с антигистаминными средствами, витаминами, калием. -сердечные гликозиды - дигоксин -диуретики - фуросемид -ингибиторы АПФ - каптоприл

-кардиотрофические средства - в/в струйно 10%р-р глюкозы 10мл, кокарбоксилаза, витамин С, АТФ-лонг, карнитин При наличии признаков внутрисосудистого свертывания крови применяют антикоагулянты,

антиагреганты, препараты, улучшающие микроциркуляцию и метаболические процессы в миокарде.

Лечение ж.экстрасистолии - бета-адреноблокаторы - бисопролол

Помимо лекарственной терапии, показана лечебная физкультура. Существенное значение имеют выявление и санация очагов хронической инфекции. Долечивание проводится в условиях местного кардиоревматологического санатория. В дальнейшем за больными с кардитами наблюдает кардиоревматолог. Плановые осмотры с проведением ЭКГ осуществляют 1 раз в 3-6 мес. Проведение профилактических прививок нецелесообразно в течение 3-5 лет после выздоровления.

Комментарии

Комментарий:

1-4 Диагноз требует коррекции.

2-5

3-5

4-5

5-5

Вопрос 1 Выполнен

Баллов: 4,80 из 5,00

Отметить вопрос

Текст вопроса

Мальчик 8 лет, поступил с жалобами на тупую боль в верхней половине живота, которая возникает после жирной пищи и физической нагрузки, иррадиирующие в правое плечо и лопатку, рвоту, отрыжку, изжогу, периодически повышение температуры до 37,8оС, запоры.Болеет около 2 месяцев. Состоит на диспансерном учете у гастроэнтеролога по поводу патологии желудочно-кишечного тракта.

Объективно: кожные покровы розовые, чистые. Слизистые розовые. Язык обложен густым белым налетом. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над легкими – везикулярное

дыхание. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Частота сердечных сокращений – 92 в минуту. Артериальное давление – 100/60 мм рт.ст. Живот умеренно вздут, болезненный в эпигастральной области, правом подреберье, болезненность в точке Керра. Положительные симптомы Мерфи, Ортнера. Стул 1 раз в сутки после клизмы. Мочеиспускание – не нарушено.

Общий анализ крови: эритроциты – 3,8 Т/л, Нв – 123 г/л, ЦП – 0,9, лейкоциты – 18 Г/л, эозинофилы – 3%, палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 52%, лимфоциты – 36%, моноциты – 6%, СОЭ – 12 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок – 72 г/л, холестерин - 5,12 ммоль/л, щелочная фосфатаза - 2,9 мкмоль/л.

УЗИ желчного пузыря – уплотнение стенок, наличие осадка в просвете желчного пузыря.

1 Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте.

2 Какие факторы привели к развитию данного заболевания?

3 Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания.

4 Укажите дополнительные методы исследования (и их вероятные результаты), которые необходимо провести в данном случае.

5 Опишите принципы лечения данного ребенка (c указанием названий конкретных препаратов)

1. Диагноз: Хронический некалькулезный холецистит, стадия обострения Обоснование:

-жалобы на тупую боль в верхней половине живота, которая возникает после жирной пищи и физической нагрузки, иррадиирующие в правое плечо и лопатку, рвоту, отрыжку, изжогу, периодически повышение температуры до 37,8оС, запоры.

-анамнез заболевания - Болеет около 2 месяцев. Состоит на диспансерном учете у гастроэнтеролога по поводу патологии желудочно-кишечного тракта.

-объективный осмотр - частота сердечных сокращений – 92 в минуту (тахикардия). Живот умеренно вздут, болезненный в эпигастральной области, правом подреберье, болезненность в точке Керра. Положительные симптомы Мерфи, Ортнера. Стул 1 раз в сутки после клизмы. -лабораторное обследование: общий анализ крови: лейкоцитоз - лейкоциты – 18 Г/л, ускоренное СОЭ – 12 мм/час.

-инструментальное обследование - УЗИ желчного пузыря – уплотнение стенок, наличие осадка в просвете желчного пузыря.

2. Факторы, приведшие к развитию хронического холецистита могут быть различными, но наиболее распространенными являются: нарушение питания, повышенный уровень холестерина в крови, наличие камней в желчном пузыре, нарушение обмена желчных кислот, инфекции, алкоголь, курение, наследственная предрасположенность. У данного пациента это погрешности в питание - прием жирной пищи и физическая нагрузка, вероятнее всего за счет дуоденобилиарного рефлюкса. Но не стоит исключать и инфекционную этиологию.

Воспаление стенки желчного пузыря может быть как инфекционным, так и неинфекционным. Инфекционный процесс в желчном пузыре, как правило, бактериальный, реже вирусный. Из бактерий чаще возбудителями являются представители аутофлоры - кишечная палочка, стафилококки, энтерококки, протей; реже - тифозная и паратифозная, дизентерийные палочки,

что и определяет тяжелое, затяжное течение этих инфекций у ряда больных. У детей грудного возраста холецистит может быть проявлением или следствием перенесенного сепсиса. Вирусы эпидемического гепатита (реже аденовирусы и энтеровирусы) могут вызывать воспалительный процесс в стенке желчных путей и без участия бактерий. Хронический холецистит может быть и паразитарной этиологии - кошачья и печеночная двуустки. Неинфекционный воспалительный процесс в желчных путях может быть вызван забросом желудочного и панкреатических соков за счет дуоденобилиарного рефлюкса при гипотонической дискинезии, аллергическими реакциями при атопическом диатезе.

3. Патогенетические механизмы развития данного заболевания:

-Изменения состава желчи. Желчь меняет свои свойства и реологию (становится мене текучей), раздражает стенку желчного пузыря (ЖП), вызывая слущивание эпителия, проникновение желчи в толщу стенки до мышечного слоя. Изменения в составе желчи связаны в основном с повышением концентрации билирубина, холестерина, желчных кислот, ферментов.

-Бактериальное обсеменение - бактерии, даже попадая в ЖП, не могут вызвать его воспаление, если стенка ЖП не подготовлена к бактериальной "инвазии" вследствие ишемии, асептического воспалительного процесса, паразитарного или вирусного воспаления и других причин. Хронический холецистит вызывается чаще условно патогенной микрофлорой: кишечной палочкой, стрептококком, стафилококком; реже - протеем, синегнойной палочкой, энтерококком. Изредка встречаются обусловленные патогенной микрофлорой (шигеллы, брюшнотифозные палочки), вирусной и протозойной инфекцией.

Бактерии проникают в желчный пузырь гематогенным (через кровь), лимфогенным (через лимфу) и контактным (из кишечника) путем.

Инфекция может попасть в желчный пузырь по общему желчному и пузырному протокам из желудочно-кишечного тракта (восходящая инфекция). Распространение инфекции из двенадцатиперстной кишки в желчевыводящую (билиарную) систему чаще наблюдается при пониженной кислотообразующей функции желудка, недостаточности сфинктера Одди и наличии дуоденита и дуоденостаза.

Возможно нисходящее распространение инфекции из внутрипеченочных желчных ходов. Развитию воспалительного процесса в желчном пузыре способствуют изменения химических свойств желчи, сенсибилизация организма к аутоинфекции. Хронические воспалительные изменения в стенке желчного пузыря в фазе обострения могут иметь различный характер - от катаральной до гнойной (флегмонозной, флегмонозно-язвенной и гангренозной) формы. Хронический холецистит часто сопровождается вовлечением в патологический процесс других органов пищеварения (печени, желудка, поджелудочной железы, кишечника), нервными и сердечно-сосудистыми нарушениями (так называемые "клинические маски" ). Поражение желчного пузыря встречается при лямблиозе, описторхозе, аскаридозе, стронгилоидозе. Паразитарные инвазии ЖП обычно не только сопровождаются развитием ХНКХ, но и приводят к многообразным осложнениям - холангиту, гепатиту, вторичному билиарному циррозу, панкреатиту.

-Дискинезия желчевыводящих протоков и сфинктеров -приводит к десинхронизации работы ЖП и повышению внутрипузырного давления с развитием ишемии стенки.

Возможно дисфункция ЖП связана с низкими концентрациями желчных липидов в содержимом двенадцатиперстной кишки. Другая гипотеза рассматривает нарушения моторики ЖП, как проявления общей дискоординации работы желудочно-кишечного тракта (с проявлениями, например, в виде синдрома раздраженного кишечника).

-Повышенная резистентность желчных протоков, что затрудняет отток желчи.

4. Дополнительные методы исследования:

-Клинический анализ крови - возможны лейкопения (ниже 4) и увеличенная СОЭ (выше 8- 10мм/ч), лейкоцитоз (выше 9), нейтрофилез -Биохимический анализ крови -повышение уровня прямого билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина,

Р-липопротеинов, триглицеридов, у-глютамилтранспептидазы, активности трансаминаз -Ультразвуковое исследование (УЗИ ) -утолщение стенки желчного пузыря, отсутствие конкрементов в ЖП и желчевыводящих путях, гиперэхогенность желчи.

-холесцинтиграфия с приемом жирной пищи - Оценивается фракция выброса ЖП. В норме она более 50%.

-гепатобилиарная сцинтиграфия - основной метод оценки функции желчного пузыря (ЖП), особенно высока ее ценность при проведении добавочных тестов с холецистокинином или жирной пищей.

Снижение фракции выброса ЖП менее 35% служит диагностическим признаком его дисфункции.

-Исследование кала (копрограмма) - жирные кислоты (Стеаторея)

-Дуоденальное зондирование( позволяет определить тип секреции желчи,учитывают время появления порций и количество желчи. При обнаружениихлопьев слизи, билирубина, холестерина ее микроскопируют: наличие лейкоцитов, билибирубинатов, лямблий подтверждает диагноз. Наличиеизменений в порции В указывает на процесс в самом пузыре, а в порции С – напроцесс в желчных ходах).

5. Принципы лечения - Диета стол 5 (включает учащение приема пищи до 4-6 раз в день). Суточная калорийность рациона соответствует калорийности для здорового ребенка.

Пищу готовят на пару, в отварном виде или запекают. Протирать следует жилистое мясо и овощи, богатые грубой клетчаткой.

Приём минеральных вод( Воду пьют в количестве 3 мл на 1 кг массы тела маленькими глотками. Чаще применяют Ессентуки № 4, 17,боржоми)

Спазмолитики Но-шпа по 2р\д внутрь, Аб терапия - Кларитромицин 2р/д,

Мотилиум 2 р/д, Энтерол 3 р/д, седативные персен 3 р/д. холекинетики -холецистокинин Антисекреторные платифиллин

Физиотерапия. При обострениях холецистита проводят несколько сеансов СВЧ на область солнечного сплетения, а затем на область печени 10-15 сеансов электрофореза с сульфатом магния (или новокаином, папаверином, дионином), диатермии, аппликаций парафина, озокерита, торфа,песка, импульсного тока низкого напряжения и низкой частоты.

Лечебная физкультура существенно улучшает отток желчи и является важным компонентом лечения больных, страдающих хроническим холециститом и дискинезией желчевыводящих путей. Для больных недопустимы чрезмерные физические нагрузки и очень резкие движения, тряска, ношение тяжестей

Комментарии

Комментарий:

1-5