Глава 6

и характер необходимых лечебных мероприятий. Естественно, что при развитии депрессивного состояния еще до начала всякой терапии должен быть решен вопрос о необходимости госпитализации.

Правильная оценка состояния суицидента возможна только при сочетании в диагностическом процессе нозо- и нормоцентрических установок в мышлении врача, пытавшегося понять возникновение того или иного суицидального феномена. При этом преобладание нормо-центризма приводит к тому, что игнорируются заведомо психотические состояния, развивающиеся после воздействия стрессогенного фактора, а на первый план выступает анализ психосоциальных моментов, которые всегда могут быть обнаружены («У любого человека всегда найдется повод для самоубийства», как заметил Чезаре Повезе). К сожалению, анализом этих психосоциальных факторов нередко и начинается, и заканчивается понимание самой попытки самоубийства.

С одной стороны, подобный (чисто генетический) подход к суициду часто приводит к чрезмерной психологизации произошедшего, когда с «психологически понятными связями» обращаются к анализу психотических состояний. С другой — обязательным моментом при подобном подходе выступает необходимость выявления выраженного стрессогенного фактора и преувеличенное значение реальных обстоятельств жизни суицидента, в действительности не являющихся микросоциальным конфликтом, обусловившим попытку самоубийства.

Итак, при нормоцентрическом подходе основным «виновником» суицида выступает «среда» (особенно при самоубийствах «замечательных» людей). В то же время ориентировка на объяснение произошедшего с точки зрения обязательного нахождения в каждом самоубийстве психического расстройства (нозоцентризм) не просто исключает психосоциальный фактор как одну из возможных детерминант суицида, но и в какой-то мере может способствовать тенденции к «утяжелению» диагноза. Последнее обстоятельство объясняется тем, что в рамки диагноза психического расстройства врач пытается уложить как можно больше феноменов из психической жизни и отдельных поступков суицидента. Только разумное соотношение нормо- и но-зоцентрического подходов в диагностическом мышлении врача приводит к адекватному пониманию произошедшего и оценке состояния. А адекватная оценка состояния и ситуации — это одновременно и решающее звено диагностики в целом. Здесь речь может идти как об острых психотических состояниях, так и об аномалиях зрелой личности и расстройствах, носящих затяжной или хронический характер (типа дистимии, пролонгированной депрессивной реакции и проч.).

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 283

Однако исключение диагноза хронического психического расстройства или даже аномалии зрелой личности еще не говорит, что сама попытка самоубийства была совершена психически здоровым человеком, вне психотического расстройства непосредственно в период суицида и что в ближайшем постсуицидальном периоде также не отмечается болезненных феноменов, обусловливающих необходимость терапевтического вмешательства. В контексте данной книги речь идет о возможном наличии в ближайшем постсуициде именно психопатологических феноменов, а не общесоматических явлений, связанных с последствиями суицидальной попытки.

Правильный подход — это комплексная терапия, включающая и саногенез психических расстройств. Как можно более раннее назначение адекватной медикаментозной терапии — это и одновременная возможность лечения болезненного состояния, и создание более благоприятных условий как для лучшего понимания случившегося, так и для психотерапевтического контакта. Важно, что в процессе этого контакта врач имеет одновременно возможность уточнения некоторых сторон не только психиатрической, но и «суицидологической» диагностики. Последняя включает не просто оценку состояния во время самоубийства, но и выяснение всех психосоциальных факторов, а также и диагностику особенностей личности суицидента. Речь идет не только о необходимости психиатрической диагностики аномалий зрелой личности, но и о выявлении личностных характеристик вообще. Изучение особенностей личности (достигающих степени акцентуации или нет) исключительно важно для совокупной оценки произошедшего. При этом каждая из характеристик (независимо от степени ее выраженности) может оказаться существенной с точки зрения комплексной суицидологической диагностики.

Особенности личности, в первую очередь у лиц, считающихся психически здоровыми до и после совершения суицида, во многом определяют не просто «призму индивидуального видения ситуации», но нередко и создание самой этой ситуации. В конкретных психосоциальных условиях самые противостоящие личностные характеристики могут способствовать возникновению суицидальных тенденций. Вязкость, ре-гидность аффекта или эмоциональная лабильность, чрезмерная зависимость или, наоборот, отгороженность от окружающих, повышенная ранимость или эмоциональная холодность и другие полярные качества личности могут оказаться суицидогенными моментами в рамках той или иной ситуации.

В плане личностных особенностей, участвующих в формировании суицидальных феноменов, важнейшим моментом выступает то обсто-

284 ГЛАВА 6

ятельство, что наибольшая суицидогенность выявляется в тех случаях, когда та или иная характеристика выходит за пределы так называемой статистической нормы и личность в плане ее оценки по тем или иным параметрам занимает краевое положение по соответствующим показателям. Отсюда чрезвычайное значение в суицидологии знания самых различных вариантов акцентуации при четком понимании того, что акцентуация — это краевые варианты нормы, а совершенный суицид не является доказательством аномалий зрелой личности. Поэтому суицидологическая диагностика всегда должна выходить за пределы чисто личностных характеристик.

Для наиболее полной суицидологической диагностики, т. е. понимания произошедшего и отражения его в понятиях, существующих в настоящее время всех связанных с суицидом моментов у лиц, считающихся психически здоровыми до и после попытки самоубийства, привычного «одномерного» психиатрического диагноза оказывается недостаточно. С учетом сказанного выше, наряду с личностными особенностями и отдельными составляющими самого суицидального феномена, необходимы также и другие критерии. В рамках существующего понятийного аппарата в наибольшей степени для этих целей подходят критерии многоосевой диагностической системы ДСМ-4, вошедшей в практику с 1994 г. и все шире используемой в психиатрии наряду с МКБ-10. Хотя эта система является прежде всего «психиатрическим инструментарием», она с успехом может быть использована и врачом любого профиля, столкнувшимся с необходимостью оценки суицидального феномена.

Согласно критериям многоосевой диагностики, анализ больного проводят по следующей схеме, включающей пять главных осей.

• Ось 1 — клинические синдромы или состояния, имеющие значение для исследования и лечения больного.

• Ось 2 — расстройства личности; умственная отсталость.

• Ось 3 — соматические заболевания

• Ось 4 — психосоциальные проблемы.

• Ось 5 — наивысший уровень социальной адаптации в течение года.

Представляется очевидным, что применительно к оценке суицидента каждая из этих осей приобретает свою «суицидологическую» направленность. Так, даже такой, казалось бы, однозначный критерий, как клинический синдром или состояние, важен с точки зрения и его выраженности, и времени его начала, и наличия в нем суицидальных тенденций различного уровня. При этом в отдельных случаях суицидологический анализ, по существу, требует оценки не только клиниче-

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 285

ски выраженного синдрома, но и отдельных симптомов или их аналогов даже в рамках состояний, не включаемых МКБ-10 в понятие психического или поведенченского расстройства. Эти отдельные симптомы или их аналоги, неразвернутые синдромы, клинически незначимые с точки зрения возможной медикаментозной терапии, имеют существенное значение для понимания генеза суицидального феномена, для адекватной оценки случившегося.

Например, с точки зрения критериев МКБ-10, для диагностики депрессивного состояния обязателен минимальный двухнедельный срок его существования, однако уловить точное время развития так называемой отставленной реактивной депрессии практически невозможно, как невозможно определить, когда душевная боль (психалгия), связанная с теми или иными стрессогенными факторами, перешла в клинически очерченный депрессивный синдром. Поэтому для суицидологического анализа важен даже не столько синдром как клинически достаточно четкое и однозначное понятие, сколько оценка именно состояния. Только при анализе состояния врач может учесть не только отдельные клинические симптомы (или их совокупность), но и оценить значение тех или иных параметров психического функционирования, остающихся в пределах нормальной психики, для возникновения суицидальных феноменов.

Суицид — это всегда проявление деятельности личности. Поэтому совокупность всех возможных характеристик личности выступает как важнейший фактор понимания случившегося. Это относится даже к суицидам, совершаемым лицами с тяжелыми психотическими расстройствами. В одной из глав уже отмечалось, что любые из этих детерминант имеют в качестве обязательной составляющей личность суи-цидента. При этом личность рассматривается в самых различных аспектах: здесь и этнокультуральные характеристики, и духовно-нравственное содержание, и психофизиологические особенности, и любого рода деформации этих составляющих психосоциальными или другими патогенными воздействиями.

В этом плане суицидологический анализ личности, необходимый для понимания случившегося, всегда должен быть шире чисто психопатологического анализа, направленного на диагностику конкретных психических или поведенческих расстройств в соответствии с существующей систематикой. Эта систематика включает прежде всего специфические расстройства личности (ранее определяемые понятием психопатии), а также смешанные и другие расстройства, не связанные с повреждением или болезнью головного мозга. Естественно, что диагностика той или иной формы расстройства личности и поведения

286