Глава 6

еще и определенный психотравмирующий момент. Выраженность этого так называемого нозогенного влияния соматических, заболеваний определяется множеством факторов. Среди них можно упомянуть и «призму индивидуального видения», восприятие индивидуумом внутренней картины болезни, его отношение к проявлениям заболевания, перспективам лечения и исходу. Понятно, что неизлечимые тяжелые болезни (типа неоперабельного рака) — это один вариант соматического заболевания, а другой — преходящие расстройства или хронические болезни, которые сплошь и рядом не лишают возможности адаптации человека к прежнему образу жизни или к новым условиям существования.

По нашим наблюдениям, совпадающим с выводами исследователей этого вопроса, наиболее часто покушения на самоубийство при диагностике неизлечимого онкологического заболевания происходят в так называемой «фазе бунта» (Гнездилов А. В., 1995). Это первая стадия адаптации к заболеванию, связанная с активным неприятием диагноза. И хотя диагностика того или иного онкологического заболевания далеко не всегда в действительности является «приговором», реально существующие у большинства людей представления об обязательном неблагоприятном исходе любого «рака» не позволяют адекватно воспринимать даже «деонтологически выдержанные» сообщения врачей.

По литературным данным, у большинства соматических больных, совершивших самоубийство, в картине болезни присутствовали депрессивные расстройства различной степени выраженности (в том числе и у больных, находящихся в терминальной стадии неизлечимого заболевания). Однако, по нашему мнению, говорить об обязательном наличии во всех этих случаях клинически очерченного депрессивного синдрома вряд ли правомерно. Вполне понятное и адекватное ситуации снижение настроения вряд ли правомерно отождествлять с депрессией как достаточно очерченным психическим расстройством.

Нередко в подобных случаях абсолютно неверно говорить о нарушениях адаптации вообще, а тем более — связанных с наличием психического расстройства. Подобные суициды, по-видимому, можно расценивать как адекватный выбор человека, находящегося в экстремальной ситуации, предполагающей только один исход. К счастью, среди всех лиц, совершивших суицидальную попытку, эти суициденты составляют ничтожно малый процент. Но это их сознательный выбор и своеобразная форма адаптации к сложившимся обстоятельствам. Эти так называемые «холодные» самоубийства, как правило, заканчиваются летальным исходом, поэтому подобные суициденты исключи-

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 297

тельно редко попадают в поле зрения врачей после совершения неудавшейся (по тем или иным причинам) суицидальной попытки.

Чаще здесь возникает вопрос о посмертной медико-психологической аутопсии, не вызывающей, впрочем, в большинстве случаев особых затруднений в понимании психологического смысла этих суицидов: отказ от жизни при невозможности ее продолжения в сложившихся обстоятельствах. Подобная мотивация суицидальных действий (психологический или личностный смысл суицида) по вполне понятным причинам сочетается с наибольшей летальностью. Сказанное выше вовсе не исключает необходимости обследования и медико-психологической помощи этим пациентам как до, так и после суицида, если они оказываются в поле зрения врачей.

Тема настоящей работы и ее объем не позволяют в достаточно полном виде обсуждать сложнейшие вопросы об эвтаназии неизлечимо больных, рассматриваемые в настоящее время как в теоретическом, так и в практическом аспектах. Естественно, что упомянутые выше «холодные» суициды совершают не только неизлечимо больные люди, но и гериатрические пациенты, а также люди, находящиеся в особых (как правило, экстремальных) ситуациях, исключающих возможность продолжения жизни для них (приговор суда, реальная угроза мучительной смерти и проч.). В соответствии с существующими клинико-диагностическими критериями поведение этих лиц не может быть отнесено к какой-либо рубрике психических и поведенческих расстройств. Наличие стрессовой ситуации здесь вовсе не приводит к появлению клинически значимых признаков болезни (психического расстройства, по современной терминологии). Как отмечалось выше, число этих суицидентов относительно невелико. В медицинской практике чаще всего речь идет о лицах, сознательно желающих прекратить жизнь вследствие выраженных страданий и отсутствия каких-либо надежд на улучшение.

В плане своеобразной иллюстрации сказанного выше весьма показательными являются обстоятельства последних лет жизни и смерти одного из самых известных людей XX в. — Зигмунда Фрейда.

Как известно, первые симптомы болезни, сопровождавшей Фрейда на протяжении последних 16 лет жизни, появились в феврале 1923 г., когда он обнаружил пятнышко крови на хлебе, который жевал. Через два дня кровотечение возобновилось, а через несколько недель он отметил, что кровавое пятно позади последнего зуба превратилось в припухлость, распространяющуюся на нёбо. Это обстоятельство заставило его обратиться к одному из ведущих отоларингологов (его старому приятелю). Специалист сказал, что это лейкоплакия, обус-

298 ГЛАВА 6

ловленная курением. Отвечая на вопрос больного о дальнейшем развитии этой опухоли, доктор бросил фразу: «Никто не может жить вечно»,— и посоветовал удалить ее, так как «это очень легкая операция».

Через несколько дней другой доктор (Дойч), посетивший Фрейда по личным делам, осмотрел по его просьбе это новообразование, узнал рак и посоветовал вырезать опухоль. Тревогу врача вызвала просьба Фрейда помочь ему «достойно покинуть этот мир», если он обречен умереть в страдании. Дойч принял эти слова за прямую угрозу самоубийства и сказал, что это обычная лейкоплакия, которую желательно удалить. Операция оказалась достаточно сложной, сопровождалась обильным кровотечением, и Фрейд смог уйти домой только на следующий день. Исследование удаленной опухоли показало, что это рак, но пациенту об этом ничего не сообщили. Это была первая из перенесенных на протяжении последующих лет 33 операций.

Уже после первой операции возникли осложнения, вызвавшие определенные неудобства для пациента: произошло настолько значительное стягивание тканей, что это сильно сократило ротовое отверстие и причиняло большие неудобства при приеме пищи. В дальнейшем было проведено несколько сеансов облучения (в том числе и радием в капсулах), сопровождавшихся выраженным токсическим эффектом. Даже спустя четыре месяца после этого он писал, что не было ни одного часа, чтобы он не чувствовал боли. После первой операции, несмотря на очевидность гистологического заключения, ни хирурги, ни его друзья и соратники не решились сказать больному правду. Когда спустя много лет, уже в Лондоне, Фрейд узнал это обстоятельство, он возмущенно спросил только: «По какому праву?»

Уже в начале октября 1923 г. была проведена радикальная операция после обнаружения злокачественной язвы на твердом нёбе, поразившей также соседние ткани, включая нижнюю челюсть и щеку. Операция проходила в два этапа с недельным перерывом. Первая операция — перевязка наружной сонной артерии и удаление подчелюстных желез, во время второй удалили верхнюю челюсть и нёбо на поврежденной стороне, что соединило в одно целое носовую и ротовую полости и потребовало изготовления специального протеза. Операции проходили под местной анестезией. После второй операции Фрейд в течение нескольких дней не мог говорить и его кормление осуществлялось через зонд. Правая щека оставалась парализованной, на ночь ему делали инъекцию морфия для сна, а в середине ночи сестра повторяла укол.

Для отделения рта от носовой полости был изготовлен протез, причинявший больному на протяжении всех последующих 16 лет

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 299

исключительные неудобства. Чтобы выполнять свои функции, протез должен был входить плотно. Однако чем плотнее он подгонялся, тем больше раздражались окружающие ткани. Когда боль становилась нетерпимой, протез приходилось снимать, но облученные ткани быстро стягивались, что крайне затрудняло постановку протеза на прежнее место. Он посещал кабинет оперировавшего его доктора Пихлера, где подгоняли протез так, чтобы он плотно закрывал отверстие. Иногда конструкцию так заклинивало, что, когда Фрейд хотел закурить сигару, приходилось прибегать к помощи бельевой прищепки, чтобы развести челюсти. Из-за разрезанной губы его голос стал хриплым, носовым, и Фрейд очень хорошо понимал, как это оценивают его пациенты. Прием пищи становился мучением, и Фрейд не любил есть в компании.

Уже в ноябре доктор Пихлер при очередном осмотре пациента, заметил пятно на мягком нёбе. Биопсия показала, что это раковая ткань. Хирург, объясняя это, сказал, что он хотел сделать рану поменьше, но теперь он должен удалить большую часть правого мягкого нёба пациента. 12 ноября доктор сделал очередную операцию, сопровождавшуюся обильным кровотечением и тяжелыми послеоперационными осложнениями. 17 ноября — новая операция, к сожалению, не облегчившая страдания больного и не остановившая страшную болезнь. В дальнейшем Фрейд вынужден перенести еще тридцать операций различной степени сложности. Все это сопровождалось почти ежедневными визитами к врачу и постоянными попытками улучшить протез. Через некоторое время он перестал считать число операций, электроприжиганий и сеансов рентгеновского облучения.

В 30-х гг. к страданиям, связанным с болезнью, присоединились и переживания, обусловленные как потерями близких (в том числе смерть друга и ближайшего соратника Абрахама от рака), так и создавшейся общественно-политической ситуацией (аншлюс Австрии, угроза репрессий, вынужденная эмиграция и проч.). Во время одной из многочисленных операций был поврежден слуховой нерв, и Фрейд стал плохо слышать, что особенно тяжело переживалось творцом психоанализа. Но на протяжении всего периода болезни он обнаруживал адекватное отношение к происходящему.

В одном из своих писем конца 20-х гг. Фрейд писал: «Количество различных моих телесных недугов заставляет меня интересоваться, сколь долго еще смогу я продолжать свою профессиональную работу, особенно с тех пор, как отказ от сладостной привычки курить вызвал у меня в результате значительное снижение интеллектуальных интересов. Все это нависает грозной тенью над ближайшим будущим. Един-

300 ГЛАВА 6

ственное, чего я действительно страшусь,— это длительной инвалидности без возможности работать, или, выражая то же самое более ясно, без возможности зарабатывать... Вы поймете, что при таком сочетании — угроза неспособности работать в связи с ухудшенными речью и слухом и с интеллектуальным ослаблением — меня не может серьезно огорчать работа моего сердца, особенно потому, что болезнь сердца открывает перспективу не слишком долгой задержки и не слишком жалкого исхода... Естественно, я знаю, что неопределенность диагноза в подобных случаях имеет в себе две стороны, что это может быть лишь преходящее предупреждение, что катаральное воспаление может пройти, и так далее. Но почему все должно совершаться так приятно в возрасте 70 лет?.. Не примите это ошибочно за то, что я нахожусь в состоянии депрессии. Я считаю победой сохранение ясного суждения во всех обстоятельствах в противовес бедному Абрахаму, который позволил себе обманываться эйфорией. Я также знаю, что, если бы не беспокойство по поводу возможной неспособности работать, я считал бы себя человеком, которому следует завидовать. Дожить до таких лет, находить столь много теплой любви в своей семье, среди друзей, иметь столь значительное ожидание успеха в таком рискованном предприятии, если не сам успех. Кто еще достиг столь многого?»

По рекомендации Мари Бонапарт в 1929 г. домашним врачом Фрейда стал специалист по внутренним болезням (обученный также и психоанализу) Макс Шур. Во время их первой беседы пациент поставил важнейшим условием их общения то, что доктор никогда не должен скрывать от него правду, какой бы печальной она ни была. Фрейд добавил: «Я могу выдержать очень много боли и ненавижу обезболивающие средства, но я надеюсь, что вы не заставите меня страдать напрасно». Шур оставался лечащим врачом Фрейда на протяжении последующих 10 лет, вплоть до самой смерти пациента. Этот врач и дочь Анна остались основными людьми, вынесшими все бремя ухода за больным и пытавшимися, насколько это возможно, облегчить его страдания.

Как писал один из его друзей и ближайших сотрудников Эрнест Джонс, Фрейд был «образцовым пациентом», сердечно признательным за любое облегчение и на протяжении всех лет абсолютно не высказывавшим каких-либо жалоб. Он никогда не проявлял признаков раздражения или нетерпимости, какой бы ни была боль, никогда не жаловался на то, что ему приходилось терпеть. Его любимым выражением было: «Бесполезно ссориться с судьбой». Никогда не нарушалась его любезная вежливость, внимание и благодарность по отношению к своему врачу.

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 301

После переезда в Лондон летом 1938 г., спустя несколько месяцев, Фрейду вновь пришлось перенести еще одну операцию. В одном из своих писем после этого он писал, что это была самая тяжелая операция после радикальной первоначальной операции 1923 г., что он все еще чувствует себя смертельно слабым и усталым и ему трудно писать и говорить.

В последний год его жизни многие из его друзей и соратников старались не смотреть на страдания их учителя и друга. Стоически выдерживали все происходящее только доктор Шур и дочь Анна, самоотверженно ухаживающие за умирающим в муках Фрейдом. Мучительные боли, не стихающие ни днем, ни ночью, не давали уснуть и полностью лишали какой-либо возможности работать. Анна была вынуждена вставать каждую ночь по нескольку раз, чтобы опрыскивать полость рта обезболивающими препаратами. Опухоль окончательно была признана неоперабельной. Все лицо больного покрывали многочисленные рубцы от разрезов, часть из которых оставляли постоянно открытыми, чтобы обеспечить доступ к разлагающейся опухоли. Сетка, закрепленная на щеке, прикрывала незаживающие разрезы от мух. Отвратительный запах шел от ран. Запах был настолько силен, что, когда к нему принесли его любимую чау, собака отбежала от хозяина в дальний конец комнаты. Услышав о начале войны, Фрейд заметил: «Так или иначе, это моя последняя война».

При всей мучительности своей агонии Фрейд никогда не проявлял ни малейшего признака нетерпения или раздражительности. Еще за три дня до смерти он пытался читать «Шагреневую кожу» Бальзака и заметил: «Эта книга как раз для меня. В ней речь идет о голодной смерти». До самой своей смерти он узнавал окружающих, и все его поведение свидетельствовало о четком осознании происходящего и принятии своей дальнейшей судьбы.

21 сентября 1939 г. Фрейд сказал своему лечащему врачу: «Мой дорогой Шур, вы помните нашу первую беседу. Вы обещали мне не оставить меня, когда придет мое время. Теперь все это лишь пытка и больше не имеет смысла». Шур пообещал, что даст ему седативное средство. Поблагодарив, Фрейд через некоторое время добавил: «Поговорите с Анной и, если она не возражает, покончите с этим делом». Его просьба была исполнена. На следующее утро Шур сделал первую подкожную инъекцию двух сантиграммов морфия, а через 12 часов повторил укол. Этой минимальной дозы наркотика оказалось достаточно для истощенного организма больного. По словам врача, «он вошел в состояние комы и больше не проснулся». Как пишет Пол Феррис (2001), фактически это была эвтаназия, и перед тем как пи-

302