Глава 4

Согласно этой концепции, потенциальная возможность совершения самоубийства реализуется при наличии суицидоопасных состояний, существующих в рамках отдельных психических расстройств (аффективные, бредовые и другие синдромы) и в пределах особого класса реакций, встречающихся у психически здоровых (включая и лиц с различного рода акцентуациями). Эти реакции выходят за рамки оптимального диапазона психических переживаний, являясь своеобразной переходной ступенью от нормального реагирования к феноменам психопатологического характера. Суицидоопасные, так называемые акцентированные формы реагирования представлены в следующих видах: реакции эгоцентрического переключения, психалгии (душевной боли), негативные интерперсональные отношения, отрицательный баланс, смешанные и переходные.

Приведенная выше общая схема" (ее отдельные моменты еще будут конкретизироваться ниже) в наиболее полном виде определяет этап-ность развития суицидальных тенденций. Но этапу непосредственных суицидальных феноменов (антивитальные переживания, пассивные суицидальные мысли, суицидальные замыслы и, наконец, суицидальные намерения и их реализация) предшествует досуицидальный период, названный автором предсуицидальным, во время которого происходит сдвиг психофизиологического функционирования и изменение содержания психической жизни. Эти изменения выступают как фон и для возникновения антивитальных переживаний, и для конкретной суицидальной идеации.

Никакое исследование не может учесть все возможные нюансы и особенности психической жизни человека в период времени, названный нами досуицидальным. Однако автор настоящей работы считает, что вычленение некого общего радикала в характере переживаний суицидента еще до формирования непосредственных суицидальных тенденций может в определенной мере способствовать пониманию механизмов их формирования. Речь идет не об отдельном фрагменте психической жизни, а о существовании (иногда задолго до суицида) качественного своеобразия, особой окрашенности содержания психики. Упоминание о своеобразном общем радикале в характере психических переживаний вовсе не предполагает его обязательное присутствие у всех людей, пытавшихся в дальнейшем покончить жизнь самоубийством. Однако, по нашим наблюдениям, он достаточно часто встречается у суицидентов, составляя тот фон, на котором возникают конкретные суицидальные феномены.

Этот фон как своеобразный общий радикал психической жизни досуицидального периода, по-видимому, наиболее адекватно может

Динамика суицидального поведения 165

быть определен термином «ангедония» — потеря способности переживания радости, счастья. В контексте настоящей работы ангедония понимается более широко, нежели хорошо известный в психиатрии симптом депрессивных, деперсонализационных и других психопатологических симптомокомплексов и психических расстройств. Ангедония у человека, пытавшегося в дальнейшем покончить жизнь самоубийством, включает и особую окрашенность психических актов, остающихся в пределах психического здоровья, и симптом начинающихся или существующих длительное время психических расстройств (депрессии, дистимии, шизофрении и др.). Особое значение имеет ангедония в рамках так называемого неспецифического дефицитарного синдрома — своеобразного транснозологического понятия, введенного в психиатрию Р. Воуег (1988, 1999). В пределах этого синдрома, рассматриваемого автором термина как недепрессивное аффективное расстройство, важнейшим проявлением и выступает ангедония. Различие предполагаемых механизмов формирования ангедонии в рамках различных психических расстройств или в пределах психического здоровья не исключает, однако, наличия своеобразной результативной составляющей этого феномена: специфическое влияние на окрашенность и само содержание переживаний человека. Немецкий термин «Unlust» («неохота», «отвращение», а точнее — «нет радости») достаточно хорошо передает содержание этого понятия.

Одно из первых описаний характера переживаний, определяемых понятием «ангедония», можно встретить у Сенеки: «Зло, овладевшее нами, не зависит от места,— оно в нас самих; мы стали бессильны, мы не способны чувствовать боль, утратили возможность наслаждаться. Сколько людей призывают смерть после того, как, испытавши все, не находят ничего нового. Жизнь, свет — становятся для них в тягость; и даже среди радостей они восклицают: как? Все то же!» Естественно, что упоминаемый автором «призыв смерти» еще не говорит о непосредственном намерении ухода из жизни, важно именно описание чувства «нудящей тягостности вещного мира» (выражение И. Руднева [1995], по-видимому, наиболее четко передает характер восприятия действительности в этом состоянии).

Одной из наиболее частых причин возникновения ангедонии (не только у психически здоровых людей, но и в рамках психических и поведенческих расстройств) выступает констелляция различных суицидо-генных факторов (детерминант). В качестве последних, как уже отмечалось выше, могут быть как личностные, так и средовые и статусные факторы. При этом статус (состояние человека непосредственно перед суицидом) может выступать, естественно, и как результирующая взаи-

166 ГЛАВА 4

модействия множества личностных, социально-психологических характеристик суицидента и ситуации, и как непосредственная ведущая причина (детерминанта) появления суицидальных тенденций. Статус как основная детерминанта суицида может отмечаться в рамках психического расстройства, предшествующего покушению на самоубийство, или у лиц без выраженной психической патологии в досуицидальном периоде (и даже непосредственно перед совершением суицидального акта).

Ангедония досуицидального периода ни в коей мере не является непосредственной детерминантой суицида. Это сдвиг в психической жизни человека, характеризующийся достаточно устойчивым снижением настроения и определенным ограничением возможного диапазона эмоционального реагирования. В контексте настоящей книги ангедония — не только симптом психического расстройства, но и характеристика психической жизни человека, весьма часто возникающая в ответ на констелляцию неблагоприятных факторов (далеко не всегда являющихся суицидо-генными и приводящими к возникновению суицидальных тенденций).

Рисунок из «Доклада ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире, 2001 г. (Подход к психическому здоровью)» (рис. 4) может в определенной мере проиллюстрировать возможное место ангедонии в общем континууме депрессивных явлений (включая и клиническую симптоматику) у населения.

Частота: высокая

средняя

низкая

Нормальные колебания настроения

Устойчивые изменения настроения

Устойчивые изменения настроения, влияющие на жизненную деятельность

Депрессивное настроение Острота симптомов

Депрессивный эпизод

Рис. 4. Континуум депрессивных симптомов у населения

Динамика суицидального поведения

167

Наиболее широко встречаются нормальные колебания настроения, реже — устойчивые изменения настроения, и еще реже — устойчивые изменения, влияющие на жизненную деятельность (последние уже расцениваются как депрессивный эпизод, относящийся к понятию «психическое расстройство»). Ангедония может быть существенным компонентом или депрессивного расстройства, или состояния, связанного с устойчивым снижением настроения. Последнее встречается во много раз чаще, нежели клиническая депрессия, и представляет собой своеобразное переходное состояние в общем континууме депрессивных переживаний от нормальных колебаний настроения до симптомокомплекса, определяемого понятием «депрессивный эпизод».

В соответствии с современной классификацией психических и поведенческих расстройств (МКБ-10) депрессивный эпизод встречается в трех вариантах: легкий, умеренный и тяжелый. Он включает в себя такие симптомы, как сниженное настроение, утрата интересов и удовольствия, снижение энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости (даже при незначительном усилии) и сниженной активности. Среди других симптомов депрессивного эпизода отмечаются:

• сниженная способность к сосредоточению и вниманию;

• сниженные самооценка и чувство уверенности в себе;

• идеи виновности и уничижения (даже при легком типе эпизода);

• мрачное и пессимистическое видение будущего;

• идеи или действия по самоповреждению или суициду;

• нарушенный сон;

• сниженный аппетит.

Для депрессивных эпизодов всех трех степеней тяжести длительность эпизода должна быть не менее 2 недель, но диагноз может быть поставлен и для более коротких периодов, если симптомы необычно тяжелые и наступают быстро. Больные с легкими формами депрессивных эпизодов часто встречаются в амбулаторных условиях и соматических больницах, в то время как психиатрические стационары в основном имеют дело с больными с более тяжелой депрессией. В соответствии с рекомендациями МКБ-10 самоповреждающие действия, чаще всего отравления выписанными лекарствами от аффективных расстройств, должны регистрироваться дополнительным кодом из главы XX МКБ-10 (X 60-Х 84). «Эти коды не включают дифференциацию между попыткой к суициду и «парасуицидом». Обе эти категории включаются в общую категорию самоповреждения».

168