ЗАДАНИЕ 49.

Мальчик Р», 7 л с г. поступил в клинику с жалобами на наличие кровотечения из полости рта» Из анамнеза выяснено, что у ребенка в 2-х летнем возрасте наблюдалось массивное кровотечение из

поврежденной уздечки верхней губы.

При осмотре; ребенок бледный, вялый. Из десны третьего молочного зуба на нижней челюсти отмечается умеренное кровотечение. Зуб имеет глубокую кариозную полость, которая травмирует острыми краями слизистую оболочку десны. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, 18 в мин» Тоны сердца ритмичные, 92 в мин. Над верхушкой сердца и в 5- й точке выслушивается нежный систолический шум. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется в подреберье, селезенка не пальпируется. Стул 1 раз в сутки, оформлен, мочеиспускание не нарушено.

В анализе крови: эритроциты - 2,7 Т/л, НЬ - 75 г/л, ЦП - 0,9, лейкоциты - 7,0 Г/л, эозинофилы - 2 %, палочкоядерные - 5 %, сегментоядерные - 59 %, лимфоциты - 25 %, моноциты - 9 %, СОЭ - 15 мм/ч, тромбоциты - 270,0 Г/л, ретикулоциты -

2,5 %

Время свертывания крови по Ли-Уайту - 30 минут. Длительность кровотечения по Дьюку - 2 минуты. Активность VIII фактора - 4 %.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 49.

ДИАГНОЗ. Гемофилия А, средней тяжести, кровотечение из десны, острая постгеморрагическая анемия, кариес верхнего 3 зуба справа.

ДИЕТА. Диета № 5 в охлажденном и протертом виде. ЛЕЧЕНИЕ.

1.Концентрат VIII фактора в/в струйно медленно 3 раза в сутки.

2.Подготовка к экстракции зуба: введение концентрата VIII фактора за 30 мин. до экстракции и затем каждые 12 часов до эпителизации лунки зуба (долженствующий уровень VIII фактора 60-80%).

ЗАДАНИЕ 50.

Мальчик, 2 года, поступил в клинику по поводу непрекращающегося в течение двух дней кровотечения из ранки языка. Мальчик играл, упал и прикусил язык. Мать обратилась в поликлинику. Здесь ребёнку

приложили местно 3 % раствор перекиси водорода, дали внутрь викасол и хлористый кальций. Кровотечение после этих мероприятий не прекратилось.

При осмотре: общее состояние ребёнка удовлетворительное. Отмечается бледность кожных покровов и наличие обширного подкожного кровоизлияния на задней поверхности левого бедра. Левый коленный сустав шаровидной формы, кожа над ним гиперемированна, движения в нем ограниченные, болезненные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, 32 в мин. Тоны сердца ритмичные, 116 в мин. Над верхушкой сердца и в 5-й точке выслушивается нежный систолический шум. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул 1 раз в сутки, оформлен, мочеиспускание не нарушено.

Анализ крови: эритроциты - 3,1 Т/л, НЪ - 100 г/л, ЦП - 0,9, ретикулоциты - 8 %, тромбоциты - 70:1000 (217 Г/л), лейкоциты - 12 Г/л; эозинофилы - 2 %, палочкоядерные - 4 %, сегментоядерные - 5 1 % , лимфоциты - 40 %, моноциты — 3

Время свертывания крови: начало - 5 минут, конец - 17 минут. Время свертывания крови по Ли-Уайту - 40 минут. Длительность кровотечения по Дьюку - 3минут.

Ретракция кровяного сгустка - 100 %.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 50.

ДИАГНОЗ. Гемофилия А, тяжёлая, гемартроз правого коленного сустава, кровотечение из ранки языка; острая постгеморрагическая анемия.

ДИЕТА. Диета № 4 в охлажденном виде. ЛЕЧЕНИЕ

1.Концентрат VIII фактора в/в струйно медленно 3 раза в сутки (долженствующий уровень VIII фактора

40-50%).

2.Местное лечение: ушивание ранки, гемостатическая губка.

3.Иммобилизация правой конечности.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ ЗАДАНИЕ 51.

Ребенок, 10 лет, поступил в клинику с жалобами на слабость, ночной энурез, жажду, сухость во рту. Подобные жалобы появились 1 месяц назад после ОРВИ.

При осмотре: общее состояние ребенка средней тяжести. Отмечается сухость кожных покровов и слизистых оболочек. В углах рта определяется ангулярный стоматит. Кожа - в расчесах. Аускультативно - в легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, печень на 1 см ниже реберной дуги. Стул оформлен. Ребенок за сутки выделил 2 литра мочи.

Уровень глюкозы в сыворотке крови — 1 1 , 8 ммоль/л. Ацетон мочи - отрицательный.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 51.

ДИАГНОЗ. Сахарный диабет тип 1, впервые выявленный.

ДИЕТА. Диета № 9. Оптимальное количество приемов пищи на протяжении суток - 3 основных и 3 дополнительных.

ЛЕЧЕНИЕ.

Инсулин короткого действия (Актрапид НМ, Хумулин Регуляр, Инсуман Рапид) п/к перед приемом пищи (4-6 раз в день).

Доза инсулина при первой инъекции 2-4 ЕД (для школьников). Суточная потребность в инсулине - дебют диабета - 0,5-0,6 ЕД/кг.

ЗАДАНИЕ 52.

Мальчик. 10 лет. достелен в клинику без сознания. Со слов матери состояние ребенка ухудшилось 3 дня назад, когда он стал вялым, ухудшился аппетит, утром отмечалась однократная рвота. Один час назад ребенок потерял сознание.

В течение последнего месяца у ребенка отмечались повышенный аппетит, жажда. Появился энурез. Бабушка ребенка страдает диабетом.

При осмотре: общее состояние ребенка тяжелое. Мальчик без сознания. Кожа бледная, сухая. Дыхание шумное, частот дыханий - 32 в минуту. Отмечается мышечная гипотония. Ощущается запах ацетона изо рта. Перкуторно - над легкими коробочный оттенок легочного звука, аускульттивно — в легких единичные сухие хрипы. Тоны сердца глухие, тахикардия. Артериальное давление — 90 40 мм рт.ст. Живот мягкий, печень на 2 см ниже края реберной дуги. В течение 10 часов ребенок не мочился.

Уровень глюкозы в сыворотке крови - 22.4 ммоль/л. Ацетон в моче резко положительный. рН крови - 6,9. Уровень калия в сыворотке крови — 3.0 ммоль/л.

Уровень натрия в сыворотке крови - 120 ммоль/л.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 52.

ДИАГНОЗ. Сахарный диабет тип 1, впервые выявленный, тяжелая форма, состояние декомпенсации, кетоацидотическая кома.

ДИЕТА. После возвращения сознания назначается питье: соки, минеральная щелочная вода. В дальнейшем назначается диета № 9.

ЛЕЧЕНИЕ.

1. Регидратация.

Расчёт жидкости: количество необходимой жидкости = дефицит жидкости (мл) + поддерживающее суточное количество жидкости (мл).

Дефицит жидкости = 5 % х 30 кг = 150 мл.

Поддерживающее суточное количество жидкости = 50 мл х 30 кг = 1500 мл. Введение жидкости начинают с 0,9 % раствора 1ЧаС1.

Первый час терапии — объем жидкости20 мл/кг Второй час терапии - объем жидкости 10 мл/кг Третий час терапии и в последующем - объем жидкости 5 мл/кг.

После снижения уровня гликемии до 12-15 ммоль/л раствор ИаС1 чередуют с 5 % раствором глюкозы.

2.Инсулинотерапия.

Вводится инсулин короткого действия. Первая доза инсулина 0,1 ЕД/кг в/в струйно на изотоническом растворе ИаС1.

Затем инсулин вводится в/в капельно в дозировке 0,1 ЕД/кг/час до тех пор, пока уровень гликемии не снизится до 14 ммоль/л. Далее дозу инсулина уменьшают в два раза и вводят из расчета 0,05 ЕД/кг/час.

При снижении уровня гликемии < 14 ммоль/л и при нормальных показателях кислотно-щелочного состояния переходят на подкожное введение инсулина.

3.Ликвидация дефицита калия.

Введение калия начинают при отсутствии анурии. Используют раствор КС1 из расчета 0,3 г (сухого вещества) на 1 кг фактической массы с каждым литром вводимой жидкости.

4.Коррекция нарушений кислотно-щелочного состояния.

Основанием для введения бикарбоната является тяжелый кетоацидоз (рН < 7,0).

Если при первом определении рН < 7,0 бикарбонат сразу не вводят, а начинают регидратацию и инсулинотерапию.

Повторно определяют рН через час и если рН остаётся < 7,0, бикарбонат вводят из расчета 1-2 ммоль/кг. /4 дозы вводится на протяжении первых 30 минут, другая У2 дозы - на протяжении последующих 1-2 часов.

При достижении рН > 7,0 введение бикарбоната прекращают.

ЗАДАНИЕ 53.

Мальчик, 8 лет, доставлен в детскую поликлинику в бессознательном состоянии. Состояние ребенка ухудшилось внезапно. Мать связывает ухудшение состояния с введением инсулина, который ребенок получал и раньше по поводу сахарного диабета.

В момент обследования обращает на себя внимание резко выраженная бледность кожных покровов, их влажность вследствие обильного потоотделения. Отмечается поверхностное дыхание, частота сердечных сокращений — 110 в минуту, артериальное давление - 120/70 мм рт.ст. Тонус глазных яблок повышен, при осмотре зрачков отмечается их расширение. Во время осмотра у ребенка развились клонико-тонические судороги.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 53.

ДИАГНОЗ. Сахарный диабет тип 1, тяжелая форма, лабильное течение, декомпенсированный, гипогликемическая кома.

ДИЕТА. Диета № 9 (после восстановления сознания). При легкой гипогликемии или в период предвестников гипогликемической комы необходимо принять сладкий чай, сахар, сок и т.д.

ЛЕЧЕНИЕ.

1.Глюкагон п/к или в/м введение:

Повторно исследовать уровень глюкозы в сыворотке крови.

Если ребенок не пришел в сознание - вводить 10-20 % раствор глюкозы (2-4 мл/кг) для поддержания уровня гликемии в пределах 7 - 1 1 мммоль/л, при этом проверять уровень глюкозы в сыворотке крови каждые 30-60 минут.

При отсутствии эффекта - адреналин, преднизолон в/м.