и депрессия», наибольший суицидальный риск характерен для первых двух приступов рекуррентных депрессивных или биполярных аффективных расстройств.

Анализ повторного суицида не позволяет расценивать формирование суицидальных тенденций в рамках психологически понятной реакции на психическое заболевание. В отличие от наблюдающихся в ремиссиях (интермиссиях) суицидов психически больных, связанных с психотравмирующим (нозогенным) действием факта наличия тяжелой психической болезни, здесь возникновение суицидальных феноменов определяется тяжестью симптоматики и невозможностью, в силу болезненного видения ситуации, найти адекватный выход.

В данном случае нет реакции на болезнь как психотравмирующего фактора, есть реагирование человека с депрессивным (аффективным, с учетом наличия элементов смешанного состояния) расстройством на тяжесть испытываемых им переживаний, сопровождающихся чувством беспомощности и безнадежности. Как и в случае первого суицида, во втором можно говорить о суициде как способе разрешения, выхода из своеобразного субъективного тупика, обусловленного непереносимостью испытываемых переживаний и невозможностью избавиться от них. Однако следует отметить относительно большую выраженность и субъективную тяжесть симптоматики, предшествующей второму суициду, что определяется углублением самой депрессии и сдвигом психопатологии в сферу психических переживаний.

В целом, представленное наблюдение показывает, что различного рода психопатологические феномены при депрессивных расстройствах могут сами по себе выступать как вполне определенный суицидоген-ный фактор. В рамках смешанных аффективных расстройств наличие выраженного депрессивного компонента в картине болезни тоже способствует формированию суицидальных тенденций. Отдельные психопатологические симптомы маниформного круга не препятствуют возникновению суицида при наличии сниженного фона настроения, в особенности связанного с тревожно-депрессивными и деперсонали-зационно-дереализационными переживаниями.

Однако снижение настроения в рамах депрессивного синдрома может обусловливать возникновение суицидальных тенденций и вне отмечавшейся выше психопатологической симптоматики, тяжесть ко-

356 ГЛАВА 7

торой как бы «оправдывает», по крайней мере, делает «психологически понятным» совершение суицида. (Выше уже писалось о том, что подобные суициды ни в коей мере нельзя расценивать как реакцию здоровой личности на частично осознаваемую болезнь, поэтому не случайно слова «психологическая понятность» здесь могут употребляться только в кавычках.) По существу, снижение настроения в рамках депрессий любого типа (тоскливой, тревожной или апатической) может определить возникновение суицида и при отсутствии выраженных личностных расстройств или психотравмирующей ситуации. Своеобразный микросоциальный конфликт здесь создается болезненно измененным восприятием привычных и повседневных явлений.

Внешне подобного рода покушения на самоубийство выглядят как маломотивированные или безмотивные действия, нередко носящие характер «молниеносных суицидов», при которых период от зарождения суицидального замысла до его реализации отличается исключительной кратковременностью. Внешняя «безмотивность» подобных суицидов объясняется относительной невыраженностью депрессивной симптоматики, отсутствием жалоб на тяжелые, непереносимые переживания, упорядоченным поведением и даже отсутствием нарушений функциональной адаптации до момента совершения суицидальной попытки. И только суицид выявляет (естественно, при соответствующей направленности обследования в постсуицидальном периоде) наличие депрессивного расстройства, проявлявшегося ранее в чувстве дискомфорта, соматизированной и неврозоподобной симптоматике. Как уже писалось выше, подобный суицид выступает как своеобразный «проявитель» скрытой ранее болезни и сам по себе является показателем тяжести депрессии, протекавшей ранее без так называемых классических признаков депрессивного синдрома.

Иллюстрацией подобного рода суицида, совершенного в депрессивном состоянии, служит следующее наблюдение.

Студентка технического вуза, 21 год, впервые поступила в психиатрическую больницу переводом из токсикологического центра, где находилась в связи с отравлением (с целью самоубийства приняла 35 таблеток димедрола). Из анамнеза пациентки известно следующее.

Данных о наследственной отягощенности психическими заболеваниями нет. Когда пациентке было 2 года, родители разошлись, мать оставила ее отцу (впервые встретилась с матерью в 16 лет, отношения формальные, контактируют эпизодически). Воспитывалась отцом и мачехой, которая злоупотребляла алкоголем и после скоропостижной смерти мужа (отца пациентки) была лишена родительских прав. С 16 лет проживает у тети (сестры отца), отношения с которой «очень

Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 357

хорошие». Кроме простудных заболеваний и обычных детских инфекций, тяжелых соматических болезней не отмечалось. Росла общительной, училась хорошо. Обучалась вначале в школе с гуманитарным уклоном, а затем поступила в подготовительный класс технического института (продублировав 10-й класс). На период поступления в психиатрическую больницу была студенткой 3-го курса. Половая жизнь — случайные связи, последние полгода имела регулярные отношения с одним из сокурсников.

Впервые признаки психического расстройства обнаружились весной за год до поступления в стационар. Постепенно снизилось настроение, появились головные боли и своеобразное чувство периодически возникающего напряжения. Временами думала о бессмысленности жизни, ничего не хотелось делать, чувствовала, что «стало трудно думать», не могла сосредоточиться. Было трудно читать, обдумывать учебный материал. Головные боли носили характер приступов и часто сопровождались «чувством жара или озноба».

Периодически возникающее состояние напряжения иногда становилось «нетерпимым» и резко уменьшалось после физической боли, связанной с нанесением себе повреждений. Мыслей о самоубийстве в тот период никогда не возникало. Однако трижды наносила себе относительно неглубокие самопорезы (ножом или бритвой) на бедрах и предплечье. «Практически после порезов напряжение исчезало, и даже настроение становилось лучше». Со слов больной, описанное выше состояние сниженного настроения с чувством напряжения и дискомфорта, снижением активности, затруднениями мыслительной деятельности продолжалось две-три недели, но «точно срок установить невозможно, так как границы этого периода размыты». К врачам в это время не обращалась, продолжала посещать институт, но «толком учиться тогда не могла, а потом все наверстала».

Летом чувствовала себя удовлетворительно, но «не самым лучшим образом». В том же году осенью «возникла легкость душевная и физическая и продолжалась всю зиму». «Всего хотелось, и все успевала: и учиться, и гулять. Потеряла девственность, заразилась гонореей, вылечилась. Мало спала, для сна пила водку, разбавленную соком. Лучший период в моей жизни продолжался почти полгода, а потом веселая жизнь кончилась, и весной снова начался спад».

Со слов больной, за две-три недели до настоящей госпитализации постепенно начало снижаться настроение и вновь периодически стала болеть голова. Во время приступа болезни головные боли отличались большей интенсивностью: «в затылочной и височной области как будто обливали горячим, потом были озноб и потливость, в ушах звенело,

358 ГЛАВА 7

и даже зрение портилось». Вначале отмечались состояния напряжения, но наносить себе самопорезы боялась, так как помнила, что последний раз, год назад, порезала себе вену и очень испугалась. Ощущала сухость во рту, все время хотелось пить. К трудностям засыпания присоединились ранние пробуждения.

Настроение постепенно снижалось все больше, стала чувствовать постоянную усталость, трудно усваивать учебный материал, во время чтения книг «ничего не понимала». Несмотря на это, пыталась ходить на занятия, но никого не хотела видеть и даже с тетей разговаривала мало. В дальнейшем «вообще уже ничего не хотелось, наступило безразличие». Заниматься не могла вследствие головной боли и «невозможности думать». Потеряла аппетит, пыталась заставлять себя есть, но из-за этого еще больше падало настроение.

Вернувшись в один из дней с занятий, почувствовала себя усталой, хотелось спать, «хотя знала, что все равно не усну». «Дальше, о чем бы ни подумала, все выходило плохо: с подружкой в ссоре, с молодым человеком отношения не получаются, надо расставаться. Хотела спать, но вспомнила, что надо ехать на отработку. Чувствовала усталость, а не имела права на отдых. Все надоело. Решила покончить все разом и отдохнуть». Начала искать лекарства, которые принимали тетя и она сама. Затем написала предсмертную записку, адресованную тете: «Извини меня. Никто не виноват, устала. Больше так жить не хочу. Не хороните, а кремируйте». Затем приняла 35 таблеток димедрола и запила их водой.

Вскоре после того, как пациентка приняла таблетки, к ней пришел ее молодой человек. «В это время начала уже осознавать, что умираю. Ничего ему не сказала, попросила уйти, сославшись на плохое настроение». После его ухода легла в постель и начала засыпать. Но неожиданно у пациентки возникла рвота, в связи с чем она пошла в туалет, а затем вновь легла и уснула.

Пришедшая с работы тетя обнаружила грязь в туалете и пошла в комнату племянницы, чтобы сделать ей «внушение». Однако, обнаружив обертки от лекарств и предсмертную записку, вызвала токсикологическую бригаду. В токсикологическом центре, придя в себя, девушка начала плакать, высказывала сожаление, что ее спасли, причин суицида не объясняла. Через три дня была переведена в психиатрическую больницу с диагнозом: депрессивный синдром.

В больнице при поступлении плакала, была несколько депримиро-вана. Но уже через несколько дней и на протяжении всего периода лечения в целом вела себя упорядоченно. Речедвигательной заторможенности не отмечалось. Охотно контактировала с врачами. С ее слов,

Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 359

только через несколько дней нахождения в больнице стала «обдумывать проблему, стоит жить или не стоит». «Наверное, потому, что изменилось настроение, сейчас жалею о сделанной глупости. Думаю, что этого никогда не повторю». Общалась с больными и персоналом, но была заносчива и высокомерна. На отделении пыталась быть в центре внимания, охотно принимала ухаживания мужчин и сама стремилась завести «романы» (находилась на реабилитационном отделении со смешанным составом больных), в поведении отмечалась манерность. Активно участвовала в различного рода реабилитационных и психотерапевтических мероприятиях, проводившихся на отделении.

Контактируя с врачами, хотела вызвать сочувствие, рассказывала о «множестве проблем», которые ей «приходится решать». Среди этих проблем определенное место занимала подтвержденная на отделении беременность (ранние сроки), но заявила, что это «лучше решать вне стен психиатрической больницы». В высказываниях и общем рисунке поведения периодически отмечались некоторые бравада и легкомыслие. Достаточно свободно сама сообщала о повышенной алкоголизации и половых контактах во время «веселой жизни зимой». По существу, пребыванием в психиатрической больнице не тяготилась, но в то же время просила о выписке («надо разбираться с беременностью и с учебой»). За время нахождения в больнице активного психофармакологического лечения не получала (за исключением феназепа-ма в течение нескольких дней после поступления). Активно общалась с тетей и своим молодым человеком, находясь в домашнем отпуске; занималась решением своих «проблем», обещала дома выполнять советы врача. Спустя месяц после нахождения в больнице была выписана домой под наблюдение психоневрологического диспансера.

За время нахождения в больнице дважды обследовалась психологом (сразу после поступления и за несколько дней до выписки). Обнаружена склонность к циклоидным колебаниям настроения, неуверенность и впечатлительность, повышенная самокритичность. Повторное обследование выявило улучшение умственной деятельности и эмоционального состояния, признаков депрессии не отмечено.

Анализируя характер психических и поведенческих расстройств пациентки, следует отметить, что наличие колебаний настроения в данном случае не вызывает сомнений. И если до определенного возраста четких данных о циклоидном характере личности нет, то за год до совершенного пациенткой суицида можно с уверенностью говорить о возникновении хронической нестабильности настроения с периодами легкой депрессии и приподнятости, отличающихся сезонностью. В силу относительной невыраженности симптоматики повышенного

360 ГЛАВА 7

или сниженного настроения до определенного времени эти состояния, безусловно меняющие поведение и субъективные переживания больной, практически не замечаются окружающими и протекают ам-булаторно. Сама больная расценивает как проявление болезни только короткий период депрессивного состояния (на высоте развития депрессии). Продолжающееся на протяжении зимы состояние «легкости душевной и физической» с алкоголизацией, беспорядочными половыми контактами и другими «атрибутами» субмании никак не может быть расценено ею как признак болезни.

Наверное, и депрессивное расстройство переживается пациенткой как болезнь (а не психологически понятное снижение настроения, хандра и проч.) не в силу таких ее проявлений, как затруднения мышления, размышления о бессмысленности жизни, нежелание что-либо делать, а по причине выраженных соматовегетативных феноменов: жар, озноб, интенсивные локальные головные боли, чувство напряжения, снимаемое нанесением самоповреждений. Объяснить генез этих расстройств достаточно сложно. (Больной были даны рекомендации по дальнейшему обследованию после выписки из стационара — КТ? МРТ? Наблюдение в динамике невропатологом и другими специалистами.)

Однако не вызывает сомнений факт появления этих расстройств одновременно с достаточно четкими признаками депрессии. Поэтому интенсивность и общая депрессивная «окрашенность» этой, по форме — диэнцефальной, симптоматики говорит о несомненной связи этих переживаний с наблюдающимся в это время состоянием сниженного настроения. Выраженность соматовегетативной симптоматики здесь столь велика, что пациентка связывает возникающий у нее в тот период субъективный дистресс только с наличием этих явлений.

Со времени возникновения первого периода снижения настроения и на протяжении года у пациентки нет нормального и стабильного состояния. Наблюдаются периоды весеннего спада и осенне-зимнего подъема с отсутствием очерченных границ между ними, что отмечается и самой пациенткой. Даже во время нахождения в больнице нестабильность настроения больной отчетливо обнаружилась в быстром переходе от депримированности к «легкости физической и душевной». Только что совершившая суицид и сожалеющая о том, что ее спасли, больная пытается заводить «романы», держится высокомерно, не тяготится пребыванием в психиатрической больнице, не озабочена «внеплановой» беременностью и перерывом в учебе. О нестабильности состояния больной говорит и динамика показателей психологического обследования: неуверенность и повышенная самокритичность

Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения

361

сменяются отсутствием признаков депрессии со склонностью к колебаниям настроения.

В целом, можно с достаточной определенностью говорить о том, что симптоматика наблюдаемого периода развития аффективных расстройств позволяет оценить их как проявления циклотимии. Об этом говорят и невыраженность объективных признаков снижения и повышения настроения, отсутствие так называемых светлых промежутков и грубых нарушений социальной адаптации в состояниях измененной эффективности. Естественно, что описанные выше особенности поведения в субманиакальном состоянии никак не свидетельствуют о сохранении в тот период свойственных пациентке форм социальной активности и взаимоотношений с окружающими. Но усиление алкоголизации, повышенная половая активность, сочетающиеся с достаточно успешной учебой в вузе, вряд ли могут быть расценены как заведомо неадекватные поступки, тем более как проявления болезни.

Оценка имеющегося психического и поведенческого расстройства на настоящем этапе его диагностики как циклотимии не исключает в дальнейшем возможности определенной коррекции этой диагностической оценки в плане возможного «утяжеления» диагноза. При большей выраженности психопатологической симптоматики, появлении более очерченных приступов измененного настроения болезнь может быть диагностирована и как биполярное аффективное расстройство, но в настоящее время, на этапе возникновения первых недостаточно выраженных приступов аффективных расстройств, для этого диагноза нет достаточных оснований. Дальнейшая динамика имеющихся расстройств позволит судить с большей определенностью и о наличии и характере органического поражения головного мозга, с чем, возможно, связаны атипичность и своеобразие клинической картины болезни в целом.

Естественно, что в плане задач настоящей работы важна не столько диагностическая оценка наблюдающегося психического расстройства, сколько суицидологический анализ совершенного больной покушения на самоубийство. А с точки зрения рассматриваемого в данной главе вопроса о взаимоотношениях суицидального поведения и депрессивных расстройств, решающим моментом выступает факт наличия у пациентки в период времени, предшествующий суициду, состояния депрессии. Несмотря на относительную невыраженность психопатологической симптоматики депрессивного расстройства, роль переживаний, связанных с депрессией, в формировании суицидального поведения не вызывает сомнений.