Глава 6

ко крюк вылетел из стены, и женщина вместе с карнизом и посудой оказалась на полу. Проснувшиеся сын и муж избавили ее от петли и вызвали «скорую помощь».

В психиатрической больнице сразу же с момента поступления женщина обнаружила сожаление по поводу совершенной ею попытки самоубийства и, несмотря на наличие выраженной странгуляционной борозды, уже в первые дни просила ее выписать, клятвенно заверяя врачей, что больше с ней этого никогда не повторится, так как она «сильная женщина и столько лет терпела». Попытку самоубийства объясняла тем, что «всю ночь думала, что жить так невозможно, а что-либо сделать не могу, нет сил, осталось только умереть — и все кончится». С ее слов, в ночь самоубийства чувствовала такое бессилие, что «вряд ли смогла бы работать, только когда взяла ремень, руки как ожили».

Однако спустя несколько дней после поступления в больницу женщина стала просить «полечить» ее, а также привлечь к уголовной ответственности мужа, который, с ее слов, довел ее и сына до такого состояния, что «ничего не остается, кроме самоубийства». Вместе с тем поведение оставалось упорядоченным, контактировала с окружающими, быстро включилась в различного рода работы на отделении. Настроение было ровным, несмотря на сожаление по поводу суицида, отмечались элементы некоторой эйфории, объясняла свое состояние тем, что ее «Бог спас для сына».

За время нахождения в больнице каких-либо психотических явлений у пациентки не отмечалось. На свиданиях с сыном просила у него прощения, строили планы совместной жизни после разъезда с отцом. Сын обещал матери временно переехать жить к бабушке и обязательно закончить ПТУ. Психологическое исследование также не выявило каких-либо существенных нарушений психической сферы, за исключением некоторого снижения активного внимания, личностный профиль по ММР1 и специальные опросники не выявили заметной акцентуации характера или психопатии.

На отделении женщина очень охотно контактировала с врачами: интересовалась возможностью привлечения мужа к уголовной ответственности за «доведение до самоубийства», просила в случае невозможности этого «хотя бы серьезно попугать его». Постоянно уверяла врачей, что никогда больше ничего с собой не сделает, так как «хотя я и неверующая, но, наверное, Бог есть, если спас меня, я ведь могла уже быть на том свете, когда на меня нашло». Достаточно подробно сообщала о своем состоянии в ночь перед самоубийством. Одновременно рассказывала, что последние год-два периодически плохо засы-

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 259

пает, отмечаются головные боли и «легко может сорваться на крик или слезы» (что подтверждали ее родственники и сын).

Бывший муж больной также подтвердил ее повышенную раздражительность на протяжении последнего года и сообщил, что он свыше двух лет никаких хулиганских действий в отношении жены или сына не совершал и старается любым способом «избегать скандалов», так как «жена слишком хорошо знает дорогу к участковому и специально провоцирует, хотя пьет и хулиганит больше сын, а она на мне все зло срывает». Он не отрицал злоупотребление алкоголем, но вместе с тем просил справиться у участкового о его поведении за последние пару лет. Муж сообщил также, что согласен на любые варианты размена квартиры, «пусть только жена ищет, а то, пока сына призовут в армию, кого-нибудь из нас обязательно посадят, так как все может быть, вплоть до убийства». Он просил «полечить» жену, потому что с ней последнее время невозможно разговаривать, «сын пьет и не учится, а все шишки на меня валятся».

Приведенное выше наблюдение, несмотря на обыденность и даже банальность ситуации, на фоне которой совершается покушение на самоубийство, ставит ряд вопросов. И, прежде всего, в какую категорию суицидентов отнести эту женщину: психически здоровых или имеющих психическое расстройство. Здесь этот вопрос должен быть решен в чисто практическом аспекте, с ним связан характер лечения. Если следовать приведенным выше определению и критериям общего и психического здоровья ВОЗ, то женщина заведомо не попадает под рубрику здоровых. О каком душевном и социальном благополучии можно говорить у данной пациентки?! Сама мысль об этом применительно к человеку, привязывающему петлю к оконному крюку, представляется нелепой. Однако, даже оставив за пределами нашего рассмотрения определение ВОЗ, следует отметить появившиеся еще до суицидальной попытки такие симптомы, как эмоциональная лабильность, эпизодические нарушения сна и головные боли.

При этом раздражительность и слезливость, появившиеся в условиях выраженной психотравмирующей ситуации, замечаются уже самой женщиной и ее окружением. Понятно, что другие признаки нарушений психического и соматовегетативного функционирования асте-ноневротического круга в условиях их относительной невыраженности могут быть выявлены только при целенаправленном обследовании врачом-специалистом. Однако и эмоциональная лабильность, если это развернутый симптом, а не его аналог (типа врожденной особенности), уже является несомненным признаком если не болезни, то пред-болезненного состояния (Семичов С. Б., 1985).

260 ГЛАВА 6

Лежащая на поверхности (по крайней мере, в понимании пациентки) причина возникновения этих нарушений — не вызывающая сомнений психотравмирующая ситуация — не может закрыть для врача важности чисто клинической оценки имеющейся симптоматики. Необходим анализ перехода от количественных изменений той или иной стороны психической жизни к качественному сдвигу психофизиологического функционирования с нарушениями вегетативных функций и своеобразным социальным эффектом болезни: раздражительность замечается всеми окружающими. Изложенное выше позволяет с достаточными основаниями считать, что задолго до покушения на самоубийство у пациентки имелись признаки астенического синдрома.

Однако его клиническая оценка во многом определяется характером предъявления жалоб пациенткой, а также в какой-то мере и субъективной установкой врача на диагностику неврастении или субклинических проявлений неврастенического синдрома. В любом случае речь идет об относительно невыраженных невротических явлениях, о неврозе на стадии его формирования. Отсюда отсутствие такого кардинального симптома неврастении, как повышенная утомляемость после той или иной нагрузки. По существу, этот признак скрыт за повышенной активностью женщины в так называемой гиперстенической стадии невроза.

В какой-то мере формированию выраженного невротического расстройства здесь препятствует и сама личность пациентки, не предъявляющей клинически значимых жалоб даже в условиях лечебного учреждения. Характеризуя себя как «сильную женщину», привыкшую на протяжении десятка лет бороться с пьяницей-мужем, она не считает имеющиеся у нее невротические симптомы проявлением болезни, хотя и вполне определенно указывает на причину их происхождения. Однако именно в этом объяснении ситуации проявляется ригидность ее установок, связанных с мужем. Фактически невротическая симптоматика появилась у пациентки только в последние год-два, что совпадает с начавшейся алкоголизацией и асоциальным поведением сына и относительным «успокоением» взаимоотношений супругов, связанным и с окончательным их дистанцированием друг от друга, и с пониманием мужем возможной криминогенности ситуации.

Об относительно малой сформированности невротического расстройства в данном случае свидетельствует и достаточно четко проявляющаяся динамика симптоматики, связанная со сменой ситуации (здесь и помещение в больницу, и, главное для матери, обещание сына изменить линию поведения и даже временно переехать к бабке). Появление эйфории у пациентки — это не просто следствие своеобраз-

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 261

ного катарсического действия неудавшегося суицида, резкая смена фона настроения на противоположный, но и вполне определенная ситуационная динамика характера болезненных проявлений. Однако решающим фактором улучшения состояния здесь выступает появление, с точки зрения пациентки, каких-то надежд и перспектив на изменение или хотя бы смягчение ситуации.

Критически относясь к своему покушению на самоубийство, пациентка тем не менее пытается использовать сложившуюся после суицида ситуацию с вполне понятной целью: избавление от мужа путем привлечения его к уголовной ответственности. Но здесь ни в коей мере речь не идет о каком-либо манипулировании угрозой самоубийства. В соответствии со своими представлениями о «доведении до самоубийства» женщина пытается извлечь максимальную пользу из конкретно сложившейся ситуации сообразно доминирующей установке на концентрацию «всего зла» только в муже.

Последнее обстоятельство, однако, не дает оснований предполагать, что в данном случае речь идет об аутоагрессивном поведении демонстративно-шантажного характера при отсутствии истинного намерения покончить жизнь самоубийством. Здесь все обстоятельства случившегося (предсмертная записка, тяжесть избираемого способа ухода из жизни, время и место совершения суицида, наступившее сразу после покушения на самоубийство критическое отношение к этому, с возникновением невыраженного эйфорического состояния) говорят именно о попытке настоящего самоубийства с вполне определенными намерениями ухода из жизни. И только после покушения на самоубийство появляется достаточно четкий и однозначный «крик о помощи». Непосредственно в самом суициде какого-либо призыва к окружающим, по существу, нет, а в постсуицидальном периоде появляются выраженные открыто попытки влияния на ситуацию с помощью случившегося, что вполне понятно в свете доминирующих у пациентки представлений.

Итак, если подвести итог сказанному выше о состоянии пациентки на протяжении последнего года перед суицидом, можно отметить, что однозначная оценка этого состояния весьма затруднена, несмотря на исключительную простоту имеющейся симптоматики. Под однозначной оценкой здесь понимается отнесение анализируемой пациентки в группу заведомо здоровых или имеющих психическое расстройство. С одной стороны, здесь нет кардинального симптома неврастении — повышенной утомляемости, а с другой — имеются такие признаки этого вида психического расстройства, как раздражительность, периодические нарушения сна, головные боли, носящие нестойкий характер и исчезающие при смене ситуации. ^v

262 ГЛАВА 6

Можно говорить, что пациентка находится в зоне преклинических явлений, в континууме психических нарушений, границы которого представляются размытыми: от психического здоровья практически невозможного (в соответствии с определением ВОЗ) до четко верифицируемых психических и поведенческих расстройств в рубриках МКБ-10. Как представляется автору, она с одинаковым успехом может быть отнесена в разряд психически здоровых или больных — в зависимости от целей и исходных установок различных исследователей. Здесь речь идет об оценке состояния, пациентки, задолго предшествующего совершению суицидальной попытки.

Переходя к непосредственному суицидологическому анализу, следует отметить некоторые особенности психотравмирующей ситуации и конфликта, обусловивших покушение на самоубийство. В данном случае на первый план в качестве детерминанты суицидального поведения выступает ситуационный фактор, неблагоприятное воздействие среды. Это не значит, что здесь не играют никакой роли особенности личности или состояния, развившегося непосредственно перед суицидом. Все они значимы как сопутствующие моменты, дополнительные причинные факторы, но речь идет именно о причинах, определяющих возникновение самоубийства, названных ранее в монографии детерминантами суицида.

Женщина на протяжении многих лет живет в условиях выраженной психотравмирующей ситуации. Существующий интерперсональный конфликт сформировал вполне определенный тип женщины-борца, которую клинически (и социально) можно определить термином «жена алкоголика». Здесь все поведенческие реакции и переживания: и обращения к участковому, и даже мысли об отравлении мужа. Последнее как раз характерно для интерперсонального конфликта, где мысли о разрешении ситуации нередко колеблются между возможным устранением конфликтующей стороны и самоубийства. Даже при отсутствии каких-либо неблаговидных поступков с его стороны женщина уже не может относиться к нему индифферентно («не могу на него и трезвого смотреть»).

Однако хроническая заряженность отрицательными эмоциями до определенного времени по-своему «тонизирует» женщину. После фактического (а в дальнейшем и юридического) развода с мужем на нее падает все: она и единственный «добытчик» в семье, и воспитатель сына, на которого теперь обращены любовь и материальные блага, добываемые путем дополнительных работ. Последнее не прошло бесследно как для ее здоровья, так и для воспитания сына. И теперь мать прилагает все усилия для предотвращения неблагоприятного развития

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 263

ситуации с сыном (обращение в военкомат — пример тому). Острее других она чувствует боль по поводу того, что может случиться с сыном (перед глазами живой пример его отца).

Можно с достаточной определенностью говорить, что «борьба» с мужем сформировала и соответствующую доминанту в ее психической жизни. По крайней мере, наличие доминирующих идей (по существу, смыкающихся со сверхценными) в данном случае не вызывает сомнений. И в то же время проявлений невротического характера до определенного времени не отмечается. Еще меньше оснований предполагать наличие у пациентки идей виновности или каких-либо других переживаний депрессивного характера. Общая линия поведения говорит о наличии в данном случае именно «сильной» (как сама она характеризует себя) женщины, находящейся в неблагоприятной ситуации.

Эту ситуацию на протяжении последних года-двух в первую очередь создает поведение сына, конфликт уже давно носит интрапер-сональный характер. Однако интрапсихический характер противоречий и тупика в рамках переживаний, связанных с сыном, не приобретает формы межличностного конфликта, а легко переносится, в соответствии с имеющейся доминантой, на взаимоотношения с бывшим мужем. Привыкшая бороться с мужем, женщина не может бороться сама с собой, так как сын, по существу, выступает как важнейшая (на данном этапе даже основная) часть содержания ее психической жизни. Здесь возможно только перенесение конфликта в другую сферу, в сферу ее взаимоотношений с мужем. Этот перенос и создает видимость продолжения интерперсонального конфликта.

Алкоголизация сына и периодическое прекращение им учебы рассматриваются матерью сквозь «призму ее индивидуального видения»: сформировавшейся негативной установкой на мужа. Некритическое отношение к заявлениям сына о том, что «дома невыносимая обстановка», еще в большей степени усиливает ненависть пациентки к мужу, «загубившему жизнь и ей, и сыну». Тем более что бывший муж живет в той же квартире и вовсе не собирается прекращать пить. Другое дело — его поведение за последний год: с его слов, он по-своему пытается предотвратить неблагоприятное развитие криминогенной ситуации.

Сказанное выше ни в коей мере не является попыткой «обеления» мужа-алкоголика. Однако приведенные выше обстоятельства покушения на самоубийство заведомо исключают возможность его привлечения к уголовной ответственности за «доведение до самоубийства». Цель выяснения в данном покушении на самоубийство — «кто есть кто»,

264