Глава 6

зрелой личности у суицидента уже является существенным моментом суицидологического анализа. Однако подведение личности суицидента под одну из этих рубрик ни в коей мере не может быть исчерпывающим моментом понимания и объяснения попытки самоубийства.

Даже констатация конкретной формы специфического расстройства личности требует определенного уточнения некоторых характеристик этой диагностической рубрики. Исключительное значение для возможности возникновения суицидальных тенденций имеют такие моменты, как степень сформированности аномальных (психопатических) форм реагирования, выраженность того или иного радикала, наличие смешанных и «нестандартных» реакций. Важно, что большая суицидальная готовность отмечается при менее жестких и однозначных формах реагирования на этапе формирования и при наличии мозаичной психопатии. Здесь, как и в случае чисто личностных характеристик, прослеживается общая тенденция: наибольшая суицидогенность характерна для краевых форм расстройств личности, отклоняющихся от того или иного клинического «стандарта».

Изложенное выше показывает, что в плане суицидологического анализа личности диагностики тех или иных форм психопатии недостаточно. Эта диагностика должна быть дополнена теми характеристиками личности суицидента, которые как раз отличают анализируемого конкретного человека от присущих тем или иным специфическим личностным расстройствам и характерным для них преобладающим формам поведенческих проявлений. При этом, как уже отмечалось, самые разные характеристики личности могут выступать и как суицидальный, и как антисуицидальный фактор.

Поэтому для понимания случившегося необходимо не просто вычленение определенного кластера психопатологических феноменов, включаемых в понятие расстройства зрелой личности, но как можно более полная оценка личности в целом, в том числе и ее особенностей, остающихся, как правило, вне клинического анализа. Исключительное значение имеет тот факт, что любого рода личностные характеристики (включая этнокультуральное содержание, духовно-ценностные ориентации, психологические и психофизиологические особенности) никак не могут выступать раз и навсегда заданным фактором риска суицидального поведения. Все эти особенности обнаруживают себя только в рамках определенного микросоциального конфликта.

Суицидологический подход к тем или иным характеристикам личности, выявляющимся в процессе клинического наблюдения и психологического исследования, обязательно должен учитывать и момент «текучести» человека. Эта «текучесть» определяется не только суще-

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 287

ственным изменением ситуации, фактом совершения попытки самоубийства и связанным с этим пересмотром некоторых ценностных ориентации, но и возможностью динамики психофизиологических характеристик под влиянием очень многих факторов. Могут отмечаться и стрессогенное влияние психосоциальных факторов, и воздействие такого, внешне далекого от суицидального поведения, момента, как наличие соматической болезни в период времени, непосредственно предшествующий попытке самоубийства. При этом сама по себе болезнь далеко не всегда выступает как психотравмирующий фактор (в ее нозогенном влиянии).

Прежде всего, болезнь с ее самыми обычными проявлениями и жалобами меняет психофизиологическое функционирование мозга и, таким образом, оказывает непосредственное влияние на восприятие, оценку и формы реагирования на происходящее. Это диктует необходимость учета такого фактора, как наличие или отсутствие соматической болезни в пресуицидальном периоде и непосредственно во время совершения суицида. Существенную роль здесь могут играть как хронические, так и относительно кратковременные, преходящие соматические болезни.

Именно с учетом «текучести», постоянных изменений содержания психической жизни человека под влиянием самых различных факторов (в том числе и физиогенного характера) соматическая болезнь может выступать той самой каплей, которая позволяет суициденту «шагнуть за грань». В этом плане игнорирование возможных вариантов влияния соматической болезни на человека в пресуицидальном периоде исключает возможность адекватной оценки случившегося и понимания причин анализируемого суицида.

Пытаясь выявить более или менее устойчивые предиспозиционные суицидальные факторы (типа личностных характеристик) или психопатологическую симптоматику в постсуицидальном периоде, врач нередко просто игнорирует именно физиогенное влияние соматической болезни непосредственно перед самим суицидом и возможное изменение состояния после случившегося.

Для суицидологической диагностики нередко важен учет и преходящих, относительно кратковременных сдвигов в психофизиологическом функционировании, обусловленных как наличием весьма частых «банальных» заболеваний (типа гриппа, ОРЗ и т. п.), так и привычными для пациента приступами и обострениями имеющихся хронических болезней. Однако в повседневной психиатрической диагностике, как правило, учитываются только соматические болезни, определяющие генез психических расстройств или существенно влияющие на их

288 ГЛАВА 6

клиническую картину. При наличии различного рода дополнительных факторов, таких как личностные характеристики, носящие характер акцентуации или аномалий зрелой личности, роль соматической болезни как пускового фактора может существенно возрастать.

Упомянув о «пусковом факторе», автор имел в виду не непосредственный «запуск» тех или иных суицидальных проявлений, но, в первую очередь, важнейшую роль соматического заболевания в формировании того фона, на котором даже малозначимых психосоциальных влияний оказывается достаточно для суицида. И если для окружающих именно психосоциальные факторы выступают как решающее звено объяснения случившегося, то суицидологический анализ всегда должен ориентироваться на принципы многоосевой диагностики. В соответствии с этими принципами необходим переход от лежащего на поверхности фактора «среды» к пониманию, в каком состоянии находился конкретный человек во время воздействия данного «фактора».

Поэтому суицидологическая диагностика не может не опираться как на оценку состояния во время попытки самоубийства, так и на особенности личности индивида и его физиогенные статусные характеристики. В этом состоит одно из существенных отличий суицидологической оценки (диагноза) от диагностики психического расстройства вообще, при которой генетическое значение тех или иных дополнительных факторов нередко сводится к минимуму. Вместе с тем следует учитывать, что даже адекватная оценка состояния суицидента во время попытки самоубийства очень часто не может объяснить причин случившегося, если не опираться на личностные характеристики самоубийцы.

Ниже приводится пример покушения на самоубийство, которое по обстоятельствам его совершения может быть отнесено к разряду так называемых маломотивированных суицидов.

Речь идет о 18-летнем юноше, заканчивающем среднюю школу. Он был впервые направлен в психиатрическую больницу из реанимационного отделения, где находился в течение нескольких дней после тяжелой попытки отравления бытовым газом. Родители, многократно посещавшие сына в больнице, просили объяснить им, что заставило его, уединившись на кухне, включить газ в духовке и сунуть туда голову. Это случилось после самых обычных слов матери о необходимости помощи в домашних делах и полушутливого заявления отца, что «в армии всему научится». При этом вопрос о призыве в армию в ближайшее время вообще не стоял. Тем более что сын никогда не заявлял о своем нежелании служить и говорил, что если не поступит

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 289

в институт, то пойдет в армию или сразу попытается поступить в военное училище. (Все происходило еще в те времена, когда вопрос о «горячих точках», боевых действиях и альтернативной воинской службе не стоял так остро, как это случилось в последние годы.) Тяжелый суицид (с последующими дисмнестическими расстройствами по типу корсаковского синдрома, к счастью, с благополучным исходом в выздоровление), отсутствие каких-либо реальных мотивов его совершения, ретро- и антероградная амнезия, которую обнаруживал пациент, крайне затрудняли оценку случившегося и диагностику в целом.

Со слов родителей известно следующее: родился в срок, беременность протекала нормально. Наследственной отягощенности не отмечается. Раннее развитие протекало без особенностей. Ходить и говорить начал в срок. До трехлетнего возраста уход за ребенком осуществляли мать и бабушка. Каких-либо странностей или особенностей поведения до поступления в детский сад не обнаруживал («был очень тихий и спокойный ребенок, мог оставаться один»).

Однако с первых дней нахождения в детском саду начались неприятности, связанные с тем, что ребенок не мог играть в группе, предпочитал всегда находиться один или контактировал только с одним из мальчиков. Мог проявить агрессию, но чаще убегал или плакал при попытках его вовлечения в те или иные коллективные мероприятия. Трудности адаптации к коллективу продолжались на протяжении трех лет («по совету опытных воспитателей и психологов его просто оставили в покое»). С поступлением в детский сад начались трудности и дома: ранее тихий и спокойный, ребенок стал проявлять повышенную возбудимость и даже агрессивность по отношению к домашним. Не терпел каких-либо замечаний в свой адрес, при отказе в чем-либо мог «даже кусаться». Не любил играть с ребятами во дворе, но неожиданно стал дружить со сверстником из подъезда. Охотно играл только с ним в футбол и другие игры, приглашал домой. Этот мальчик всегда был инициатором игр, хотя и был «не более развит, чем наш, но сын всегда был во всем зависим от него». По этой причине отношение родителей к этой дружбе было двойственным.

Весьма избирательный контакт, трудности общения со сверстниками и домашними сочетались с весьма успешным интеллектуальным развитием. Очень рано начал читать, еще до школы считал, как первоклассник. Однако не любил рассказывать прочитанное, особенно когда его об этом просили или говорили, что он ошибся или не понял чего-то. В связи с характером его общения со сверстниками и повышенной возбудимостью последний год не ходил в детский сад и зани-

ЮЗак. 4760

290 ГЛАВА 6

мался с педагогом-психологом по специальной подготовительной программе. По ее совету в школу пошел почти на год позже обычного возраста.

В школе с первого класса и на протяжении всего периода учебы учился очень хорошо. Близко с товарищами по классу не сходился, но каких-либо чрезвычайных моментов в его общении со сверстниками не отмечалось. Дома не любил говорить о происходящем в школе, предпочитая обсуждать программные и внепрограммные художественные произведения и те или иные разделы истории. Иногда часами мог решать задачи по математике из учебников для старших классов. Продолжал дружить с мальчиком из своего подъезда, хотя последний весьма часто мог играть во дворе с другими ребятами. Серьезно спортом не занимался, но на уроках физкультуры всегда был активен и специально готовился к этим занятиям, разучивая те или иные движения с мячом или тренируясь в беге дома и на даче. Неохотно контактировал с новыми людьми из окружения родителей, но достаточно спокойно и тактично беседовал на различные темы с друзьями и знакомыми. Интереса к девушкам не проявлял, на связанные с этим вопросы родителей говорил: «Девушки будут потом».

По мнению родителей, большинство негативных моментов его поведения, отмечавшихся в детском саду, практически не обнаруживались во время учебы в школе. Однако в 13 и 14 лет после каких-то замечаний родителей летом на даче дважды пытался наносить себе самопорезы, объясняя это «несправедливостью» сказанных в его адрес слов. Сам пациент, объясняя эти действия, говорил врачу (во время нахождения в психиатрической больнице), что, «может, просто нашла злость, а может, и хотел умереть». Говорил об этом крайне неохотно и при попытках выяснения деталей ссылался на плохую память. После первой попытки консультировался психологом, после второй — просил никому об этом не говорить, обещая «никогда больше не резать себя».

Действительно, в дальнейшем, до настоящей госпитализации, каких-либо аутоагрессивных проявлений не отмечалось, хотя крайне легко раздражался и мог накричать на родителей. При этом, с их слов, «почти никогда не извинялся» и отказывался что-либо говорить на эту тему. При попытках вернуться к обсуждению его поведения уходил или снова раздражался. За время учебы в школе близких товарищей не появилось, но при необходимости звонил кому-либо из одноклассников или сам отвечал на их звонки. На дискотеки и школьные вечера не ходил.

Внешне не обнаружил какой-либо реакции на переезд его единственного приятеля, ранее жившего с ним в одном подъезде, в другой

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 291

район. Однако, со слов родителей, «если видел его случайно, буквально прыгал от радости, как маленький ребенок». Хотя приятель приходил общаться с другими ребятами, пациент стремился зазвать его домой, показывал ему книги и диски с музыкальными новинками. Вместе с тем, весьма неожиданно для родителей однажды довольно пренебрежительно отозвался об интеллекте своего единственного приятеля. Эта своеобразная полярность оценок и реагирования относилась не только к приятелю, но и к родственникам и даже родителям. При этом сожаления по поводу своих достаточно грубых (а часто и несправедливых) высказываний практически никогда не выявлял.

За неделю до описанного выше суицида перенес грипп, после чего «стал какой-то тихий» и во всем соглашался с родителями. Начал ходить в школу, вел обычный образ жизни. К радости родителей, начал сам обсуждать с ними, в какой институт ему лучше поступать, и даже интересовался, нужен ли специальный репетитор при имеющемся у него уровне знаний. Если ранее участие в домашних работах было минимальным, то на протяжении последнего года учебы в школе практически был избавлен от каких-либо забот по дому.

В один из дней мать попросила сына выполнить несколько простейших домашних дел. Неожиданно (по крайней мере, для последнего времени) он раздраженно бросил, что занят, и ушел к себе. Спустя некоторое время мать, уже в присутствии отца, вновь сказала про это и спросила (в полушутливом тоне), как он будет жить дальше, если ничего не умеет делать по дому. Так как сын «выглядел крайне раздраженным, но ничего не говорил», отец, чтобы разрядить ситуацию, сказал: «В армии всему научится». Сразу после этих слов сын вскочил со стула и вышел из комнаты, сильно хлопнув дверью. Затем зашел на кухню, включил газ в духовке и сунул туда голову. Его спасла случайность: мать, считая, что сын ушел к себе в комнату, спустя некоторое время зачем-то пошла на кухню и обнаружила его лежащим без сознания. «Помню только, что он не подавал признаков жизни».

Трудности понимания этого суицида усугублялись тем, что выяснить личностный смысл самоубийства не удалось в силу обнаружившейся после случившегося тотальной амнезии с четкими элементами корса-ковского синдрома в дальнейшем. Реконструкция динамики внутренних переживаний суицидента в пре- и постсуицидальном периодах здесь невозможна. Микросоциальный конфликт (если только считать таковым весьма осторожные слова матери о необходимости участия в элементарных домашних работах или заявления отца об армии) в данном случае тоже не объясняет произошедшее. А понять и объяснить эту попытку самоубийства необходимо и врачу, и родителям юноши.

292 ГЛАВА 6

Понимание суицида здесь невозможно без адекватной оценки личности суицидента. И хотя «безмотивные» самоубийства могут наблюдаться в рамках самых различных психических заболеваний (типа шизофрении), здесь речь идет именно об особенностях личности. По аналогии с так называемыми инициальными деликтами или суицидами больных шизофренией (действия, выявляющие для окружающих исподволь развивающуюся болезнь) здесь можно говорить о варианте своеобразного выявления и диагностики аномалий зрелой личности (если можно считать зрелым 18-летнего юношу). Упомянув выше слово «диагностика», автор вовсе не считает проделанный им краткий анализ личности пациента и ее оценку окончательной и бесспорной. Осторожность в окончательном диагностическом вердикте связана именно с возрастом пациента и возможностью определенной динамики личностных особенностей и тем более социального эффекта дисгармонии личности.

Не вызывает сомнений, что в данном случае речь идет о глубоких личностных расстройствах, определяющих поведение этого юноши на протяжении всей его жизни. Представляет определенный интерес то обстоятельство, что особенности поведения и характера психической жизни обнаружились уже в раннем детстве, но только в процессе самой ранней социализации индивидуума (если слово «социализация» применимо к необходимости адаптации трехлетнего ребенка к младшей группе детского сада). Выявившиеся в условиях, требующих приспособления к определенным социальным нормам, особенности поведения в дальнейшем обнаруживаются в общении с родителями. Понятно, что достаточно формальный контакт с одноклассниками и знакомыми по дому ребятами тоже говорит о существенных отклонениях психической жизни пациента от стандартного («усредненного») поведения подростка и юноши.

На первый план среди особенностей личности выходят неспособность контролировать свои эмоциональные реакции и неустойчивость настроения. Ригидность форм эмоционального реагирования сочетается с их заметной неадекватностью как по силе, так и по характеру ответных реакций. Среди них в первую очередь отмечаются реакции гнева, обнаружившиеся в раннем детском возрасте и в определенной мере сгладившиеся в процессе общения в школе. Эта своеобразная компенсация достигается путем резкого ограничения контактов. Однако речь идет именно о временной компенсации в особых социальных условиях. Здесь нет настоящей динамики психофизиологического функционирования по мере взросления индивидуума, проявляющейся в существенном сглаживании так называемых психо-

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 293

патических форм реагирования на личностные и социальные ситуации. В домашних условиях вспышки немотивированного и весьма выраженного гнева сохраняются и в подростковом, и в юношеском возрасте и возникают при осуждении со стороны домашних или «несправедливости» по отношению к пациенту.

О выраженной эмоциональной неустойчивости говорят и попытки самопорезов в подростковом возрасте, и «детская радость» при встрече его единственного приятеля, и частая полярность оценок одних и тех же людей. Неспособность контролировать свои эмоциональные реакции, выраженная импульсивность могут быть определены как ведущие компоненты, обусловливающие дисгармоничный строй личности. Однако можно отметить и наличие других черт, позволяющих говорить и о так называемой «мозаичной» психопатии. Это такие черты, как замкнутость, относительная эмоциональная холодность по отношению к родителям, сочетающаяся с непонятной для окружающих привязанностью к его единственному приятелю при отсутствии близких друзей и даже желания к установлению каких-либо связей со сверстниками, пониженная сексуальность. И все это на фоне крайне низкой толерантности к фрустрации, неспособности контролировать свои реакции, склонности к самоповреждениям и агрессии. И, как это часто бывает, в силу известной социализации, воспитания в обычной этнокультуральной среде (в известной мере это даже специальный, «щадящий» режим, рекомендованный психологом) реакция гнева в первую очередь обращена не на окружающих (исключение — родители), а приводит к аутоагрессии (по-видимому, без четкого намерения лишения себя жизни).

В целом, не вызывает сомнений диагностика у анализируемого пациента психического расстройства, относимого, по современной классификации, к разряду расстройств зрелой личности. Выше уже писалось об относительной «зрелости» 18-летнего юноши, но по формальным признакам возрастного критерия этот диагноз представляется вполне адекватным. Конкретная форма — это эмоционально неустойчивое расстройство личности (импульсивный или пограничный тип, уточнение возможно при анализе достаточно длительного отрезка дальнейшей жизни). Здесь обнаруживаются черты и шизоидного, и диссоциального, и инфантильного круга, что позволяет говорить о смешанном типе расстройства личности. Первый контакт с психиатрами пациентов со специфическими, смешанными и другими личностными расстройствами, особенно после покушения на самоубийство с тяжелыми осложнениями, не может уточнить все «диагностические нюансы». Но эта задача и не являлась целью проводимого анализа.

294 ГЛАВА 6

Цель состояла в том, чтобы попытаться понять и объяснить суицид у пациента, психические нарушения которого были диагностированы как личностные расстройства. Совершенный им акт аутоагрес-сии принципиально стоит в одном ряду с имевшими место в подростковом возрасте попытками самоповреждений. Однако здесь уже возникает новое качество — достаточно четкое намерение лишения себя жизни (об этом свидетельствует прежде всего способ самоубийства). Это уже крайний вариант аутоагрессии. И хотя этот суицид из разряда так называемых «молниеносных», при которых момент принятия решения об уходе из жизни и его реализация практически совпадают (все это длится секунды), необходима его адекватная оценка с точки зрения участия различных факторов.

Прежде всего следует отметить, что с точки зрения личностного смысла этого суицида, здесь исключен какой-либо призыв, крик о помощи. В суициде, по существу, отсутствуют обращенность к окружению, попытки с помощью самоубийства изменить или хотя бы как-то повлиять на ситуацию. По характеру совершенных самоубийцей действий и предшествующей этому ситуации можно предполагать протест или даже отказ от жизни. В любом случае эта внутренняя мотивировочная составляющая свидетельствует о несомненной выраженности намерения покончить жизнь самоубийством. Другое дело, что этот молниеносный аффективный суицид, по сути дела, лишен настоящей борьбы мотивов, какие-либо антисуицидальные факторы здесь просто не успевают включиться. В качестве средства реализации выбирается первый же попавшийся в поле зрения предмет кухонной обстановки (газовая плита), и выбранный пациентом способ самоубийства практически не оставляет каких-либо шансов на спасение.

Характер совершаемых пациентом аутоагрессивных действий как с точки зрения силы аффективного напряжения (вне этого подобный суицид невозможен), так и со стороны скорости и самого способа реагирования (свидетельствующих о заведомой неадекватности аффекта) не может быть объяснен только личностными особенностями суици-дента. Хотя выше уже писалось, что пациент обнаруживает специфические расстройства личности, объяснить возникающий патологический аффект только личностными аномалиями не представляется возможным. Безусловно, характер личностных расстройств, своеобразная мозаичность психопатических черт, наличие элементов смешанного расстройства личности при несомненном преобладании клиники эмоциональной неустойчивости объясняют многое в моделях поведения этого юноши. Однако выраженность аффекта, тяжесть совершенного суицида в какой-то мере могут быть связаны и с некоторыми прехо-

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 295

дящими моментами, не относимыми к категории постоянных личностных характеристик, выступающих как предиспозиционные суицидо-генные факторы.

По мнению автора, существенным фактором, обусловившим в данном случае возникновение эмоционального взрыва по типу патологического аффекта, является наличие у пациента в тот период выраженного астенического состояния после перенесенного гриппа. Сами родители отметили изменения в психической жизни сына («стал какой-то тихий и во всем соглашался»). Не вызывает сомнений, что подобное «стирание» присущих ему на протяжении всей жизни личностных особенностей, делающих его весьма трудным в общении,— это вовсе не благоприятная динамика психофизиологического функционирования, а показатель болезненного состояния мозга.

Без привлечения соматогении, действующей в данном конкретном случае в качестве непосредственного физиогенного фактора, понять и объяснить этот суицид не представляется возможным. Покушение на самоубийство здесь не вытекает ни из личности, имеющей несомненные признаки личностного расстройства, ни из психосоциальных воздействий. Тем более что как таковой психосоциальный фактор в данном суициде, по существу, отсутствует, и нет вполне осознаваемого мотива самоубийства. Этот молниеносный суицид скорее должен рассматриваться не в связи с характером психосоциальных воздействий и соответствующих мотивировок, а в связи с особенностями состояния самоубийцы (его статуса) во время суицидальной попытки. По мнению автора, именно в статусе суицидента в период времени, непосредственно предшествующий покушению на самоубийство, заключена основная причина этого суицида.

Особенности личности, ее привычный тип реагирования определили только направление реакции юноши на сказанные в его адрес практически индифферентные слова матери и отца. Однако по своему характеру форма реагирования, обусловившая тяжелый суицид, заведомо выходит за рамки его поведенческого стереотипа пациента, связанного с неприятием каких-либо «ущемляющих свободу» или осуждающих слов и действий окружающих (в первую очередь родителей). Поэтому данный суицид в контексте настоящей работы, по-видимому, может быть достаточно ярким примером своеобразного физиогенного влияния преходящей соматической болезни на статусные характеристики суицидента. Возникающее при этом состояние выступает уже как ведущая детерминанта самого суицида.

Естественно, что, наряду со своеобразным «физическим» влиянием соматической болезни, любого рода заболевания нередко несут в себе

296