Глава 6

По данным различных исследователей, существует четкая зависимость между состоянием физического здоровья и суицидальным поведением. Примерно треть лиц, совершивших суицид, лечились в течение 6 месяцев перед смертью, 70 % из них во время самоубийства страдали острыми или хроническими заболеваниями. Среди исследованных суицидентов во время суицидальной попытки треть имела обострение соматического заболевания, а более 90 % суицидов были спровоцированы болезнью (Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж., 1994). По данным А. Г. Амбрумовой, С. В. Бородина, А. С. Михлина (1980), 28 % лиц, совершивших покушение на самоубийство, имели во время суицида листы нетрудоспособности, а 45 % в течение двух недель до этого обращались к врачам-интернистам. Авторы отмечают, что на первом месте у суицидентов среди хронических и острых заболеваний были болезни органов дыхания, на втором — пищеварительного тракта, затем — опорно-двигательного аппарата и травмы. Среди умерших от самоубийства рак был диагностирован в 14,4 % случаев, туберкулез — 7,4 %, сердечно-сосудистые заболевания — у 54 % самоубийц. Среди покушавшихся на самоубийство рак диагностирован у 5 %, туберкулез — у 7,5 %, венерические заболевания — у 2,5 %, другие тяжелые соматические заболевания (включая сердечно-сосудистые) — у 55 % суицидентов. Суициденты (включая покушавшихся и покончивших жизнь самоубийством), страдающие соматическими заболеваниями, чаще всего относятся к старшим возрастам: удельный вес лиц, достигших 60 лет, в 17 раз больше, чем суицидентов 25-30 лет. В то же время было отмечено, что 12 % умерших от самоубийства и 22,5 % покушавшихся серьезными соматическими заболеваниями не страдали.

Одним из основных факторов суицидального риска являются хронические соматические заболевания, особенно у лиц пожилого возраста. По данным М. А. Лапицкого и С. В. Ваулина (1997), почти половина лиц пожилого и старческого возраста, совершивших суицид, имели инвалидность по соматическому заболеванию. По вполне понятным причинам риск покушения на самоубийство резко повышается в случае возникновения на фоне соматического заболевания клинически очерченного депрессивного расстройства с суицидальными тенденциями. «Клинически очерченное депрессивное расстройство» — это заболевание, уже выходящее за рамки пограничной психической патологии. Эта форма психического расстройства у соматически больного должна рассматриваться в рамках психотических расстройств (соотношению суицидального поведения и депрессии посвящена следующая глава монографии). Вместе с тем клинически очерченное депрессивное расстройство не является единственной формой существова-

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 253

ния депрессивной симптоматики при соматической болезни. Гораздо чаще врач любого профиля сталкивается со снижением настроения, остающимся в пределах психического здоровья или расстройств пограничного круга: кратковременной или пролонгированной депрессивной реакцией и дистимией (невротической депрессией, в соответствии с использовавшейся ранее терминологией).

Упомянутые выше варианты сниженного настроения (от «плохого» настроения у здоровых до очерченного депрессивного синдрома) подтверждают избитую истину о том, что «природа не делает скачков». В наибольшей степени эта своеобразная «размытость» психопатологических феноменов характерна для пограничной психической патологии. П. Б. Ганнушкин писал: «Та промежуточная полоса, которая отделяет душевное здоровье от душевной болезни и которая в то же самое время и соединяет друг с другом эти две формы человеческого существования, оказывается необычайно широкой, а две границы, которые отделяют ее,— одна от здоровья, другая от болезни — оказываются крайне неустойчивыми и крайне неопределенными».

Эта неустойчивость и неопределенность пограничной психической патологии достаточно демонстративно выступает при анализе суицидального поведения лиц, рассматриваемых в этом кластере психических расстройств. Здесь зачастую практически невозможно четкое отнесение тех или иных феноменов к области психического здоровья или патологии. В какой-то мере это определяется специалистом, исследующим это явление. Так, хорошо известное в клинической психиатрии понятие «аффективно суженное сознание» (достаточно часто наблюдающееся у суицидентов) в работе Э. С. Шнейдмана (психолога) превращается в «сужение сознания (констрикцию)».

Своеобразная «размытость» границ, взаимопроникновение психических и психопатологических феноменов, каждый из которых имеет значение для формирования суицидальных тенденций, отмечается не только при снижении настроения или изменениях сознания, достигающих по своей выраженности в отдельных случаях сумеречного состояния, но и в рамках невротических расстройств. На одном полюсе это отдельные невротические проявления субклинического уровня, на другом — тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные, сома-тоформные и другие связанные со стрессом расстройства.

Однако, при всей неопределенности и размытости границ отдельных видов психических расстройств в области пограничной психиатрии совершенный человеком суицид требует его понимания и адекватной оценки состояния до, во время и после совершения суицидальной попытки. Следует оговориться, что все упомянутые в клинических

254 ГЛАВА 6

главах больные на том или ином этапе их лечения непосредственно наблюдались автором книги после совершения ими покушений на самоубийство, не закончившихся смертью по независящим от суицидента причинам. «Неудавшийся» суицид в какой-то мере позволил автору достаточно часто использовать для суицидологического анализа и ретроспективную оценку случившегося самим человеком, пытавшимся покончить жизнь самоубийством. Естественно, что далеко не во всех случаях сам суицидент мог дать адекватную оценку всех обстоятельств суицида.

Для суицидологического анализа использовались и сведения, полученные от родных и близких покушавшегося на самоубийство, и другая информация, включая предсмертные записки. Малая информативность записок отмечается многими суицидологами, но не исключается и прямо противоположная ситуация, когда предсмертное послание покончившего с собой человека весьма недвусмысленно указывает на особенности состояния, предшествующего самоубийству.

Здесь речь может идти об отдельных выражениях, словах, поступках, которым непосредственно сам суицидент не придает существенного значения. Решение вопроса «быть или не быть», естественно, закрывают «нюансы» психических переживаний самоубийцы, но именно эти моменты нередко могут многое сказать специалисту-суицидо-логу в плане понимания состояния суицидента. В какой-то мере внимание к различного рода «деталям» в процессе суицидологического анализа объясняется еще и тем, что достаточно часто даже «несостоявшиеся самоубийцы» не могут (а нередко и не хотят) давать развернутый анализ своего психического состояния во время самоубийства. Не всегда соответствует истине и объяснение суицидентом случившегося в постсуицидальном периоде и с учетом ситуации, сложившейся уже после совершения суицида.

Внимание врача к тем или иным «деталям» суицидального поведения, которым сам суицидент сплошь и рядом не придает существенного значения, объясняется необходимостью адекватной оценки состояния самоубийцы во время суицида. Оценки требуют и ситуация, и личность суицидента, и отношение к суициду, и множество других обстоятельств, безусловно играющих роль в случившемся. Каждый из этих аспектов суицидологического анализа важен в плане понимания и объяснения покушения на самоубийство для врача, близких суицидента и нередко для него самого.

Однако, как показывает опыт, наиболее сложным и вызывающим существенное расхождение оценок является именно понимание состояния самоубийцы во время суицида. Не случайно были приведены

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 255

весьма красноречивые цифры частоты психических расстройств, констатируемых разными исследователями у самоубийц. Пожалуй, ни в одной области медико-психологических исследований расхождение не достигает такого уровня: 5 % психических расстройств у одних авторов и 25 % — у других. По-видимому, здесь сказывается влияние самых различных факторов, определивших столь значительное расхождение показателей: и характер материала, и организация исследования, и различия в понимании тех или иных психических и психопатологических феноменов, связанных с чисто субъективными моментами, а также с традициями национальных (и даже региональных) школ психиатрии, и множество других моментов, учесть которые зачастую практически невозможно.

Попытки унификации оценок психических расстройств, предпринимаемые в рамках международных классификаций и определений, пока еще не могут в полной мере изменить сложившуюся реальную ситуацию. Так, согласно определению ВОЗ, общее здоровье понимается как состояние человека, которому свойственно не только отсутствие болезней или физических недостатков, но и полное физическое, душевное и социальное благополучие. В соответствии с этим определением вряд ли хотя бы один самоубийца является здоровым.

Критериями психического здоровья (по ВОЗ) являются:

• осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «Я»;

• чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;

• критичность к себе и своей собственной психической деятельности и ее результатам;

• соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям;

• способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами;

• способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовать это;

• способность изменять манеру поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.

Приведенное выше определение ВОЗ общего здоровья и конкретные критерии психического здоровья в применении к людям, пытавшимся покончить с собой, заведомо исключают их оценку как здоровых во время совершения самоубийства. Сам факт покушения на самоубийство исключает, как минимум, душевное благополучие. Не вдаваясь в де-

256 ГЛАВА 6

тальное обсуждение соотношения понятий нормы, здоровья и психического расстройства, следует, по-видимому, отметить, что отнесение значительного контингента покушавшихся на самоубийство к разряду психически здоровых вряд ли происходит в соответствии с критериями психического здоровья, используемыми большинством исследователей суицидального поведения.

Автор настоящей работы ни в коей мере не стремится зачислить всех лиц, пытавшихся покончить с собой, в разряд душевнобольных и любого рода организационные мероприятия (вплоть до недобровольной госпитализации в психиатрическую больницу) строить в соответствии с таким пониманием самоубийства. Но «крик о помощи», звучащий в каждой попытке самоубийства (даже там, где субъективное значение суицида — отказ от жизни), диктует необходимость понимания того, что произошло и как можно помочь человеку, по крайней мере, не пытаться покончить с собой еще раз.

Адекватная оценка отдельного суицида включает рассмотрение как предшествующего ему состояния, так и состояния непосредственно во время ее совершения. При неудавшемся самоубийстве решение организационного характера определяется этой оценкой в соответствии с этико-правовыми представлениями врача. Оценка и даже констатация наличия или отсутствия психического расстройства до и во время суицида определяется в значительной степени именно знанием тех или иных «деталей и нюансов» и, как уже отмечалось выше, в определенной мере субъективной установкой анализирующего врача, включая его желание выяснить различные обстоятельства случившегося. Без этих «деталей» включение суицидента в разряд здоровых или имеющих психическое расстройство может носить достаточно произвольный характер, что вряд ли способствует проведению адекватных лечебных мероприятий.

Приведенный ниже пример покушения на самоубийство в какой-то мере, по мнению автора, иллюстрирует изложенное.

Женщина 40 лет, работница завода, живет с мужем и семнадцатилетним сыном. Брак распался вследствие алкоголизма мужа, но бывшие супруги продолжают жить в одной квартире. Со слов жены, муж последние 5-7 лет «пьет по-черному»: практически не работает, приводит домой ночевать разных людей, дерется, категорически отказывается от лечения и срывает любые варианты размена квартиры. «Он, хитрый, прекращает скандалить и драться, когда участковый обещает его «окончательно оформить», а пить все равно не останавливается; не могу на него смотреть уже и на трезвого, были даже мысли что-то ему подсыпать, чтобы избавиться».

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 257

С подросткового возраста сын начал пить и «курить траву», эпизодически не ходит в ПТУ (мать вынуждена упрашивать администрацию, «иначе давно бы отчислили»). Чтобы содержать себя и сына, последние годы мать, наряду с работой на заводе, подрабатывает в разных местах уборщицей («муж никогда не давал ни копейки на сына, все, что ни заработает на шабашках или на рынке, сразу же пропьет»). Сын постоянно объясняет матери свою алкоголизацию тем, что дома «очень тяжелая обстановка» и он вынужден уходить к друзьям. Отец (чаще всего в состоянии опьянения) постоянно упрекает жену, что она слишком «потакала сыну, и он вырос таким», периодически пытается его «воспитывать», что часто заканчивается драками с крушением мебели, битьем посуды, взаимным нанесением порезов и побоев и угрозами убийства.

Все происходящее в квартире и с ее сыном мать связывает только с бывшим мужем, всегда становясь на сторону сына и принимая его объяснение причин алкоголизации. Считает, что если они разъедутся, то «все будет хорошо и сын вел бы себя по-другому». Однако все же ходила в военкомат с просьбой «забрать сына пораньше в армию, так как дома невыносимая обстановка и он начал пить и может стать как отец». Обращения к родственникам и участковому не привели к желаемому результату.

В один из вечеров сын пришел домой в крови, так как, будучи в состоянии опьянения, подрался с кем-то в подъезде. Мать помогла отмыть кровь, сын поел и лег спать. Какой-либо угрозы его здоровью, по мнению матери, не отмечалось, но мать после этого не могла заснуть до самого утра. Вначале думала о сыне, а после того как пришел муж (он ничего не делал, просто лег спать в соседней комнате), стала думать о том, что он «загубил жизнь и ее, и сына, и больше нет сил все это наблюдать». «И раньше за последние месяцы были мысли, что так жить невозможно, но о смерти не думала и гнала эти мысли от себя. А здесь стала думать, как умереть, так как жить больше нет сил».

С ее слов, в это время ни о чем другом не думала, мысли шли непроизвольно, не могла ими управлять, чувствовала полное бессилие, «не могла вначале даже двигаться, не знала, смогу ли что-то сделать». «На какое-то мгновение мелькнула мысль о сыне, но сразу же подумала, что ему скоро в армию, а там все будет хорошо. А потом уже о нем не вспоминала. До того как пошла привязывать ремень, ничего вообще не хотела, была какая-то пустая». Под утро женщина написала записку сыну: «Прости, что оставляю тебе одного, но у меня нет больше сил», затем привязала ремень на крюк оконного карниза и, плотно затянув петлю на шее, оттолкнула табуретку, на которой стояла. Одна-

9 Зак. 4760

258