Глава 4

цидологическом анализе пациента после совершенной им суицидальной попытки должен всегда учитывать врач, обследующий больного.

Однако учет тех или иных нюансов психопатологических симптомов и синдромов не снимает необходимости оценки случившегося с суицидентом. Понятно, что покушение на самоубийство в абсолютном большинстве случаев существенно изменяет многие составляющие суицидального поведения. Речь идет не только об эмоциональной реакции на факт суицида и ее отражении в текущей психической жизни. В постсуицидальном периоде существенно меняется и характер суицидальной идеации, которая, даже при сохранении установок на совершение повторного самоубийства, не может не включать конкретные реалии вновь складывающейся и меняющейся социально-психологической ситуации.

Поэтому рациональный компонент психической жизни суицидента после совершения суицида в первую очередь рассматривается не сам по себе, а после анализа вновь сложившейся ситуации, сохраняющейся или существенно снизившейся актуальности конфликта. Если конфликт, давший основу для непосредственной мотивации суицида, перестал быть актуальным, а суицидальные замыслы (и даже намерения) сохраняются, то с большой долей вероятности можно думать о наличии депрессивного расстройства, начавшегося до или после самоубийства.

К счастью, даже в рамках легких и умеренных депрессий исчезновение после покушения на самоубийство суицидогенного (по крайней мере, выступающего как мотивационная составляющая суицида) конфликта приводит чаще всего и к исчезновению суицидальных тенденций. Еще в большей степени это характерно для суицидов, совершаемых лицами с расстройствами зрелой личности (психопатиями), ак-центуантами или психически здоровыми в рамках уже отмеченных выше так называемых акцентуированных характерологических реакций: эгоцентрического переключения, психалгии, негативных интерперсональных отношений, отрицательного баланса и смешанных реакций (систематика дана по: Амбрумова А. Г., Тихоненко В. А., 1980).

Более сложной является оценка характера суицидальной идеации при сохранении суицидогенного конфликта. Здесь возможны, однако, различные варианты динамики психических переживаний, включавших ранее суицидальные тенденции. Естественно, что все возможные варианты динамики самой социально-психологической ситуации после произошедшего суицида и изменение актуальности конфликта (в сторону относительного уменьшения или увеличения интенсивности переживаний) здесь не рассматриваются. Важен факт принципи-

Динамика суицидального поведения

209

ального сохранения актуальности конфликта. Именно в этой ситуации после суицидальной попытки часто возникает понимание того, что суицид — это не решение проблемы, что необходимы поиски иного выхода из тупика, по-прежнему существующего в рамках «призмы индивидуального видения» человека, пытавшегося покончить с собой.

В процессе психотерапевтической работы важна не столько выработка установки на то, что суицид не решает проблемы (осознание этого уже произошло), сколько помощь в поиске новых подходов к ситуации. Нередко выработка «нового мышления» бывает связана с необходимостью существенной коррекции сложившейся системы ценностей. Последнее, к сожалению, удается далеко не всегда. Поэтому, несмотря на критическое отношение с суициду и нередкое сожаление по поводу случившегося, сохранение конфликта при наличии сопутствующих суицидогенных факторов всегда несет потенциальную угрозу рецидива суицидальных тенденций. Исключительно большое значение в случае повторного суицида имеет существующий опыт неудавшегося самоубийства, поэтому подобное развитие ситуации в постсуицидальном периоде резко увеличивает угрозу летального исхода.

Еще один вариант динамики суицидальной идеации и психических переживаний человека, пытавшегося покончить с собой, в постсуицидальном периоде определяется возможностью суицидента в определенной степени влиять на ситуацию путем своеобразной манипуляции с имевшимися ранее замыслами и намерениями на прекращение собственной жизни. Выше приводился пример такого рода поведения после совершенной суицидальной попытки у женщины, осознающей, что ее неудавшееся самоубийство существенно изменило поведение ее близких. Таким образом, после реального неудавшегося суицида формируется демонстративно-шантажное поведение в виде угрозы покончить жизнь самоубийством. Непосредственных суицидальных замыслов и намерений, несмотря на сохраняющийся микросоциальный конфликт, здесь нет. Однако отношение к совершенному суициду здесь трансформировалось в специфический способ влияния на окружающую обстановку. Суицидальная идеация здесь присутствует в переживаниях как основа для так называемого демонстративно-шантажного суицида, но не сопровождается выраженным и однозначным суицидальным намерением.

Наиболее сложным в суицидологической практике является вариант постсуицидального периода, при котором сохраняются и актуальность конфликта, и суицидальные тенденции в виде четко выраженных замыслов и намерений. В плане распознавания подобных, непосредственно опасных для жизни состояний важно понимание того,

210