Глава 8

нареканий на протяжении всего периода общения с больной. Задним числом, с учетом совершенного больной суицида, можно говорить о недостаточной психотерапевтической и реабилитационной работе по «адаптации» пациентки к диагнозу и его возможным психосоциальным последствиям. Естественно, что подобная работа должна проводиться и с близкими заболевшего, что весьма трудно осуществимо (особенно в условиях жизни вне семьи).

Не только по характеру детерминирующего фактора, но и по другим параметрам совершенный больной суицид практически не отличается от ситуационных покушений на самоубийство психически здоровых и лиц с пограничной патологией. Можно говорить о возникновении пресуицидального синдрома с уменьшением внешней активности, обращенностью к миру внутренних переживаний, появлением мыслей и представлений суицидальной направленности (типа воспоминаний о больной, совершившей попытку самоубийства путем отравления).

Период формирования решения о суициде в данном случае относительно растянут и сопровождается достаточно четкой борьбой суицидальных и антисуицидальных тенденций: с одной стороны, «с диагнозом шизофрении жить не имеет смысла», а с другой стороны, «жалко родителей» и «шизофрения не обязательно сделает дурой». Здесь нет «шизофренической» импульсивности в появлении мысли о суициде и ее реализации, идет постепенное саморазвитие суицидальных феноменов.

Состояние больной, непосредственно предшествующее покушению на самоубийство, не имеет каких-либо признаков, указывающих на его психотический характер. Как уже отмечалось автором монографии, непроизвольное (навязчиво-насильственное) течение мыслей непосредственно перед суицидальным актом говорит о несомненном изменении психофизиологического функционирования мозга, но эти изменения далеко не всегда приводят к возникновению психотических феноменов. Как известно, навязчивости любого рода встречаются и при такой болезни, как шизофрения, и при неврозах, и в рамках психического здоровья (навязчивые сомнения — весьма частое переживание, особенно у тревожно-мнительных личностей).

У анализируемой больной непроизвольно идущие перед покушением на самоубийство мысли — это вовсе не психопатология шизофренического круга, а показатель выраженности эмоционального напряжения и исчезновения антисуицидальных тенденций, определяющих существование ранее борьбы мотивов «за» и «против». Это обычный путь развития суицидальных тенденций — от антивитальных пережи-

Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 405

ваний через борьбу мотивов (чувств и аргументов) к своеобразному «овладению» мыслью о самоубийстве, клинически проявляющемся в состоянии аффективно суженного сознания.

Психологический смысл анализируемого суицида — отказ от жизни. О несомненной выраженности намерения ухода из жизни свидетельствует серьезность способа самоубийства. Его обыденность (отравление психотропными препаратами) говорит только о выборе наиболее доступного, находящегося всегда под рукой у амбулаторных психически больных способа самоубийства. Закрытая дверь, предсмертная записка, тяжесть коматозного состояния — все это показывает истинность и серьезность намерения уйти из жизни. Об этом же говорит и обнаружившееся сразу после выхода из коматозного состояния сожаление по поводу совершенной ею попытки самоубийства.

Здесь заведомо не было какого-либо намерения как-то изменить ситуацию, призвать с помощью суицида кого-то на помощь, кому-то ответить или чего-то избежать. Пациентка отказывается от жизни в силу неприемлемости для нее ситуации, изменить которую она не в силах. Отсутствие психотических переживаний и клинически значимого снижения настроения не позволяет связывать совершенный суицид с новым обострением заболевания или развитием постшизофренической депрессии, что нередко диагностируют врачи при совершении суицида вскоре после окончания острого приступа болезни.

В целом, анализ представленного выше покушения на самоубийство, совершенного больной в состоянии ремиссии, показывает возможность ситуационно обусловленного (психогенного) суицида после окончания острого приступа шизофрении (шизофреноподобного расстройства). Здесь закономерности развития суицидальных тенденций практически ничем не отличаются от аналогичных показателей суицидов психически здоровых и лиц с пограничной психической патологией. При этом сама постановка диагноза может выступать как психо-травмирующий фактор. Осознание факта наличия тяжелой психической болезни (шизофрении в данном случае) оказывает на больного в ремиссии неблагоприятное психическое воздействие — и заболевание обнаруживает свое нозогенное влияние.

Подобные суициды, связанные с нарушением эмоций и поведения, по мнению автора, должны рассматриваться в рубрике «реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации». В этом случае важна именно диагностика текущего состояния, а не основного диагноза (его необходимость не вызывает сомнений). Поэтому исключительное значение имеет как появление в пре- и постсуицидальном периоде психопатологической симптоматики, так и ее возможное отражение в суици-

406