Глава 1

ны, но он издали принял их за поденок (эфемер) и неожиданно подумал: «Как применить теорию естественного отбора к этим насекомым, которые живут всего несколько часов, вовсе не питаясь, следовательно, не подвержены борьбе за существование и не имеют времени приспособиться к внешним условиям». По словам О. Н. Мечниковой, описавшей этот эпизод, его мысль обратилась к научным вопросам, связь с жизнью восстановилась, и он был спасен (Мечникова О. Н. Жизнь Ильи Ильича Мечникова, 1926).

По мнению автора настоящей книги, в подобных случаях нет покушения на самоубийство, так как нет конкретного действия (или осознаваемого бездействия) человека, направленного на уход из жизни. Суицидальные тенденции здесь останавливаются (как это бывает достаточно часто) на этапе так называемых антивитальных тенденций, мыслей о самоубийстве и даже замыслов. Различного рода суицидальные феномены при специально проведенных исследованиях достаточно часто обнаруживаются в общей популяции, т. е. среди людей, не покушавшихся на самоубийство (Schwab J. J. et al., 1972; Paykel E. S. et al, 1974 и др.). Шведский исследователь Т. Hallstrom (1977) отмечал наличие суицидных мыслей у 14,9 % обследованных им здоровых женщин, а 22, 3 % из них говорили, что «жить вообще не стоило».

В 1977 г. английский суицидолог N. Kreitman и соавторы предложили термин «парасуицид» для квалификации действий субъектов, которые «не ставят себе задачей самоуничтожение и поведение которых редко можно определить как ориентированное на прекращение жизни». Со времени появления этого термина и до настоящего времени существует несколько точек зрения на взаимоотношение терминов «суицидальная попытка» и «парасуицид». Согласно одной из них, суицидальная попытка — один из видов парасуицидов, для которого характерно наличие высокой интенции смерти (выраженного намерения ухода из жизни). В этом случае парасуицид — широкий класс поведенческих аутоагрессивных феноменов, в том числе не связанных с намерением прекращения жизни. Другая точка зрения состоит в понимании парасуицида как варианта суицидальных попыток с низкой суицидальной направленностью. Третья точка зрения предполагает, что парасуицид и суицидальная попытка — взаимоисключающие понятия. Каждый из этих феноменов имеет противоположную суицидальную направленность: низкая интенция смерти в случае парасуицида и высокая — при суицидальной попытке.

По мнению Е. В. Ласого (1997), современное определение пара-суицида пересекается с классическим в акцентировании фактора намеренности поступка, но расходится в трактовке целей. Здесь в каче-

Определение основных понятий

37

стве цели выступает не смерть субъекта, а изменение его жизненной ситуации. Автор считает, что использование единых критериев пара-суицида и суицидальной попытки обеспечивает единство клинического подхода, снижает риск пренебрежения манипулятивными суицидальными действиями при оказании помощи, а также унифицирует критерии включения и исключения в исследовательской деятельности.

Вряд ли можно согласиться со всеми приведенными выше аргументами за использование понятий «парасуицид» и «суицидальная попытка» как синонимов. Пренебрежение манипулятивными суицидальными действиями при оказании медицинской помощи любого рода — вопрос, относящийся к законодательству и врачебной этике, но никак не гарантирующий невозможность этого «пренебрежения» при любой оценке суицидальных действий. Однако не вызывает сомнений, что характер лечения (включая и методы психотерапии) может существенно меняться в соответствии с дифференцированной оценкой суицидального поведения. Это же относится и к «унификации критериев включения и исключения в исследовательской деятельности». История развития практики помощи суицидентам и теоретических представлений в этой области говорит не только о расширении понятия суицидального поведения до аутоагрессивного и аутодеструктивного. Параллельно идет и разграничение различных форм и вариантов суицидального поведения, в том числе и по характеру намерений, связанных с выполнением тех или иных опасных для жизни действий.

Естественно, не вызывает сомнений возможность аутоагрессивного поведения, при котором четко и недвусмысленно определить выраженность намерения прекращения жизни практически невозможно (выше уже было приведено наблюдение, в котором сама пациентка не могла сообщить, для чего она совершила преднамеренное самоотравление). Однако наличие трудно квалифицируемых (с точки зрения мотивации) действий и даже вариантов суицидального поведения, в котором выраженность желания умереть колеблется по своей интенсивности, не может исключить принципиальную необходимость (и возможность) адекватной оценки случившегося. Тем более, что в большинстве случаев определение характера субъективной стороны тех или иных аутоагрессивных действий вполне возможно с учетом обстоятельств случившегося и весьма нередких сообщений самих этих лиц о причинах и мотивах их «нестандартных» форм реагирования на ситуацию. Сведения, получаемые врачом в процессе консультативной или лечебной работы, далеко не всегда полностью правдивы, но как раз искусство врача и состоит в умении сопоставления сообщаемого «здесь и сейчас» с тем, что случилось «там и тогда».

38