ЗАДАНИЕ 56.

Девочка. 5 лет. поступила с клинику с жалобами матери на вялость, адинамию, позднее психомоторное развитие ребенка, запоры.

Девочка родилась от первой беременности, протекавшей с токсикозом, масса тела при рождении - 3200 г. В период новорожденности отмечалась пролонгированная желтуха. Девочка развивалась с задержкой. Зубы начали прорезываться к 1 году. Большой родничок закрылся к двум годам. Голову держит с четырех месяцев, сидит с девяти месяцев. Первые слоги произносит с двух лет.

При осмотре: масса тела ребенка - 14,5 кг, рост - 75 см. Кожа грубая сухая, волосы ломкие. Отмечаются гипертелоризм, гипотермия, глоссит. В надключичных ямках выявляются «подушечки». Над областью сердца выслушивается систолический шум. Отмечается брадикардия. Стул после клизмы.

ЭКГ - синусовая брадикардия, снижение вольтажа зубцов. Уровень холестерина в сыворотке крови - 12 ммоль/л.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 56.

ДИАГНОЗ. Врожденный первичный гипотиреоз, тяжелая форма, декомпенсация. Кретинизм. ДИЕТА. Диета № 4 (детский), т.к. по физическому развитию девочка соответствует 2 годам. ЛЕЧЕНИЕ.

1.Ь-тироксин 3-4 мкг/кг в сутки.

2.АТФ в/м 1 р/д.

3.Рибоксин 3 р/д.

4.Пирацетам 3 р/д.

5.Витамины А, Е 3 р/д.

6.Витамины Вь В6 в/м 1 р/д.

по Апгар. Пупочная ранка – влажная, скудное серозное отделяемое. На дне ранки «грибовидное» разрастание грануляций.Д:Катаральный омфалит, фунгус пупка.Диета: кормить 7 раз по 100 мл грудного молока.Леч: Зинацеф в\м 2 р\д, местно – обработка пупочной ранки перекисью водорода, затем 5% перманганатом калия; фунгус пупка – прижигание грануляций ляписным карандашом.

Вова Д., 8 лет, поступил с жалобами на отёки лица, голеней, общую слабость, головную

боль, изменение цвета мочи («мясных помоев»), периодические боли в животе.Д: Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период начальных проявлений без нарушения функций почек. Хронический тонзиллит.Режим: Постельный – 2 недели.Диета: Диета № 7а – на две недели (ограничение соли, мяса, жидкости), затем Диета №7.Леч: Цефтриаксон в/м 2 р/д, Супрастин внутрь 3 р/д, Курантил внутрь 3 р/д, Гепарин п/к 4 р/д, Фуросемид внутрь 2 р/д, Эналаприл внутрь 3 р/д, Витамины В,С,А, У внутрь.

Девочка, 5 лет, в январе этого года перенесла ОРВи, протекавшую на фоне высокой

температуры тела, с токсикозом, тахикардией. Спустя неделю у девочки появилась слабость, недомогание, одышка при физической нагрузке, быстро наступало утомление,

Н2а.Д-Неревматический кардит с экстасиситолическим синдромом острое течение Н2АДиета: Стол № 10.Леч: Цейтриаксон в/м 2 р/д, Супрастин внутрь 2 р/д, Ортофен внутрь 3 р/д.

В/в медленно: кокарбоксилаза, витамин С, глюкоза 10% раствор – 10 мл.Кардонат 3 р/д, Панангин внутрь 3 р/д.

Девочка, 5 лет, поступила в клинику с жалобами матери на вялость, адинамию, позднее психомоторное развитие ребенка, запоры.Д: Врожденный первичный гипотиреоз, тяжелая форма, декомпенсация. Кретинизм.Диета: стол 4 (детский), так как по физическому развитию девочка соответствует 2 годам.Лечение: Л-тироксин, АТФ, рибоксин, пирацетам, витамины А, Е, В1, В6.

Девочка, 5 месяцев, поступила в клинику с жалобами матери на отставание ребенка в развитии, упорные запоры.Д: Врожденный первичный гипотиреоз, тяжелый, декомпенсированный. Анемия средней степени тяжести.Диета: суточный объем 4500 х 1\7 = 650.Кормлений 6, на один раз – 110.6.00 – адаптированная смесь – 110.9.30 – поликомпонентное пюре – 110.13.00 - смесь+1\4 желтка.16.30 – смесь+яблочный сок.20.00 – смесь+ яблочное пюре.23.30 – смесь .Лечение: Л-тироксин, АТФ, рибоксин, пирацетам, витамины А,Е, витамины В1, В6, фолиевая к-та, актиферин.

Девочка, 6 лет, поступила в клинику в тяжёлом состоянии с жалобами на слабость, утомляемость, боли в суставах, повышение температуры тела до 38,3Д: Острая ревматическая лихорадка, диффузный меокардит, полиартрит, Н2а.Диета: Стол № 10.

Леч: Пенициллин в/м 3 р/д, Вольтарен внутрь 3 р/д, Преднизолон внутрь 3 р/д, Дигоксин в/в, Фуросемид внутрь.В/в медленно: кокарбоксилаза, витамин С, глюкоза 10% раствор. Кардонат 3 р/д, Панангин внутрь 3 р/д.

Девочка, 6 лет, поступила в клинику с жалобами на отдышку при ходьбе, подъёме на лестницу, кашель. В родильном доме были выявлены изменения со стороны сердца.Д: Врождённый порок сердца с обогащением малого круга кровообращения – дефект межжелудочковой перегородки, Н2а.Диета: Стол № 10.Леч: Дигоксин в/в 1 р/д, Фуросемид внутрь 2 р/д.В/в медленно: глюкоза 10% раствор, витамин С, кокарбоксилаза 1 р/д.Кардонат внутрь 3 р/д, Аспаркам внутрь 2 р/д, консультация кардиохирурга для решения вопроса о сроках оперативного лечения.

Девочка, 8 месяцев, поступила в клинику с жалобами матери на кашель, повышение температуры тела, одышку, беспокойство.Объективно при поступлении: температура тела 40,2, состояние очень тяжёлое, заторможен, слабо реагирует на осмотр. Выражена мраморность кожных покровов, периоральный цианоз.Д: Очаговая правосторонняя внебольничная пневмония, острое течение, ДН2; Нейротоксикоз, отёк мозга.Диета: Долженствующий суточный объём пищи 1000 мл, 2/3 суточного объёма. Число кормлений 6.Леч: Оксигенотерапия (увлажнённый кислород по 15-20 минут каждые 2-3 часа).Терапия нейротоксикоза с отёком мозга:Дигоксин в/в 1 р/д, Лазикс в/в 1 р/д, Преднизолон в/в 1 р/д,Эуфиллин в/в 1 р/д (с осторожностью!, с учётом АД).Седуксен в/м 1 р/д, Анальгин в/м.Цефотаксим в/в 2 р/д, Амикацин в/м 2 р/д, супрастин 3 р/д, Амбраксол 2 р/д, Лактобактерин 3 р/д.В/в препараты вводятся на гипертоническом растворе глюкозы (20%).

Девочка, 8 месяцев, поступила в клинику с жалобами матери на общее беспокойство, повышенную потливость. Находилась на рудном вскармливании только первые дни жизни, позже переведена на искусственное вскармливание из-за гипогалактии у матери. Д: рахит II

степени, период разгара, подострое течение, анемия лёгкой степени.

Диета: суточный объём пищи – 1 литр, число кормлений – 5, объём разового кормления – 200 мл. Леч: Витамин D3 по 4000 ЕД в сутки (30 дней); глюконат кальция внутрь в/в, АТФ-лонг внутрь 3 р/д, Линекс 3 р/д, 1% раствор MgSO4 внутрь 3 р/д, Актиферрин 3 р/д, Витамины А, Е, С, группы В

внутрь.

Девочка, 11 лет, поступила в клинику с жалобами на появление гримасничанья,

разбросанность движений. С 10 лет стала более нервной, жаловалась на головные боли.Д:

Острая ревматическая лихорадка, очаговый миокардит, хорея, Н1Диета: Стол № 10.Леч: Пенициллин в/м 3 р/д, Супрастин 3 р/д, Вольтарен 3 р/д.В/в медленно: кокарбоксилаза, витамин С, глюкоза 10% раствор – 10 мл.Кардонат 3 р/д, Фенобарбитал 3 р/д, Ново-пассит 3 р/д, удлинённый сон до 14-16 часов.

Девочка, 14 лет, жалуется на быструю утомляемость, раздражительность, исхудание,

боли в области сердца.Д: Диффузный токсический зоб, увеличение ЩЖ II степени.Диета: 5Лечение: Мерказолил, Б-АБ – анаприлин, обзидан, ГК – преднизолон, седативные – валериана, витамины.

Игорь С., 5 лет, поступил в клинику на третий день заболевания с жалобами на обширные

отёки лица, туловища, нижних конечностей, бледность, общую слабость, снижение аппетита. Заболевание началось через три недели после перенесённой ангины.Д: Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период начальных проявлений без нарушения функций почек. Хронический тонзиллит.Режим: Постельный – 2 недели.Диета: Диета № 7а – на две недели (ограничение соли, мяса, жидкости), затем Стол №7, обогащённый белком (творог 100 г).Леч: Цефтриаксон в/м 2 р/д, Супрастин внутрь 3 р/д, Курантил внутрь 3 р/д, Преднизолон внутрь 3 р/д, Лазикс в/в 1 р/д, Верошпирон внутрь 3 р/д, Эссенциале внутрь 2 р/д, Альбумин в/в 1 р/д, Витамины В, С, А, Е внутрь.

Мальчик 14 лет, поступил в клинику с жалобами на боль в животе, которые чаще

возникаю утром натощак или через 2-3 часа после приёма пищи. Отмечаются снижение аппетита, тошнота, периодическая рвота, приносящая ему облегчение.Д: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori, в стадии обострения.Диета: Стол № 1.Леч: Трёхкомпонентная антихеликобактерная терапия 7-10 дней:Кларитромицин 2 р/д, Амоксиллицин – 2 р/д, Омепразол 2 п/д.После завершения эрадикационной терапии:Омепразол 2 р/д, Сукральфат 3 р/д, Облепиховое масло 3 р/д, Новопассит 3 р/д, Линекс 3 р/д.

Но-шпа – при болевом абдоминальном синдроме.

Мальчик Д., 4 месяца, поступил в клинику в тяжёлом состоянии с жалобами на учащённое дыхание, синюшность кожи, резкое беспокойство.Д: Врождённый порок сердца – тетрада Фалло, Н2а, одышочно-цианотический приступ.Диета: Долженствующий объём пищи – 1/7. Число кормлений – 7.Леч: Оксигенотерапия, Седуксен в/м, Инфузионная терапия – в/в капельно: 20% раствор глюкозы 40 мл с ЕД инсулина.Обзидан в/в медленно на 20% растворе глюкозы, Кардонат внутрь 3 р/д, Апаркам внутрь 3 р/д, Ноотропил 3 р/д, Витамины.Положение больного с приведёнными к груди ногами. Консультация кардиохирурга для решения вопроса об оперативном лечении.

Мальчик М., 8 дней, масса 3400, Апгар 7-8. На 8 сутки – одышка, кожа бледная с сероватым оттенком, цианоз носогубн. треугольника, акроцианоз, Т 38,2. Рентген – очаговые тени справа внизу.Д: Постнатальная очаговая правосторонняя внебольничная пневмония, острое течение, тяжелая форма, ДН2.Диета: Долж. объем 80 мл х 8 = 640 мл.2\3 суточного объема = 420 мл8 кормлений (7+1)На одно кормление – 420/8 = 50 мл (с 6.00 до 23.30, перерыв 2,5 часа).Леч: Оксигенотерапия, цефотаксим, амикин; в\в струйно глюкоза 10% + кокарбоксилаза + витамин С + дигоксин; лактобактерин, амброксол.

Мальчик Р., 7 лет, поступил в клинику с жалобами на наличие кровотечения из полости рта.Д:Гемофилия А, средней тяжести, кровотечение из десны, острая постгеморрагическая анемия, кариес верхнего 3 зуба справа.Диета: 5 в охлажденном и протертом виде.Леч: Концентрат 8 фактора, подготовка к экстракции зуба: введение концентрата 8 фактора за 30 мин до экстракции, потом каждые 12 ч до эпителизации лунки.

Мальчик С., 10,5 месяцев, поступил в клинику с жалобами матери на задержку физического развития ребёнка, появления у него цианоза лица и конечностей при крике.Д: Врождённый порок сердца с обогащением малого круга кровообращения – открытый артериальный проток, Н0.Диета: долженствующий объём пищи – 1000 мл. Число кормлений – 5.Леч: Кардонат внутрь 3 р/д, Аспаркам внутрь 3 р/д, Витамины, консультация хирурга для решения вопроса об оперативном лечении.

Мальчик, 2 года, поступил в клинику по поводу непрекращающегося в течение двух дней кровотечения из ранки языка.Д:Гемофилия А, тяжелая, гемартроз правого коленного сустава, кровотечение из ранки языка; острая постгеморрагическая анемия.Диета: 4 в охлажденном виде.Леч: Концентрат 8 ф-ра в\в струйно медленно з р\д (долженствующий уровень ф-ра 40-50%), ушивание ранки, гемостатическая губка, иммобилизация правой конечности.

Мальчик, 5 лет, поступил в клинику с жалобами на резкте боли в животе, боли при мочеиспускании, повышение температуры тела до 40 С. Д: Острый пиелонефрит, активная фаза, 3 степень активности, без нарушения функции почек.Диета: Диета 5, обильное питье (20-50 мл\кг щелочная минеральная вода, компот, 5% чай)Леч: Цефотаксим 2 р\д курсом до 10-14 дней «ступенчатая терапия», затем Фурамаг 3 р\д 2 недели, реосорбилакт в\в капельно, дуфалак.

Мальчик, 6 лет, поступил в клинику с жалобами на геморрагические высыпания на коже,

которые появились 4 дня назад.Д: Иммунная тромбоцитопеническая пурпура, сухая, острое течение, геморрагический криз.Диета: 5.Леч: Иммуноглобулин (Сандоз), аминокапроновая кислота, дицинон.

Мальчик, 6 месяцев, поступил в клинику с жалобами матери на повышение температуры тела, выделения из носа, кашель, одышку, снижение аппетита.Д: Очаговая двусторонняя внебольничная пневмония, острое течение, ДН3; сердечно-сосудистая недостаточность III степени, отёк лёгких.Диета: ½ суточного объёма = 500 мл. Число кормлений – 7.Леч: Терапия отёка лёгких:Кислород с пеногасителем, Дигоксин в/в, Лазикс в/в, Эуфиллин в/в (под контролем артериального давления), преднизолон в/в.Цефтриаксон в/в 2 р/д, Нетромицин в/м 2 р/д, 10% раствор глюкозы – 10 мл кокарбоксилаза, витами С в/в медленно 1 р/д.Панангин 3 р/д, Рибоксин 3 р/д, Амброксол 2 р/д, Лактобактерин 3 р/д, Витамины.

Мальчик, 6 месяцев, поступил с жалобами на повышение температуры тела до 38,5,

кашель, затруднённое дыхание.Д: ОРВИ, острый обструктивный бронхит, ДН2.Диета: Долженствующий суточный объём пищи – 1/7. Число кормлений – 7.Леч: Оксигенотерапия (увлажнённый кислород по 15-20 минут каждые 2-3 часа). Сальбутомол в ингаляциях, при неэффективности – преднизолон в/в, затем при неэффективности – эуфиллин в/в.Лаферон в нос каждые 2 часа, Зинацеф в/м 2 р/д. Амброксол внутрь 2 р/д. Ингаляция с амброксолом через небулайзер. Ингалиция с пульмикортом через небулайзер, Лактобактерин.

Мальчик, 8 лет, доставлен в детскую поликлинику в бессознательном состоянии. Мать связывает ухудшение с введением инсулина. У ребенка СД.Д: СД 1 тип, тяжелая форма,

лабильное течение, декомпенсированный, гипогликемическая кома.Диета: 9 (после восстановления сознания). Легкая гипогликемия и предвестники комы – сладкий чай, сок.Лечение: Глюкагон (от 5 лет – 0,5 мг, старше 5 – 1 мг.), 40% глюкоза в\в медленно 20-40 мл), если ребенок не пришел в сознание – 10-20% глюкоза для поддержания гликемии в пределах 7- 11. Если нет эффекта – адреналин, преднизолон в\м.

Мальчик, 8 месяцев, поступил в клинику с жалобами матери на наличие мокнущей сыпи на голове, высыпаний на туловище, зуд кожи, беспокойство.Д: Атопический дерматит, стадия обострения, младенческая форма, распространённая, тяжелая.Диета: суточный объём пищи – 1 литр, число кормлений – 5, объём разового кормления – 200 мл.Леч: Тавегил в/м или супрастин в/м на протяжении 3-7 дней, затем Фенистил внутрь. Топические глюкокортикостероиды – максимальный курс – 14 дней, на периоральную область – Тридерм. Линекс 3р/д, Креон 3 р/д, Энтеросгель 3 р/д, ежедневный душ с увлажняющими гелями, не содержащими мыла.

Мальчик, 9 дней, маме 16 лет, срочные роды, масса 3700. Апгар 1 мин – 4, 5 мин – 5. Нестойкие рефлексы, тремор.Д:Перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ГМ, острый период, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.Диета: Грудное молоко по 90 мл 7 р\сут.Леч: Фенобарбитал, диакарб, витамины В1, В6 в\м чередуя, ноотропил, циннаризин (блокатор Са каналов).

Мальчик, 9 мес., поступил в клинику с жалобами матери на бледность кожных покровов,

слабость, вялость, снижение аппетита.Д: ЖДА средней степени тяжести (поздняя анемия недоношенных).Диета: 6.00 – смесь «Малыш» 200г.10.00 – гречневая каша на 10% овощном отваре 200г, половина желтка, яблочный сок – 50 мл.14.00 – овощной суп-пюре на мясном бульоне – 170г, мясной фарш -30г, яблочное пюре -50 г.18.00 – поликомпонентное овощное пюре

– 170 г, творог – 30 г.22.00 – «Малыш» 200 гЛеч: Актиферрин, витамины С, В1, В2, В6 внутрь, витамин Е, креон, бифидумбактерин.

Мальчик, 10 лет, доставлен в клинику без сознания. Состояние ухудшилось 3 дня назад, стал вялым, ухудшился аппетит, утром однократная рвота.Д: СД 1 тип, впервые выявленный,

тяжелая форма, состояние декомпенсации, кетоацидотическая кома.Диета: После возвращения в сознание – питье: соки, минеральная щелочная вода. Потом диета 9.Леч: 1. Регидратация: расчет жидкости – кол-во необходивой жидкости = дефицит + на поддержание (мл).Дефицит: 5%х30 кг = 150 мл.Поддерживающее сут кол\во = 50 мл х 30 кг = 1500 мл.Начать введение с 0.9% натрия хлорида. В первый час объем – 20 мл\кг, второй – 10 мл\кг, третий и дальше – 5 мл\кг. Снижение сахара крови до 12-15 – чередовать натрий хлорид с 5% глюкохой.2. Инсулинотерапия : инсулин короткого д-я. Первая доза 0.1 ЕД\кг в\в струйно в 0.9 натрий хлор. Потом капать 0.1 ЕД\кг пока сахар не снизится до 14. Затем дозу инсулина уменьшают в 2 раза. Снизилась гликемия ниже 14 – инсулин п\к.3. Ликвидация дефицита Калия: вводить К при отсутствии анурии. КCI 0.3 г\кг на каждый литр водимой жидкости.4. Коррекция нарушений КЩР: Тяжелый кетоацидоз – бикарбонат натрия. Если при первом определении рН меньше 7.0 – бикарбонат сразу не вводят,

начало с регидратации и инсулина. Повторит рН через час, если такая же – бикарбонат из расчета 1-2 ммоль\кг. Половина дозы в первые 30 минут, вторая половина в последующие 1-2 часа. рН больше 7 – прекращают введение.

Мальчик, 12 дней, родился от третьей нормально протекавшей беременности,п ервых родов с применением кожно-головных щипцов. Масса 3500. На месте наложения щипцов в затылочной области образовалась рана.Д: Стафилококковый сепсис поздний, септикопиемическая форма, период разгара, острое течение, везикулопустулез, инфицированная рана затылочной области, очаговая двусторонняя пневмония, пиелонефрит, остеомиелит, гнойный артрит, инфекционная анемия.Диета: Долженствующий объем пищи 3500х1\5 = 700 Суточный объем 700х2\3=460 Число кормлений – 8.За один раз – 60 мл .Кормить 8 р\д по 60 мл грудного молока.Леч: нетилмицин в\в 2 р\д, цефтазидим в\м 2 р\д, инфузионная терапия 100 мл: 5% глюкоза – 50, физ р-р 30 (откуда 100 взяли?), лазикс, антистаф. ИГ 1 р\д 100 ЕД\кг на курс в\в, контрикал, креон, лактобактерин, фолиевая кислота, хирургическое лечение раны затылка и остеомиелита, местное лечение везикулопустулеза.

Мальчик, 12 лет, поступил в клинику с жалобами на периодическое возникновение тошноты, чувство жжения в верхней половине живота после приёма пищи, раннее насыщение и отрыжку кислым.Д: Функциональная диспепсия.Диета: Стол № 5.Леч: Мотилиум 2 р/д, Фосфалюгель 3 р/д, Персен 3 р/д, щелочная минеральная вода до еды по 100 мл 3 р/д.

Миша П., 6 лет, доставлен в приёмное отделение с приступами неукротимой рвоты. Накануне ребёнок был на дне рождения (пили чай с тортом). Ночь прошла спокойно, утром внезапно началась рвота, которая повторялась трижды. В течении последний 6-ти месяцев отмечались приступы рвоты трижды.Д: Ацетонемический криз.Диета: Стол №5.Леч:Инфузионная терапия (20-30 мл/кг) в/в капельно; раствор Рингера-лактата.Ондасетрон 2 р/с, Энтеросгель 3 р/с, Очистительная клизма 2% р-ром гидрокарбоната натрия.

Ребенок 28 дней, родился на 33 нед, масса 1900. Мать А(||) +, ребенок B (|||) +, непрямой

билирубин 105, кожа и слизистые слегка иктеричные.Д: Пролонгированная неонатальная желтуха новорожденныхДиета: Недоношенный, долженствующая масса 1900+180 = 2080.Суточный объем пищи 2080 х 1/5 = 410 мл.Кормлений 7; 410/7 = 60 мл (грудным молоком через 3 часа)Леч: Фототерапия, урсофальк, бифидумбактерин, энтеросгель.

Ребёнок 6 лет, проснулся ночью от приступов удушья. Приступы каждый день. Ночные приступы 2-3 раза в неделю. У матери бронхиальная астма.Д: Бронхиальная астма, атопическая, персистирующая средней тяжести, период обострения, ДН2.Диета: Стол №4 (детский), гипоаллергенная диета, оральная регидратация (физиологический раствор, 5% раствор глюкозы).Леч: Сальбутамол ингаляция через небулайзер. При неэффективности - атровент (или беродуал) в ингаляциях через небулайзер. При неэффективности – преднизолон в/в. Амброксол внутрь 2 р/д.

Ребёнок 12 лет. Болеет 4-ый день. Заболевание началось повышения с температуры до 40 градусов с ознобом, головной болью. Отмечались боли в грудной клетке и правой половине живота.Д: Очагово-сливная правосторонняя внебольничная пневмония, острое течение, ДН2.

Диета: Стол № 15, пища, обогащённая витаминами с достаточным количеством тёплой жидкости в виде морсов, чая, соков.Леч: Оксигенотерапия (увлажнённый кислород по 15-20 минут каждые 2-3 часа).Зинацеф (Цефуроксим) в/в 2 р/д. Амброкос 2 р/д, Лактобактерин 3 р/д, витамины.

Ребенок В, 20 часов, масса 400, по Апгар на 1 и 5 мин – 2 балла. На раздражение не реагирует,

головка запрокинута, клонические судороги.Д: Родовая ЧМТ, субдуральное субтенториальное кровотечение, острый период, коматозное состояние.Леч: Полное парентеральное питание, 10 % глюкоза 60 мл\кг, 10 мл\кг физ. р-ра., глюконат Са, фенобарбитал, допамин (если не помогает – преднизолон), викасол, оксигенотерапия.

Ребенок от матери 37 лет, 5 берем., 5 роды, 1 ребенок умер от ГБН. Мать – A (||) резус -, AT 1:128. Общ. состояние ребенка тяжелое, адинамия, арефлексия, А(||) резус +, билирубин непрямой 65.Д: ГБН по резус несовместимости, отечная форма, тяжелое течение.Диета: после заменного переливания (6 часов) по 10 мл сцеженного молока 8-12 р\сут, без ночного

перерыва.Леч: Заменное переливание (160 мг\кг, кровь группы и резуса матери), альбумин, лазикс, дигоксин.

Ребенок от третьей беременности, масса 3200, первая берем. – аборт, вторая – самопроизв. выкидыш, группа матери – А(||) Rh -, АТ в титре 1/16, группа ребенка А(||) Rh-. 6 ч. после рождения – желтушность, билирубин 172.Д: гемолитическая болезнь новорожденных по резуснесовместимости, желтушная форма, среднетяжелая.Диета: Ч\з 6 часов после заменного переливания кормить по 10 мл 8-12 раз в сутки грудным сцеженным молоком без ночного перерыва.Леч: Фототерапия, заменное переливания крови( 160 мл/кг, А(||) Rh-), 5% глюкоза в\в кап., урсофальк, смекта, очистительная клизма.

Ребенок, 1 мес., поступил в клинику с жалобами матери на желтушность кожи и склер.Д:

Наследственная гемолитическая микросфероцитарная анемия Минковского-Шоффара, гемолитический криз, тяжелое течение.Диета: Долженствующая масса – 2900+600=3500 Сут объем – 3500х1\5=700 Кормлений 7 На одно – 100 мл (с 6.00 до 24.00 грудным молоком, перерыв в 3 часа)Леч: глюкоза 10% - 10 мл\кг с инсулином, реополиглюкин – 15 мл\кг, кокарбоксилаза, аллохол, эссенциале, спленэктомия.

Ребёнок, 1,5 месяца, масса тела 4500 г, находится на грудном вскармливании, поступил в клинику с жалобами на кашель, насморк, повышение температуры тела до 38 градусов по Цельсию.Д: ОРВИ, острый бронхит, ДН0.Диета: Долженствующий объём пищи - 1/5 от 4500 = 900, число кормлений – 7. Об\ём одного кормления = 130 мл.Леч. Лаферон в нос, амоксиклав 3 р/д, Амброксол 3 р/д, Лактобакетрин 3 р/д.

Ребёнок, 2-х месяцев. Жалобы матери на срыгивание после кормления, 3-5 раз в сутки,

начиная с первых дней жизни ребёнка.Д: Младенческая регургитация.Диета: суточной объём пищи – 1/6 долженствующей массы. Число кормлений – 7.Леч: Мотилиум 3 р/с, Линекс 3 р/с.

Ребёнок, 3 месяца. Жалобы родителей на внезапные приступы беспричинного плача у ребёнка (2-3 раза в неделю по 3-4 часа продолжительностью).Д: младенческие (кишечные)

колики.Диета: суточной объём пищи – 1/6 долженствующей массы. Число кормлений – 7, объём разового кормления – 125 мл (+/-).Леч: Эспумизан 3р/с, Лактаза 3 р/с, Линекс 3 р/с, Детский чай с фенхелем Nestle, в момент приступа колек – газоотводная трубка.

Ребенок, 7 лет, поступил в клинику с жалобами на высокую температуру тела, боль в животе, суставах, рвоту, стул с прожилками свежей крови.Д: Геморрагический васкулит,

абдоминальная форма, острое течение, анемия легкой степени.Диета: гипоаллергенная №1.Леч: Ровамицин, кларитин, курантил, гепарин, преднизолон, 10 мл\кг реополиглюкина, 100 мл физ раствора, атоксил, криоплазма, динамическое наблюдение педиатра и хирурга, плазмаферез.

Ребёнок, 8 месяцев, находится на искусственном вскармливании. Поступил с жалобами на внезапное возникновение судорог с остановкой дыхания и цианозом, которые появились при постановке горчичников (ребёнок 10 дней болеет пневмонией).Д: Спазмофилия, явная форма,

эклапсия. Рахит II степени, период разгара, подострое течение. Атопический дерматит. Очаговая двухсторонняя пневмония.Диета: суточный объём пищи – 1 литр, число кормлений – 5, объём разового кормления – 200 мл.Леч: Глюконат кальция в/в 1 р/д, Седуксен в/м 2р/д, Настойка валерианы 3 р/д, Креон 3 р/д, Линекс 3 р/д, Цефуроксим в/ь 2 р/д, Супрастин в/м 2 р/д, через 7 дней витамин D3.

Ребенок, 9 лет, поступил в клинику по поводу продолжающегося в течение двух дней носового кровотечения.Д: Иммунная тромбоцитопеничкая пурпура, влажная, хроническое течение, геморрагический криз, острая постгеморрагическая анемия, носовое кровотечение.Диета: 5 Леч: Иммуноглобулин (Сандоз), преднизолон, аминокапроновая кислота, дицинон, тампонада носа с гемофобином, решить вопрос о спленэктомии.

Ребёнок, 9 месяцев, поступил в клинику с жалобами на вялость, отсутствие аппетита.Д:

Белково-энергетическая недостаточность II степени.Диета: I этап диетотерапии – установление толерантности к пище, суточный объём пищи 2/3 от долженствующего. Число кормлений 5+1 = 6. Леч: Инфезионная терапия (40-50 мл/кг) в/в капельно: Альбумин 10 мл/кг, 5% раствор глюкозы 200 мл.Креон 3 р/с, Линекс 3 р/с, поливитамины с микроэлементами.

Ребёнок, 9 месяцев, поступил в клинику с жалобами на одышку с первых месяцев жизни. С рождения ребёнок два раза болел пневмонией.Д: Врождённый порок сердца с обогащением малого круга кровообращения – дефект межпредсердной перегородки, Н2б. Очаговая двусторонняя пневмония, ДН2.Диета: ½ суточного объёма пищи. Число кормлений – 7.Леч: Оксигенотерапия, Зинацеф в/в 2 р/д, Амикан в/в 2 р/д, Дигоксин в/в 1 р/д, Лазикс в/в 1 р/д, Верошпирон внутрь 3 р/д.В/в медленно: глюкоза 10% раствор, витамин С, какарбоксилаза 1 р/д. Кардонат 3 р/д, Аспаркам внутрь 2 р/д, Амброксол внутрь 2 р/д, консультация кардиохирурга для решения вопроса о сроках оперативного лечения.

Ребенок, 10 дней, поступил в клинику с жалобами матери на появление пузырей на теле, которые появились за день до обращения к врачу. Родился с массой тела 3000 г от нормальных беременности и родов.Д: Пузырчатка новорожденных.Диета: 7 р\д по 100 мл грудного молока.Леч: Цефтриаксон в\м 3р\д, антистафилококковый Ig в\м на курс 50 ЕД\кг, лактобактерин 3р\д, местно : пузыри вскрыть, кожу обработать 1% перманганатом калия, экстренное извещение.

Ребенок, 10 лет, доставлен в клинику с жалобами на бледность, резкую слабость, головокружение. Жалобы последние 3 года. Ранее периодически желтушность кожи.Д: Наследственная гемолитическая микросфероцитарная анемия Минковского-Шоффара, тяжелая форма, арегенераторный криз.Диета: №5.Леч: глюкоза 10% - 10 мл\кг с инсулином, реополиглюкин -15 мл\кг, кокарбоксилаза, эритроцитарная масса 10 мл\кг, аллохол, эссенциале, фолиевая кислота, преднизолон, спленэктомия.

Ребенок, 10 лет, поступил в клинику с жалобами на слабость, ночной энурез, сухость во рту.Д: СД тип 1, впервые выявленный.Диета: 9, кол-во приемов пищи в день – 3 основных, 3 дополнительных.Леч: Инсулин короткого дей-я (Актрапид НМ, Хумулин Регуляр, Инсуман Рапид) п\к перед едой (4-6 р\д), доза инсулина при первой инъекции (для школьников) 2-4 ЕД. Суточная потребность в инсулине 0,5-0,6 ЕД\кг.

Ребенок, 14 дней, поступил в клинику с жалобами матери на отказ от груди, повторную рвоту, одышку, жидкий стул. Родился доношенным с массой тела 3000 г, от второй беременности, протекавшей с тяжелым гестозом.Д: Пупочный стафилококковый сепсис, поздний, септико-пиемическая форма, период разгара, острое течение: очаговая двусторонняя пневмония, энтероколит, пиелонефрит, гнойный омфалит, инфекционная анемия.Диета: Водночайная пауза 6 часов, затем по 10 мл 10 р\сут через 2 часа сцеженное грудное молоко. Для водночайной паузы 200 мл: кипяченая вода, 5% глюкоза, р-р Рингера, «Регидрон», «Оралит».Леч: Цефотаксим, амикин, инфузионная терапия в\в капельно 1 р\д 5% глюкоза – 50 мл, физ раствор – 50 мл, антистафилококковый ИГ – 100 ЕД\кг на курс, лактобактерин, креон, контрикал, фолиевая к- та внутрь.

Ребенок, 14 лет, доставлен в клинику в тяжелом состоянии с жалобами на резкую слабость, головокружение, одышку, желтушность кожи и склер, подъем температуры до 38 С. После туристического похода.Д: Наследственная гемолитическая микросфероцитарная анемия Минковского-Шоффара в фазе гемолитического криза, тяжелой степени.Диета: Диета 5, обильное питье.Леч: глюкоза 10% - 10 мл\кг с инсулином, реополиглюкин 15 мл\кг, кокарбоксилаза, аллохол, эссенциале, фолиевая кислота, неэффективно – спленэктомия.

Ребенок, 15 дней, гнойнички на коже. 3400 г. 7-8 по Апгар. На коже задней пов-ти шеи, волосистой части головы – единичные узловатые образования багрово-синюшного цвета. Шейные л\у до 1 см. Выделен пат. стафилококк. Д: Псевдофурункулез, регионарный лимфаденит.Диета: Суточный объем – 3400 х 1\5 = 680 7 кормлений; 680\7 = 100

(приблизительно)С 6.00 с перерывом в 3 часа.Леч: Цефуроксим, лактобактерин, местно – вскрытие гнойников в хирургическом стационаре.

Ребенок, 15 дней, поступил в клинику с жалобами матери на беспокойство, повышение температуры до 38,6 С, наличие припухлости и гиперемии кожи в области левой молочной железы.Д: Левосторонний гнойный мастит новорожденных, опрелости 1 степени.Диета: Долженствующая масса тела 3000+300=3300 Суточный объем 3300х1\5 = 660 7 кормлений – 7 р\д грудное молоко.Леч: Цефтриаксон в\м 2 р\д, лактобактерин 3 р\д, вскрытие гнойного очага, местно – хирургическая обработка, опрелости – мазь «Деситин».

Ребёнок, возрастом 1,5 месяца,находится на искусственном вскармливании, с выраженными катаральными явлениями. Жалобы на кашель, насморк, повышенную температуру тела до

38,6.Д: ОРВи, острый бронхолит, ДН3.Диета: долженствующий объём пищи – 1/5, ½ суточного объёма. Число кормлений 6+2 = 8.Леч: Оксигенотерапия (увлажнённый кислород по 15-20 минут каждые 2-3 часа).Интеферон в нос каждые 2 часа, Зинацеф в/м 2 р/д. Амброксол 2 р/д. Эуфиллин в/в 1 р/д, Дигоксин в/в 1 р/д. Лазикс в/в 1 р/д. Витамины. Лактобактерин 3 р/д, Амброксол внутрь 2 р/д. Ингаляция с амброксолом через небулайзер. При неэффективности – глюкокортикоиды (в/в, ингаляционно).

Умальчика 11 лет, спустя 30 минут после приёма горячей ванны на коже груди появилась

эритема, которая быстро распространилась на другие участки тела. Затем, на месте эритем, возникли уртикарные, сильно зудящие элементы.Д: Крапивница, хроническое течение.Диета: Стол №5 (гипоаллергенный).Леч: Тавегил или Супрастин в/в или в/м (2-3 дня). При отсутствии эффекта – глюкокортикостероиды системного действия: преднизолон (2-3 мг/кг) или дексометазон парентерально. Затем антигистаминные препараты второго (цетиризин, лоратадин) или третьего (фексофенадин) поколения. Продолжительность курса до 1 месяца.Затем антигистаминные препараты со стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток (кетотифен) продолжительностью 3 месяца. Проведение элиминационных мероприятий. Санация хронических очагов инфекции.

У мальчика 11 лет через 4 часа после укуса пчелы появился оттёк верхней губы. Наследственность отягощена: у мамы – поллиноз, у папы – бронхиальная астма.Д: Оттёк Квинке.Диета: Стол №5 (гипоаллергенный).Леч: Тавегил или супрастин парентерально 5-7 дней, глюкокортикостероиды системного действия: преднизолон или дексометазон в/в. Затем антигистаминные препараты второго (цетиризин, лоратадин) или третьего (фексофенадин) поколения. Затем антигистаминные препараты со стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток (кетотифен) продолжительностью 3 месяца. Энтеросгель 3 р/д. Санация хронических очагов инфекции.

Участковый врач вызван к ребенку 14 дней. На второй день после выписки из роддома мать заметила скудное отделяемое из пупочной ранки. С 10 дня на коже плеч, груди, шеи, волосист. части головы – пустулы с гнойным содержимым.Д: Везикулопустулез, катаральный омфалит.Диета: Грудное молоко по 100 мл ч\з каждые 3 ч.Леч: Цефуроксим, лактобактерин, местно: элементы проколоть пинцетом, обработать 1% р-ром перманганата калия; пупочная ранка

– 1 р\д перекисью, потом 5% перманганатом.

Участковый педиатр активно постеил на дому ребенка после выписки из родильного дома. Мальчик 11 дней. Вес 3800, 8-9 по Апгар. Пупочная ранка – влажная, скудное серозное отделяемое. На дне ранки «грибовидное» разрастание грануляций.Д:Катаральный омфалит, фунгус пупка.Диета: кормить 7 раз по 100 мл грудного молока.Леч: Зинацеф в\м 2 р\д, местно – обработка пупочной ранки перекисью водорода, затем 5% перманганатом калия; фунгус пупка – прижигание грануляций ляписным карандашом.

Задача 1

У ребенка, родившегося от ІІ срочных родов с массой тела 3500 г, оценкой по шкале Апгар 7 баллов, через 6 часов после рождения появилась желтуха. У матери группа крови 0(І), резус – положительная. у ребенка – А(ІІ), резусположительная.

Состояние на момент осмотра средней тяжести. Кожные покровы и слизистые иктеричны. Рефлесы новорожденных снижены. В легких пуэрильное дыхание, частота дыхания - 48 в минуту. Границы сердца возрастные, тоны ритмичные, чистые, частота сердечных сокращений - 152 ударов в минуту. Живот мягкий. Печень пальпируется на 2 см, селезенка на 1см ниже края реберной дуги. Стул - меконий, моча светло-желтая.

Группа крови у ребенка – А(ІІ), резусположительная.

Уровень билирубина в сыворотке крови при рождении - 62 мкмоль/л, в том числе непрямой - 56 мкмоль/л.

1.Укажите, какое заболевание переносит ребенок (сформулировать полный диагноз по существующим классификациям).

2.Выберите из жалоб, данных анамнеза сведения, свидетельствующие о наличии у ребенка предполагаемого заболевания. Выявите самые информативные клинические симптомы предполагаемого заболевания (с обязательной трактовкой результатов)

3.Выявите самые информативные лабораторные показатели и данные инструментальных исследований, характерные для данного заболевания (с обязательной трактовкой результатов). При отсутствии в условии задания всех необходимых лабораторных показателей и/или инструментальных исследований – укажите их вместе с предполагаемыми результатами. .

4.Укажите тактику диетотерапии данного ребенка (детям до года диету расписать по часам)

5.Укажите тактику лечения данного ребенка (название препаратов на русском языке, способ введения, кратность введения).

Задача 2

Ребенок 16 лет, предъявляет жалобы на ночные боли в эпигастрии, изжогу, тошноту. Вышеуказанные жалобы беспокоят в течение 2-х месяцев.

При осмотре: эмоционально лабильный, пониженного питания. Кожные покровы бледные, acne vulgaris. Язык густо покрыт белым налетом. В легких – везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, чистые. Отмечается резкая болезненность в пилородуоденальной зоне, положительный симптом Менделя.

Во время проведения ФЭГДС выявлен гастродуоденит, «ниша» размером 0,5 х 0,5 см, на передней стенке двенадцатиперстной кишки, умеренная гиперацидность, уреазный тест положительный.

1.Укажите, какое заболевание переносит ребенок (сформулировать полный диагноз по существующим классификациям).

2.Выберите из жалоб, данных анамнеза сведения, свидетельствующие о наличии у ребенка предполагаемого заболевания. Выявите самые информативные клинические симптомы предполагаемого заболевания (с обязательной трактовкой результатов)

3.Выявите самые информативные лабораторные показатели и данные инструментальных исследований, характерные для данного заболевания (с обязательной трактовкой результатов). При отсутствии в условии задания всех необходимых лабораторных показателей и/или инструментальных исследований – укажите их вместе с предполагаемыми результатами. .

4.Укажите тактику диетотерапии данного ребенка (детям до года диету расписать по часам)

5.Укажите тактику лечения данного ребенка (название препаратов на русском языке, способ введения, кратность введения).

1.Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с HP, хроническая форма, часто рецидивирующее течение, стадия обострения, повышенная кислотность, lll стадия.

2.На основании жалоб (на ночные боли в эпигастрии, изжогу, тошноту, беспокоящие около 2х месяцев), данных объективного статуса (эмоциональная лабильность, акнэ, бледность кожных покровов, густой белый налет на языке, резкая болезненность в пилородуоденальной зоне, положительный симптом Менделя); данных инструментального исследования (при проведении ФЭГДС выявлен гастродуоденит, «ниша» размером 0,5 х 0,5 см (рентгенологический симптом язвы) на передней стенке двенадцатиперстной кишки, умеренная гиперацидность, уреазный тест положительный (что указывает на ЯБ, ассоциированную с HР)).

3.

ОАК - лейкоцитоз, повышение СОЭ ОАМ - норма, может быть анемия

ЭКГ - норма

Бактериоскопический (морфологический) − («золотой стандарт» диагностики) – мазкиотпечатки биоптата с применением специальных красок, определяет степень обсеменения слизистой оболочки НР.

Дыхательный уреазный тест - положительный ФЭГДС, биопсия дефекта - визуализация язвенного дефекта.

Зондовые рН-метрия/фракционное желудочное зондирование с применением раздражителей (гистамина, пентагастрина) - повышенная кислотообращующая функция

Гистологический анализ язвенного дефекта - острое воспаление с инфильтрацией и полнокровием, гиперплазией дуоденальных желез

4.Стол №1а, с переходом к столу №5 в период ремиссии. Рекомендованы вчерашний хлеб, нежирное мясо и рыба, обезжиренные молочные продукты, из круп – рис, гречка, манка, можно паровые омлеты, отварные или запеченные овощи, сладкие фрукты, кисломолочные тан, айран, несладкий йогурт. Запрещены любые острые, сильно соленые или кислые продукты, жареное, консервы и маринады. Режим: пятиразовое питание небольшими порциями.

5.Лечение:

Трехкомпонентная антихеликобактерная терапия 7-10 дней:

-Кларитромицин 2р/д.

-Амоксициллин 2 р/д.

-Омепразол 2 р/д.

После завершения эрадикационной терапии: Омепразол 2 р/д.

Сукральфат Зр/д. Облепиховое масло 3 р/д. Ново-пассит 3 р/д. Энтерол 3 р/д.

Дуспаталин - при болевом абдоминальном синдроме.

Задача 3

Мальчик 7 лет, госпитализирован с жалобами на желтуху, слабость. Болеет в течение года, несколько раз обследовался в инфекционном отделении с подозрением на гепатит, но этот диагноз был исключен. Для дальнейшего обследования ребенок направлен в гематологическое отделение.

На момент осмотра общее состояние ребенка средней степени тяжести. Определятся желтушное окрашивание кожных покровов и склер, "готическое" небо. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, аускультативно – везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, приглушены, выслушивается короткий систолический шум на верхушке. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень пальпируется на 2 см, селезенка на 3 см ниже края реберной дуги. Моча желтого цвета, кал не изменен.

Анализ крови: эритроциты – 2,7 Т/л, Нв – 76 г/л, ЦП – 0,9, ретикулоциты – 58 %, тромбоциты – 250 Г/л, лейкоциты – 16 Г/л, эозинофилы – 2 %, миелоциты – 1 %, юные – 1 %, палочкоядерные – 3 %, сегментоядерные – 69 %, лимфоциты – 20 %, моноциты – 4

%, СОЭ – 22 мм/ч.

Общий билирубин – 51,3 мкмоль/л за счет непрямого. Эритроцитометрия – 65 % эритроцитов имеют диаметр 5,5-6 мкм.

Осмотическая резистентность: минимальная – 0,62 % раствор NaCl, максимальная – 0,32 % раствор NaCl.

1.Укажите, какое заболевание переносит ребенок (сформулировать полный диагноз по существующим классификациям).

2.Выберите из жалоб, данных анамнеза сведения, свидетельствующие о наличии у ребенка предполагаемого заболевания. Выявите самые информативные клинические симптомы предполагаемого заболевания (с обязательной трактовкой результатов)

3.Выявите самые информативные лабораторные показатели и данные инструментальных исследований, характерные для данного заболевания (с

обязательной трактовкой результатов). При отсутствии в условии задания всех необходимых лабораторных показателей и/или инструментальных исследований – укажите их вместе с предполагаемыми результатами. .

4.Укажите тактику диетотерапии данного ребенка (детям до года диету расписать по часам)

5.Укажите тактику лечения данного ребенка (название препаратов на русском языке, способ введения, кратность введения).

Задача 4

Мальчик 10 мес., поступил в клинику с жалобами матери на отсутствие зубов у ребенка. Ребенок от 1 нормальной беременности, родился доношенным в срок с весом 3500,0. С 1,5 месяцев был переведен на искусственное вскармливание в связи с болезнью матери.

Состояние удовлетворительное. У ребенка выступают лобные бугры, затылок уплощен, имеются "рахитический четки». Зубов нет. В легких при перкуссии легочной звук, при аускультации пуэрильное дыхание, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости - в пределах нормы, тоны чистые. Живот мягкий, печень пальпируется на 1 см ниже реберного края, селезенка не увеличена.

Анализ крови: эритроциты – 3,8 Т/л, Нв - 130 г/л, лейкоциты – 7,2 Г/л, эозинофилы

– 3%, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 36%, лимфоциты – 49%, моноциты – 10%, СОЭ - 8 мм/час.

Кальций крови - 2,0 ммоль/л.

1.Укажите, какое заболевание переносит ребенок (сформулировать полный диагноз по существующим классификациям).

2.Выберите из жалоб, данных анамнеза сведения, свидетельствующие о наличии у ребенка предполагаемого заболевания. Выявите самые информативные клинические симптомы предполагаемого заболевания (с обязательной трактовкой результатов)

3.Выявите самые информативные лабораторные показатели и данные инструментальных исследований, характерные для данного заболевания (с обязательной трактовкой результатов). При отсутствии в условии задания всех необходимых лабораторных показателей и/или инструментальных исследований – укажите их вместе с предполагаемыми результатами. .

4.Укажите тактику диетотерапии данного ребенка (детям до года диету расписать по часам)

5.Укажите тактику лечения данного ребенка (название препаратов на русском языке, способ введения, кратность введения).

1.Рахит II степени, период разгара-поражение костей+внутренних органов+снижение Са, подострое течение-остеоидная гиперплазия.

2. Выпячивание лобных бугров, затылок уплощен, имеются "рахитический четки», отсутствие зубов, низкое содержание кальция в крови 3.Важнейшими лабораторными признаками, позволяющими думать о рахите, служат

гипокальциемия и гипофосфатемия; увеличение активности щелочной фосфатазы; снижение уровня лимонной кислоты, кальцидиола и кальцитриола. При исследовании КОС крови выявляется ацидоз. Изменения в анализах мочи характеризуются гипераминоацидурией, гиперфосфатурией, гипокальциурией. Проба Сулковича при

рахите отрицательная. При рентгенографии трубчатых костей выявляются характерные для рахита изменения: бокаловидное расширение метафизов, нечеткость границ между метафизом и эпифизом, истончение коркового слоя диафизов, неотчетливая визуализация ядер окостенения, остеопороз. Для оценки состояния костной ткани может использоваться денситометрия и КТ трубчатых костей.

4.Суточный объем пищи - 1 литр, число кормлений - 5, объем разового кормления -

200мл.

5.ЛЕЧЕНИЕ. Этиологическое:Витамин Д3 по 4000 ЕД в сутки, курс - 30 дней.

Глюконат кальция внутрь 3 р/д (назначается недоношенным детям и детям с выраженными признаками остеомаляции - кальцийпенический вариант рахита).

АТФ-лонг внутрь 3 р/д. Линекс 3 р/д. Актиферрин внутрь 3 р/д.

Витамины А-антагонист Д, Е, С, группы В внутрь. Лечение рахита следует проводить под контролем пробы Сулковича и биохимических маркеров для исключения развития гипервитаминоза D.

Неспецифическое лечение рахита включает массаж с элементами ЛФК, общее УФО, бальнеотерапию (хвойные и хлоридно-натриевые ванны), аппликации парафина и лечебных грязей.

2.В пользу данного диагноза свидетельствуют обширные отеки (Отечный синдром по типу анасарки), увеличение печени (Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги), жалобы на отеки, головную боль, изменение цвета мочи.

3.данные клинических исследований крови и мочи (Суточная протеинурия – 4,1

г, Общий белок крови – 38,9 г/л, Холестерин крови – 9,2 ммоль/л., Общий анализ мочи

– белок - 3,4 г/л, лейкоциты – 5-6 в поле зрения, эритроциты – измененные все поле зрения, цилиндры – зернистые 1-2 в поле зрения.), повышенное артериальное давление.

4.Диета №7а - на 2 недели (ограничение соли, мяса, жидкости),затем стол № 7, обогащенный белком (творог 100 г). Необходимо исключить приём поваренной соли на период отечного синдрома. При олигурии, нарушении функции почек рекомендуется диета без соли и мяса. Количество жидкости рассчитывается прибавлением 0,3-0,5 л или 0,25 л/м2 к величине предшествующего диуреза. При ликвидации экстраренальных проявлений и значительном улучшении мочевого синдрома постепенно добавляют соль.

5.Постельный режим — 2 недели.

Симптоматическая терапия при ГН включает гипотензивные и мочегонные средства, иммуносупрессивная терапия - неселективные препараты

(глюкокортикоиды, цитостатики), селективные иммунодепрессанты (циклоспорин А, мофетила микофенолат)

1)Цефтриаксон в/м 2 р./д.

2)Курантил внутрь 3 р/д.

3)Преднизолон внутрь 3 р/д.

4)Лазикс в/в 1 р/д.

5)Верошпирон внутрь 3 р/д.

6)Эссенциале внутрь 2 р/д.

7)Альбумин в/в 1 р/д.

8)Витамины В, С, А, Е внутрь

Задача № 1

На приеме участкового педиатра мама с девочкой шести месяцев с жалобами на бледность, вялость, снижение аппетита. Из анамнеза выяснено, что девочка родилась от пятой беременности, вторых срочных родов. Масса 3500 г, длиной тела 51 см. настоящая беременность протекала с угрозой выкидыша, токсикозом I и II половины. Во время беременности мать перенесла пневмонию (23 недели), анемию (34 недели). Работает на производстве, где имеются химические красители. Первые три беременности закончились искусственным прерыванием, четвертая – срочными родами. К груди приложена на вторые сутки. Выписана из родильного дома на 7-е сутки. Период новорожденности протекал без особенностей. На грудном вскармливании девочка находилась 1 месяц жизни, после чего переведена на искусственное (у матери пропало молоко) - коровьим молоком, прикормы не получает.

При осмотре выявлено, что ребенок вялый, плаксивый. Масса тела - 6000 г, длина – 62 см. Подкожножировой слой отсутствует на животе, груди, истончен на нижних и верхних конечностях. Кожа бледная с «мраморным» рисунком, сухая, эластичность снижена. Ушные раковины имеют восковой оттенок. Слизистые, сухие. Волосы тонкие и редкие. Язык обложен белым налетом, на языке языка атрофия нитевидных сосочков. Тургор тканей и мышц снижены. Живот увеличен из-за гипотонии мышц живота, атонии кишечника и метеоризма. Дыхание пуэрильное. Тоны сердца учащены, 150 в 1 минуту, систолический шум на верхушке. АД на пр руке 72/40 мм рт ст. Живот несколько увеличен в объеме, мягкий. Печень на 3,5 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка пальпируется на уровне 3 см из-под края реберной дуги. Стул – отмечается склонность к запорам.

Анализ крови: гемоглобин - 72 г/л; цветовой показатель – 0,7; эритроциты – 2,8×1012/л, Ret - 2%, лейкоциты -5 × 109/л; палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 38%, эозинофилы - 2%, лимфоциты - 51%, моноциты - 7%, СОЭ - 2 мм/час.

Вопросы:

1.Обоснуйте и сформулируйте основной диагноз, его осложнения.

На основании:

жалоб на бледность, вялость и снижение аппетита;

акушерского анамнеза матери: девочка родилась от пятой беременности, вторых срочных родов, неблагоприятное течение беременности (угроза прерывания);

анамнеза жизни: контакт матери с химическими веществами, заболевание матери анемией, пневмонией во время беременности;

раннего и неправильного искусственного вскармливания, неправильного введения прикормов, недостаточного ухода за ребенком;

объективных данных: подкожно-жировой слой отсутствует на животе, груди, истончен на нижних и верхних конечностях; кожа бледная с «мраморным» рисунком, сухая, эластичность снижена; ушные раковины имеют восковой оттенок; слизистые, сухие; волосы тонкие и редкие; язык обложен белым налетом, на языке языка атрофия нитевидных сосочков; тургор тканей и мышц снижены; живот увеличен из-за гипотонии мышц живота, атонии кишечника и метеоризма; отмечается склонность к запорам;

лабораторных инструментальных исследований: в анализе крови снижение гемоглобина, цветового показателя, эритроцитов.

Основной диагноз: БЭН II степени тяжести (в файле с готовыми задачами дали такой ответ, но я в нем не уверена: БЭН атипичная, маразм 2 степени)

Осложнения: Гипохромная анемия средней степени тяжести (можно предположить ЖДА) 2. Назначьте дополнительное обследование.

биохимический анализ крови;

анализ крови на сывороточное железо, ОЖСС, содержание ферритина – для подтверждения ЖДА;

общий анализ мочи.

3.В консультации каких специалистов нуждается ребенок?

Гематолог, невролог

4.Укажите и обоснуйте рекомендации по вскармливанию ребенка.

Этапы диетотерапии:

1)адаптационный период лечения – 2-5 дней, число кормлений на 1-2 больше рекомендуемых по возрасту (при необходимости вводят 5% р-р глюкозы/солевые растворы для оральной гидротации); так как у матери нет молока, то использовать адаптивные смеси (НАН, Нутрилон и др.) с пробиотиками, олигосахаридами и нуклеотидами, возможно с более высоким содержанием белка;

2)репарационный период лечения – 1-4 нед, число кормлений 5-7 (сначала увеличивают углеводную и белковую составляющие, а потом уже жировую, рекомендуется назначать ферментные препараты, поливитаминные комплексы и средства, положительно влияющие на обменные процессы)

3)период лечения (усиленное питание) – 6-8 нед, число кормлений 5-7 (130-145 ккал/кг/сут в комплексе с ЛП, усиливающими переваривание и усвоение пищи); постепенно ввести прикорм в следующей последовательности: мясо до 50 г/сут, серые инстантные каши, творог до 50г/сут, желток ч/з день.

5.Составьте план лечебных мероприятий и диспансерного наблюдения.

1)при подтверждении ЖДА назначаются препараты железа;

2)ребенок должен быть взят под контроль участковым педиатром, поэтому он должен активно посещать эту семью, следить за правильным питанием;

3)следует организовать получение бесплатно адаптированных смесей, инстантных каш;

4)организация массажа и обучения мамы массажу, гимнастике.

Задача № 2

Девочка К.,1 год, из неблагоприятных материально-бытовых условий. Родители молодые, отец страдает алкоголизмом. Вскармливание искусственное, беспорядочное. Впервые яблочный сок получила в 5 мес., в последующем соки нерегулярно, 1 прикорм в 4 мес. в виде манной каши на разведенном молоке. В настоящее время получает адаптированную смесь Нан 0-12 мес, печенье, иногда кашу. Рост 74 см, вес 8900 . В психомоторном развитии отстает, не ходит. При осмотре вялая, безучастная, бледная с восковидным оттенком. Выражены лобные бугры, четки, грудная клетка сдавлена с боков, расширена нижняя апертура, зубов 5. Тоны сердца приглушены над верхушкой и в т. Боткина систолический шум. Число сердечных сокращений 120 у/мин. Передняя брюшная стенка мягкая, пупочное кольцо расширено. Печень плотной консистенции, выступает из-под края реберной дуги на 3,5 см, селезенка пальпируется. Клинический анализ крови: гемоглобин 63 г/л,

эритроциты-3,2х10¹²/л, MCV-59,3 фл, MCH-20,5 пг, MCHC-30 г/дл, RDW-17,8%, Ret-1,5%, тромбоциты-250х10 /л, лейкоциты9х10 /л, п/я-2%, с/я-33%, эоз-1%, баз-1%, лимф-59%, мон-4%,

СОЭ-8 мм/ч, Анализ мочи: без изменений.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз и дайте его обоснование.

На основании:

неправильного беспорядочного искусственного вскармливания, несвоевременного введения прикорма, недостаточного ухода за ребенком;

объективных данных: в психомоторном развитии отстает, не ходит; вялая, безучастная, бледная с восковидным оттенком; выраженные лобные бугры, реберные четки (синдром остеоидной гиперплазии), грудная клетка сдавлена с боков, расширена нижняя апертура; над верхушкой и в т. Боткина систолический шум;

лабораторных и инструментальных исследований: в анализе крови снижение гемоглобина, эритроцитов, MCН.

Основной диагноз: Рахит III степени тяжести, период разгара, подострое течение

Осложнения: Гипохромная анемия тяжелой степени тяжести (можно предположить ЖДА)

2. Опишите вероятные причины развития данного заболевания у ребенка.

1)возможное отсутствие полноценного и рационального питания матери в период беременности;

2)нерациональное вскармливание и несвоевременное введение прикорма;

3)отсутствие специфической профилактики рахита (введение витамина D).

3. Какие исследования необходимо провести пациенту для подтверждения диагноза.

биохимический анализ крови;

определение концентрации кальция и фосфатов в плазме крови, ЩФ;

определение содержания витамина D;

анализ крови на сывороточное железо, ОЖСС, содержание ферритина – для подтверждения ЖДА;

рентгенограмма костей.

4. Перечислите заболевания для дифференциального диагноза по лабораторному синдрому «Анемия»

талассемия;

анемия хронического воспаления.

5. При подтверждении диагноза – какое лечение следует назначить.

1)ЛФК (лечебная гимнастика), массаж, гигиенические ванны и обтирания;

2)препараты витамина Д - водный раствор витамина D (аквадетрим) в дозе 3000 МЕ/сутки (однократно или 2 приёма) в течение 45 дней с последующим переходом на профилактическую дозу (1-12 мес возраст - 1000 МЕ/сутки);

3) прогулки от 2 до 6 часов в сутки в зависимости от времени года.

Задача № 3

Мальчик, 3 года, госпитализирован в связи с упорной желтушностью кожи и слизистых, которые появились в годовалом возрасте. У отца и дедушки по отцовской линии – желчнокаменная болезнь, манифестировавшая в молодом возрасте.

При поступлении жалобы на упорное сохранение желтушности, бледности. Объективно - кожа и слизистые чистые, умеренная бледность, иктеричность. Лимфоузлы не увеличены, эластичные, безболезненные (подчелюстыне, подмышечные и паховые). В легких дыхание везикулярное, ЧД 30 в мин. Тоны сердца отчетливые, ритмичные, ЧСС 110 в мин, АД 90/60 мм рт ст. Печень+ 3 см, селезенка + 3 см. Диурез достаточный. Стул оформленный, интенсивно окрашен. Анализ крови: Hb 80 г/л, ретикулоциты 75 ‰, тромбоциты 355 Г/л, лейкоциты 8,2 Г/л, п/я 2%, с/я 67%, эозинофилы 2%, лимфоциты 28%, моноциты 1 %, СОЭ 10 мм/ч, в мазке микросфероциты 10-12%. Группа крови А (II) Rh положительная. Биохимия крови: АлАт 0,3 мккат/л, АсАт 0,4 мккат/л, ЛДГ 9,9 мккат/л/ч, γ – ГГТ 0,2 мккат/л, щелочная фосфатаза 4,7 мккат/л, билирубин 97 мкмоль/л, прямой билирубин 6 мкмоль/л, общий белок 71 г/л, альбумины 62%, глобулины: -альфа11 3,8%, альфа 22 10%, β 11%, γ 12,7%; мочевина 3,1 ммоль/л, креатинин 20 кмоль/л, холестерин 2,8 ммоль/л, гаптоглобин 20 ммоль/л. Свободный гемоглобин 0,003 г/л. Антитела к ВИЧ, HCV, HbsAg, анти-Hbs, анти-Hbcor суммарные - все отрицательные. Антиэритроцитарные антитела не обнаружены. Общий анализ мочи в динамике без патологии.

УЗИ брюшной полости: селезенка 86х32 мм, печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, почки - без патологии. ЭхоКГ: без патологии. Рентгенограмма грудной клетки: патологии не выявлено Осмотр окулиста: патологии на глазном дне не обнаружено.

Вопросы:

1.Обоснуйте и сформулируйте основной диагноз, его осложнения.

На основании:

семейного анамнеза: у отца и дедушки по отцовской линии – желчнокаменная болезнь, манифестировавшая в молодом возрасте (есть склонность к ее развитию, что характерно для наследственного сфероцитоза);

объективных данных: желтушность кожных покровов, бледность; иктеричность слизистых; печень и селезенка +3 см; стул интенсивно окрашен;

лабораторных и инструментальных исследований: в анализе крове снижение гемоглобина, повышение ретикулоцитов, в мазке обнаружены микросфероциты; в биохимии крови повышение билирубина;

Основной диагноз: Гемолитическая анемия. Наследственный сфероцитоз (б. МинковскогоШофара). Анемия средней степени тяжести

2.Проведите дифференциальную диагностику основного заболевания по основным клиникоанамнестическим данным и лабораторным данным.

Дифференциальный диагноз следует проводить с другими гемолитическими анемиями. Для наследственного сфероцитоза характерны наследственность, желтуха, спленомегалия, увеличение в крови содержания непрямого билирубина, а также высокий ретикулоцитоз и измененная резистентность эритроцитов. В отличие от дефицита Г-6-ФДГ активность фермента в эритроцитах больного с наследственным сфероцитозом не изменена. В отличие от серповидно-клеточной анемии нет феномена серповидности эритроцитов, а в отличие от талассемии нет мишеневидных эритроцитов. В случае приобретенных гемолитических анемий отсутствует фактор наследования, и для них характерна положительная проба Кумбса, так как большинство приобретенных гемолитических анемий иммунные.

3. Перечислите возможные осложнения

1)образование камней в желчном пузыре и желчных протоках (ЖКБ) → печеночная колика;

2)застой желчи → паренхиматозный гепатит.

4.Составьте и обоснуйте план дополнительных лабораторно-инструментальных исследований и консультаций специалистов для подтверждения основного диагноза.

определение осмотической резистентности эритроцитов – при наследственном сфероцитозе она будет снижена;

проба Кумбса – для дифференциальной диагностики от приобретенных анемий (будет отрицательная);

консультация гематолога.

5.Составьте и обоснуйте план комплексного лечения и диспансерного наблюдения данного больного.

1)ЛФК, утренняя зарядка, достаточное пребывание на свежем воздухе;

2)диета – стол № 5 по Певзнеру;

3)постоянный прием фолиевой кислоты (по 2,5 мг в сутки на протяжении первых 5 лет жизни детям с легким и среднетяжелым течение и 5 мг старшим детям) для компенсации эритропоэза в условиях постоянного гемолиза;

при нарушениях функции печени назначение гепатопротекторов и мембраностабилизирующих средств (хофитол, урсодеоксихолевая кислота);

4) при развитии тяжелой анемии: хирургическое лечение (спленэктомия), трансфузия эритроцитарной массы.

Задача № 4

Девочка С., 3 года, обследуется в связи с жалобами на легкое появление синячков, периодически возникают гематомы, не соответствующие травме, начались носовые кровотечения - из обоих носовых ходов, каплями, чаще ночные, спонтанные, останавливаются самостоятельно или с пособиями, длительность максимально 5 минут. Со слов признаки повышенной кровоточивости

отмечались с рождения – была кефалогематома, длительная кровоточивость из пупочной ранки. Мать отмечает плохую заживляемость ранок. Анамнез: ребенок от 1 беременности, течение беременности без патологии. Роды 1, срочные. Масса 3000, длина 51 см. Крик сразу. Приложен к груди в родзале. Апгар 8/9. Отмечалось длительное кровотечение из пупочной ранки в роддоме, кефалогематома 3*4 см. Выписана на 6 с.ж. Привит по возрасте. Росла, развивалась нормально.

Семейный анамнез –у матери – склонность к синячковости, обильные menses, у отца – носовые кровотечения, кровотечение после экстракции зуба. При осмотре ребенка – удовлетворительное. На коже экхимозы и гематомы разной степени давности, «цветущие», диаметром от 1 до 3 см преимущественно на голенях, руках. Видимые слизистые – розовые. Обращает внимание – сухость кожи, ломкость волос и ногтей. В носовых ходах – геморрагические корочки, после последнего кровотечения. Суставы не изменены. Дыхание – пуэрильное. Тоны сердца – ритмичные, ЧСС 90 р

вмин. Живот – доступен глубокой пальпации, мягкий, печень, селезенка не увеличены. Стул, диурез

внорме.

При обследовании выявлены изменения в анализах: гемоглобин 112 г/л, эритроциты 4,5 * 10¹²/л, ЦП

0,74, MCV 74,3 фл, MCH 22,5 пг, MCHC32 г/дл, RDW 15,8%, тромбоциты 400* 10 /л, Лейкоциты

6,5*10 /л, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные - 35%, эозинофилы-3%, базофилы – 1%, лимфоциты –51%, моноциты -8%, СОЭ – 2 мм/ч. В скрининговой коагулограмме ВСК по Ли-Уайту

– 4 мин, длительность кровотечения по Дьюке – 6’50”, АЧТВ 27 сек (норма 24-35 сек), ПТВ 10 сек

(9,2-12,2 сек), ПТИ 100% (80-120%), ТВ 28% (норма 28 - 33%), фибриноген 2,4 г/л (норма 2-4г/л).

Обследован дополнительно – активность фактора VIII 85%, активность фактора IX 80%, фактор vWF 80%. Агрегатограмма –отсутствие агрегации на коллаген, АДФ, адреналин, арахидоновую кислоту, при сохраненной агрегации с ристоцетином. Отсутствие ретракции кровяного сгустка.

Вопросы:

Предположите наиболее вероятный диагноз.

Тромбоастения Гланцмана

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз поставлен на основании жалоб на синячки, гематомы не соответствующие травмам. Носовые кровотечения. Кефалотогематома, кровоточивость из пупочной ранки. Плохая заживляемость ранок.

Семейный анамнез: у матери склонность к синячковости, обильный менструальный цикл, у отца – носовые кровотечения, кровотечения после экстракции зуба.

Анализ крови: ВСК по Ли-Уайту – 4 мин – снижено; длительность кровотечения по Дьюке -6’50’’ увеличено

Агрегатограмма: отсутствие агрегации на коллаген, АДФ, адреналин, арахидоновую кислоту, при сохраненной агрегации с ристоцетином. Отсутствие ретракции кровяного сгустка.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента и представьте ожидаемые результаты проводимых обследований.

-иммунофенотипирование тромбоцитов методом проточной цитометрии с целью подтверждения дефицита или дефекта GPIIb-IIIa

-молекулярно-генетический анализ (секвенирование генов ITGA2B и ITGB3)

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

С синдромом Бернара – Сулье и болезнью Виллебранда

5. Назовите возможные осложнения данного заболевания.

Кровоизлияния в органы (при различных травмах)

Задача № 5

Больной В., 10 лет, обследуется в стационаре в связи с появлением сыпи на коже, болями в животе и суставах. Жалуется на схваткообразные боли в животе, боли в левом коленном и левом голеностопном суставах, появление мелкоточечной красноватой сыпи на нижних конечностях. Две недели назад у мальчика поднялась температура до 380С, появились боли в горле. Выставлен диагноз лакунарной ангины, назначен оксациллин. Через неделю на коже нижних конечностей появилась мелкоточечная сыпь, непостоянные боли в левом коленном суставе. При поступлении состояние ребенка тяжелое. Вялый, лежит в вынужденной позе с поджатыми к животу коленями. На коже нижних конечностей, ягодицах, мочках ушей мелкоточечная, местами сливная геморрагическая сыпь, слегка выступающая над поверхностью кожи, симметрично расположена. Левый коленный и левый голеностопный суставы отечны, болезненны при пальпации и движении, горячие на ощупь, над ними геморрагическая сливная сыпь. Живот болезненный при пальпации, печень, селезенка не пальпируются. Стул скудный небольшими порциями, кашицеобразный, цвета «малинового желе». Мочится хорошо, моча светлая. Общий анализ крови: Нв-110г/л, Эр- 3,5 х 1012/л, Ц.п. -0,9, Тромб. –435, Лейк. –10,5х 109/л, юные -1%, п/я – 5%, с – 57%, э -2%, л- 28%, м - 7%, СОЭ25мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок -71г/л, мочевина – 3,7 ммоль/л, креатинин – 47 мкмоль/л, билирубин общий – 20, 2 мкмоль/л, АСТ – 20 ед, АЛТ – 20 ед.

Вопросы:

1. Предположите и обоснуйте основной диагноз .

Геморрагический васкулит с кожным, суставным, абдоминальным синдромом, острое течение, активность II степени.

Обоснование:

1.Кожный геморрагический синдром:на коже нижних конечностей, ягодицах, мочках ушей мелкоточечная, местами сливная геморрагическая сыпь, слегка выступающая над поверхностью кожи, симметрично расположена.

2.Суставной:Левый коленный и левый голеностопный суставы отечны, болезненны при пальпации и движении, горячие на ощупь, над ними геморрагическая сливная сыпь.

3.Абдоминальный: жалуется на схваткообразные боли в животе, живот болезненный при пальпации, Стул скудный небольшими порциями, кашицеобразный, цвета «малинового желе».

4.Характерный продромальный период: 2 недели назад у мальчика поднялась температура до 380С, появились боли в горле. Выставлен диагноз лакунарной ангины, назначен оксациллин.

2. Оцените и интерпретируйте лабораторные данные.

Нормохромная анемия лёгкой степени. Лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ, тромбоцитоз. Бх снижена мочевина

3. Составьте план дополнительного обследования пациента и представьте ожидаемые результаты проводимых обследований.

-Определение ЦИК в крови(повышение)

- Количественное определение в плазме фактора фон Виллебранда(повышение)

-Определение содержания в плазме белков «острой фазы» (α2-,γ- глобулины, криоглобулинов) - повышение

- Определение концентрации антитромбина III, протеина C и S (уменьшаются)

-Коагуллограмма: гиперфибриногенемия, нарастание продуктов деградации фибрина (маркеры ДВС-синдрома);

- Антистрептолизин О(+)

-Эндоскопическое исследование при абдоминальном синдроме помогает выявить геморрагический или эрозивный дуоденит, эрозии в желудке, тонкой или толстой кишке.

- Консультация ревматолога, хирурга, дерматолога

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

1)Тромбоцитарная пурпура - Тромбоцитопения, фрагментация эритроцитов, гемолиз,

возникновение ОПН

2)КриоглобулинемияLivedo reticularis, акроцианоз, фен.Рейно, периферическая невропатия

5. Назовите возможные осложнения данного заболевания.

Нефрит Шенляйна-Геноха, кишечная непроходимость, Инвагинация,

Перфорация,.перитонит, постгеморрагическая анемия , ДВСсиндром, Тромбозы и инфаркты в различных органах.

Задача № 6

Мальчик 9 лет, поступил в гематологическое отделение с жалобами: на боли в суставах, геморрагические высыпания, отек и деформация коленных и голеностопных суставов, субфебрильную температуру, снижение аппетита, слабость. Дебют заболевания через неделю после перенесенной скарлатины в среднетяжелой форме. При объективном осмотре на нижних и верхних конечностях отмечаются петехиальная, мелкопятнистая сыпь, симметричная, в области голени по задней поверхности единичные крупные ярко розовые пятна на плотном основании, мелкие геморрагии на подошвах, вокруг голеностопного сустава. Эндотелиальные пробы положительные. Также отмечается отек и деформация коленных суставов, больше слева; отек и деформация голеностопных суставов, больше правого; отек и деформация правого локтевого сустава. Активные движения в суставах ограничены, кожа над ними не изменена. В зеве яркая гиперемия задней стенки глотки, миндалин, небных дужек, миндалины увеличены до 2 размера, рыхлые. По внутренним органам без патологии. Периферические лимфатические узлы, печень, селезенка не увеличены. Лабораторно в гемограмме ускорение СОЭ до 15 мм/ч, лейкоцитоз до 15.1 x 10 9/л. Тромбоциты 338 x109/л За период нахождения в стационаре было несколько эпизодов рецидива кожногеморрагического синдрома. Новые элементы сыпи возникали на новых участках кожи.

Вопросы:

1.Обоснуйте и сформулируйте основной диагноз, его осложнения.

Геморрагический васкулит. Кожно-суставная форма. Активность 1 степени.

Обоснование:

1. Кожный геморрагический синдром : петехиальная, мелкопятнистая сыпь, симметричная,

в области голени по задней поверхности единичные крупные ярко розовые пятна на

плотном основании, мелкие геморрагии на подошвах, вокруг голеностопного сустава.

2.Суставной синдром: отек и деформация коленных суставов, больше слева; отек и деформация голеностопных суставов, больше правого; отек и деформация правого локтевого сустава. Активные движения в суставах ограничены, кожа над ними не изменена.

3.Характерный продромальный период : после перенесенной скарлатины в среднетяжелой форме.

2.Проведите дифференциальную диагностику основного заболевания по основным клиникоанамнестическим данным и лабораторным данным.

•первичные васкулиты сосудов мелкого калибра (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит, синдром Черджа–Стросс, криоглобулинемический васкулит). Дифференциальнодиагностическое значение имеют результаты исследования крови на антинейтрофильные цитоплазматические антитела (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит, синдром Черджа–Стросс) и криоглобулины (криоглобулинемический васкулит); данные морфологического исследования (гранулематозное воспаление при гранулематозе Вегенера, эозинофильный васкулит при синдроме Черджа—Стросс). Особое значение имеет иммуногистохимическое исследование биоптатов пораженных тканей. Обнаружение IgA-депозитов является характерным признаком пурпуры Шенлейна—Геноха.

•Васкулиты при аутоиммунных заболеваниях (системной красной волчанке, ревматоидном артрите, болезни Шегрена, болезни Крона, язвенном колите). Дифференциация основывается на клинических особенностях, свойственных каждой нозологии, результатах лабораторноинструментальных методов исследования.

Васкулиты при инфекциях (подострый инфекционный эндокардит, туберкулез, инфекция вирусами гепатита В и С), злокачественных новообразованиях, лекарственной аллергии.

Стромбоцитопенической пурпурой, при ней снижены тромбоциты . А тут нет

3.Перечислите возможные осложнения

Нефрит Шенляйна-Геноха, кишечная непроходимость, Инвагинация, Перфорация,.перитонит, постгеморрагическая анемия , ДВСсиндром, Тромбозы и инфаркты в различных органах.

4.Составьте и обоснуйте план дополнительных лабораторно-инструментальных исследований и консультаций специалистов для подтверждения основного диагноза.

-Определение ЦИК в крови(повышение)

- Количественное определение в плазме фактора фон Виллебранда(повышение)

-Определение содержания в плазме белков «острой фазы» (α2-,γ- глобулины, криоглобулинов) - повышение

- Определение концентрации антитромбина III, протеина C и S (уменьшаются)

-Коагуллограмма: гиперфибриногенемия, нарастание продуктов деградации фибрина (маркеры ДВС-синдрома);

- Антистрептолизин О(+)

-Эндоскопическое исследование при абдоминальном синдроме помогает выявить геморрагический или эрозивный дуоденит, эрозии в желудке, тонкой или толстой кишке.

-Бх крови. : протиенограмма, СРБ, Алт, АСТ, амилаза, мочевина, креатинин, электролиты.

-Консультации ревматолога, дерматолога,

5.Составьте и обоснуйте план комплексного лечения и определите дальнейший прогноз.

сантикоагулянтной целью Гепарин в дозе 500 ЕД/кг 4 раза в день, через каждые 6 часов, подкожно.

сцелью улучшения микроциркуляции и реологии крови Декстран 10%- 10 мл/кг, 1 раз в день, внутривенно капельно.

сантиагрегантной целью Курантил 25 мг 3 раза в сутки перорально.

спротивоспалительной и обезболивающей целью Диклоген 2мг/кг, 2 раза в день,в/м.

При рецидивах кожно-геморрагического синдрома назначить преднизолон 2 мг/кг совместно с панангином и альмагелем.

Прогноз благоприятный, диспансерное наблюдение у участкового педиатра в течение 2лет.

Задача № 7

Мальчик Д., 12 лет поступил в отделение с жалобами на носовое кровотечение. Из анамнеза известно, что в течение последних 6 месяцев мальчик стал часто болеть, заболевания сопровождались повышением температуры до фебрильных цифр, снизился аппетит, ребенок стал быстрее уставать. При поступлении состояние ребенка тяжелое. Температура субфебрильная. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. На лице, передней поверхности грудной клетки, на слизистых полости рта многочисленные петехиальные элементы, отмечается кровоточивость десен. В носовых ходах геморрагические корочки. Периферические лимфатические узлы мелкие, безболезненные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца учащены, на верхушке выслушивается нежный систолический шум. Живот мягкий, безболезненный, печень у ркая реберной дуги, селезенка +3 см. Моча обычной окраски. В общем анализе крови: гемоглобин 72г/л, эритроциты 2,7х1012/л, цв.п 0,8, MCV - 80 фл, MCH - 25 пг,

MCHC - 30г%, RDW - 18,0%, ретикулоциты 1,5%, тромбоциты единичные, лейкоциты 3,5 х109/л,

сегментоядерные 1%, палочкоядерные 4%, лимфоциты 95%, СОЭ 35 мм/час. В миелограмме: костный мозг беден клеточными элементами, бластные клетки отсутствуют, гранулоцитарный росток 11%, эритроидный росток 8%, лимфоциты 80%, мегакариоциты не найдены. В общем анализе мочи: цвет желтый, относительная плотность 1018, белок - следы, эпителий 2-4 в поле зрения, лейкоциты 0-1 в поле зрения, эритроциты 25-30 в поле зрения, цилиндры, слизь, бактерии отсутствуют.

Вопросы:

1.Обоснуйте и сформулируйте основной диагноз, его осложнения.

Апластическая анемия, приобретенная, тяжелая степень. Гематурия.

На основании:

-жалоб на носовое кровотечение, часто болеет, повышение температуры,усталость, снижение аппетита.

-данных объективного осмотра: бледность кожных прокровов, геморрагический синдром в виде петехий, систолический шум на верхушке;

-данных лабораторного обследования: снижение Er, Hb, тромбоцитопения тяжелая, лейкопения, лимфоцитоз, повышение СОЭ

-данных миелограммы: пунктат малоклеточный, представлен в основном лимфоцитами, гранулоцитарный и эритр. росток снижен

-гематурия на основании: в моче эритроциты 25-30 в поле зрения

2. Проведите дифференциальную диагностику основного заболевания по основным клиникоанамнестическим данным и лабораторным данным.

Острые лейкозы, волосатоклеточный лейкоз, лейкемия с наличием больших зернистых лимфоцитов, МДС, тяжелая мегалобластная анемия, ПНГ, инфильтрация костного мозга (лимфомы и другие солидные новообразования, фиброз), инфекции (ВИЧ), гиперспленизм.

3. Перечислите возможные осложнения

массивные внутренние кровотечения

кровоизлияния во внутренние органы, в том числе в головной мозг

тяжелые бактериальные и вирусные инфекции

рак крови.

4.Составьте и обоснуйте план дополнительных лабораторно-инструментальных исследований и консультаций специалистов для подтверждения основного диагноза.

Общий клинический анализ крови

Морфологическое исследование костного мозга.

Биохимический анализ крови.

Иммунофенотипирование, цитохимическое, цитогенетическое и молекулярногенетическое исследование клеток костного мозга.

Трепанобиопсия костного мозга.

Определение группы крови и Резус-фактора

Коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, ПИ и МНО

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.

Рентгенография грудной клетки

Электрокардиография

Осмотр врачем гематологом

5.Составьте и обоснуйте план комплексного лечения и определите дальнейший прогноз.

Патогенетическое лечение:

имунносупрессивная терапия

анаболические стероиды

кортикостероиды активируют образование лейкоцитов в крови, являются искуственными аналогами гормонов коры надпочечников пациента

трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

Симптоматическое лечение:

переливание донорских эритроцитов

переливание донорских тромбоцитов.

Без применения этиотропной терапии в течение 2 лет умирают 80 % пациентов с тяжелой АА.

Задача № 8

Девочка 6 месяцев, госпитализирован по поводу судорожного синдрома на приеме участкового педиатра. Со слов мамы, накануне обращения был приступ судорог, сопровождающийся остановкой дыхания и цианозом, вечером после купания девочка была беспокойна, внезапно посинела, произошла остановка дыхания, потеря сознания, судороги, продолжавшиеся около 3 минут. Витамин Д ребѐнку стали давать 2 недели назад (по 5 капель), по рекомендации врача мама с ребѐнком гуляют на свежем воздухе около 2 часов. На искусственном вскармливании с рождения, получает адаптированную молочную смесь, из продуктов прикорма – безмолочные манная и рисовая каши. Вес ребенка 9300 г, рост 64 см. При осмотре девочка в сознании, активно сопротивляется, кричит. Температура тела 36,6°С, кожа и видимые слизистые бледные, проявления атопического дерматита на щеках, в паховых складках. Выраженная влажность волосистой части головы. Большой родничок 3,5×2,5 см, на уровне костных краев, края податливые, выраженные лобные бугры, имеется Гаррисонова борозда. Мышечный тонус снижен. Кисти рук и стопы холодные, влажные. Симптомы Хвостека, Труссо - положительные. ЧД – 36 в минуту. Дыхание пуэрильное, хрипов нет Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС – 126 в минуту. Живот мягкий, увеличен в размере, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень на 2,0 см ниже реберного края. Селезѐнка не пальпируется. Менингеальных, общемозговых и очаговых симптомов не выявляется. Стул и мочеиспускание не нарушены. При осмотре внезапно наступила остановка дыхания, появился диффузный цианоз, потеря сознания. Затем возникли судороги тонического характера с распространением их сверху вниз: лицевой мускулатуры, затем рук и ног. Тонические судороги сменились клоническими, дыхание стало храпящим. Через 2 минуты судороги спонтанно прекратились, ребѐнок пришел в сознание и уснул. В биохимическом анализе крови: общий белок - 74 г/л, мочевина - 4,2 ммоль/л, холестерин - 3,5 ммоль/л, калий - 4,1 ммоль/л, натрий - 136 ммоль/л, кальций ионизированный - 0,6 ммоль/л, кальций общий - 1,7 ммоль/л, фосфор - 0,6 ммоль/л, ЩФ –

620 Ед/л, АлТ - 25 Ед/л, АсТ - 29 Ед/л.

Вопросы:

1. Обоснуйте и сформулируйте основной диагноз и сопутствующую патологию.

Явная спазмофилия. Эклампсия.

Рахит, период разгара, средней тяжести, острое течение.

Диагноз «Явная спазмофилия. Эклампсия»:

Жалобы: на приступ судорог, сопровождающийся остановкой дыхания, цианозом и потерей сознания;

Анамнез: только последние 2 недели ребёнок стал получать 2500 МЕ/сут витамина Д, активно гулять на свежем воздухе (фактор инсоляции), получает неполноценное вскармливание.

Объективный осмотр: клинические и лабораторные признаки активного рахита, судороги тонического характера с распространением их сверху вниз, сменяющиеся клоническими судорогами (эклампсия), дыхание при этом храпящее (ларингоспазм).

Признаки скрытой спазмофилии: + симптомы Хвостека, Труссо;

Лабораторные данные: снижение общего и ионизированного кальция.

Диагноз «Рахит, период разгара, средней тяжести, острое течение»:

Анамнез: профилактически витамин Д ребёнок не получал, ранний перевод на

искусственное вскармливание, использование крупяного прикорма;

Объективный осмотр:

- синдром остеомаляции: податливость краёв родничка, Гаррисонова борозда;

- синдром остеоидной гиперплазии: выраженные лобные бугры;

+ мышечная гипотония и увеличенный в размере живот.

Лабораторное исследование: гипокальциемия (повышены и общий, и ионизированный

кальций), гипофосфатемия, повышение щелочной фосфатазы.

2. Проведите дифференциальную диагностику основного заболевания по основным клиникоанамнестическим данным.

Проводим со следующими судорожными состояниями у детей:

Эпилептические судорожные состояния (судороги при эпилепсии).

Неэпилептические судорожные и другие пароксизмальные состояния:

а) Судороги как неспецифическая реакция головного мозга в ответ на различные повреждающие факторы:

фебрильные (на фоне лихорадки)

интоксикационные

гипоксические (при заболеваниях дыхательной системы, асфиксии)

аффективно-респираторные пароксизмы

обменные и метаболические (гипервитаминоз витамина D, гипогликемия, гипо- и гиперкалиемии)

при вегетативных нарушениях

кардиальные синкопе (нарушения ритма сердца)

б) Симптоматические судороги при заболеваниях головного мозга: опухоли; абсцессы; кровоизлияния; ишемические инсульты; аневризмы сосудов головного мозга.

3. Перечислите возможные осложнения в данном клиническом случае.

При отсутствии своевременной неотложной помощи может наступить гибель ребенка вследствие остановки дыхания (асфиксия) и сердцебиения.

4. Составьте и обоснуйте план дополнительных лабораторно-инструментальных исследований и консультаций специалистов для подтверждения основного диагноза.

Рентгенологическое исследование для оценки степени тяжести рахита.

Оценка уровня витамина Д по кальцидиолу в сыворотке крови.

Б/х крови при рахите: снижение лимонной кислоты, повышение остеокальцина, аминоадидурия.

Консультация врача-невролога, по показаниям - врача-нейрохирурга, врачаинфекциониста, врача анестезиолога-реаниматолога; при необходимости – использование методов нейровизуализации (МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника, сосудов); возможно, проведение электроэнцефалографического исследования.

5. Составьте и обоснуйте план комплексного лечения и диспансерного наблюдения данного больного.

Неотложные мероприятия при судорожном синдроме:

Общие мероприятия:

- Обеспечение проходимости дыхательных путей.

-Ингаляция увлажненного кислорода.

-Профилактика травм головы, конечностей, предотвращение прикусывания языка, аспирации рвотных масс.

Медикаментозная терапия:

-В/в или в/м 0,5% диазепам (седуксен) 0,1 мл/кг (не более 2 мл однократно);

-При кратковременном эффекте или неполном купировании через 15-20 мин повтор. 2/3 дозы диазепама;

-При неполном купировании - в/в медленно или в/м 20% р-р натрия оксибата (0,3-0,5 мл/кг) разводят в 10% глюкозе;

-При отсутствии выраженного эффекта - 0,25% дроперидол (0,05-0,25 мг/кг в/в или 0,1-0,2 мл/кг в/м).

При гипокальциемических судорогах – в/в медленно 10% кальция глюконата (0,2 мл/кг), двукратно разведённый в 20% глюкозе.

Если ничего не помогает, то ИВЛ и госпитализация в реанимацию.

Лечение рахита:

-ЛФК (лечебная гимнастика), массаж, гигиенические ванны и обтирания.

-При грудном вскармливании оптимальное сбалансированное питание матери, введение прикормов с 4,5-5 мес, желательно начать с овощного прикорма (ощелачивающий эффект).

-Прогулки от 2 до 6 часов в сутки в зависимости от времени года.

-Препараты витамина Д (длительный курс повышенных доз): водный раствор витамина D (аквадетрим) в дозе 3000 МЕ/сутки (однократно или 2 приёма) в течение 45 дней с последующим переходом на профилактическую дозу (1-12 мес возраст - 1000 МЕ/сутки; для региона Европейского севера (6 мес-18 лет - 1500 МЕ/сутки).

Рекомендации по вскармливанию - включить в меню:

-кисломолочные продукты (творог 50 г, кефир 150 г);

-продукты, имеющие щелочные валентности (овощные пюре);

-желток.

Уменьшить в рационе объём злаковых продуктов и исключить манную крупу. План диспансерного наблюдения на участке:

Длительность диспансерного наблюдения – 3 года.

Учитывая развитие спазмофилии у ребёнка с рахитом – в периоде разгара осмотр педиатра

– 1 раз в 2 недели, в периоде реконвалесценции – 1 раз в месяц. Общий анализ крови и мочи – ежеквартально, биохимия крови (кальций, фосфор, ЩФ) – 2 раза в год. Остеометрический контроль костных деформаций – ежегодно.

Задача №11 Мальчик В., в возрасте 2-х месяцев поступил в стационар для обследования, в связи с

отсутствием прибавки в массе, рвотой после каждого кормления, беспокойством. Анамнез заболевания: у ребенка с рождения срыгивания и рвота практически после каждого кормления, обильная; периодически рвота «фонтаном», без примеси желчи. Лечения не получал, не обследован. Поступил в стационар для установления диагноза, обследования и лечения. Анамнез жизни: ребенок от I беременности, протекавшей с гестозом в III

триместре. Роды в срок. Масса тела при рождении 3200 г, длина 52 см. Находится на естественном вскармливании, молока у матери достаточно. При поступлении: состояние ребенка тяжелое, выражено беспокойство. Масса тела 3450 г. Кожа бледная, сухая, с «мраморным» рисунком. Подкожно-жировой слой на уровне пупка составляет 0,5 см.

Тургор тканей снижен, мышечная гипотония. Перкуторно над легкими звук ясный, с

коробочным оттенком. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. ЧД 32/мин. Тоны сердца громкие, ритмичные, шумов нет. ЧСС 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный,

доступен глубокой пальпации во всех отделах. Во время осмотра у ребенка была обильная рвота, объем которой превышал съеденную пищу. Печень на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Запоры. Мочеиспускания 7-8 раз за сутки.

Вопросы:

1. Обоснуйте и сформулируйте основной диагноз и его осложнения.

Основной диагноз: Врождённый гипертрофический пилоростеноз.

Осложнение: вторичная БЭН II степени.

Пилоростеноз выставлен на основании жалоб: на отсутствие прибавки в массе, рвоту

«фонтаном» после каждого кормления, беспокойство. На основании данных осмотра:

кожа бледная, сухая, рвотные массы превышают объѐм съеденной пищи и без примеси желчи, запоры, урежение мочеиспускания.

БЭН II степени поставлена на основании данных осмотра: масса тела 3450 г., подкожножировой слой на уровне пупка составляет 0,5 см. Тургор тканей снижен, мышечная

гипотония. Долженствующая масса 4600 гр, фактическая 3450, дефицит 1150 г - 25%. 2. Проведите дифференциальную диагностику основного заболевания по основным клинико-анамнестическим данным.

Отличие пилороспазма от пилоростеноза:

Рвота нерегулярная Количество рвоты меньше количества съеденной пищи

Число мочеиспусканий умеренно уменьшено (до 10-15)

Стул чаще самостоятельный Кожа не очень бледная.

Ребёнок криклив

3. Перечислите возможные осложнения в данном клиническом случае.

Анемия, обезвоживание, задержка развития.

4. Составьте и обоснуйте план дополнительных лабораторно-инструментальных исследований и консультаций специалистов для подтверждения основного диагноза.

Общий анализ крови (анемия)

Биохимический анализ крови (метаболический алкалоз, снижение уровня кальция и хлора).

УЗИ органов брюшной полости (осмотр пилорического канала).

ЭФГДС (для уточнения в случае затруднительного диагноза)

Обзорная рентгенография брюшной полости.

Рентгенография желудка с бариевой взвесью.

5. Составьте и обоснуйте план комплексного лечения и диспансерного наблюдения данного больного.

Срочная госпитализация в хирургическое отделение. Бужирование превратникового канала. При неэффективности бужирования необходимо провести пилоромиотомию.

На амбулаторно-поликлиническом этапе: наблюдение у врача-педиатра участкового,

врача-детского хирурга, врача-гастроэнтеролога.

Лечение БЭН II степени: диетотерапия.

- Период выяснения толерантности к пище - 3-5 дней, расчѐт питания проводится на фактическую массу тела в соответствии с возрастными физиологическими потребностями ребѐнка в основных пищевых веществах и энергии. Число кормлений - 8 раз в сутки,

объѐма каждого кормления – ½, 1/3 от должного. Оцениваем нарушение толерантности:

вздутие, метеоризм, диарея. Количество съедаемой пищи постепенно увеличивается,

выпиваемой жидкости уменьшается.

-Промежуточный период. Полный объём питания – 2/3 основной смесью + 1/3 лечебной смесью (богатые белком: белковые гидролизаты, «Лактофидус»). Постепенно доводят до количества в сутки: белок – 3-4г, углеводов – 11-12г, жира – 4-4,5г.

-Период усиленного питания с переходом на физиологическое питание.

Задача №12

Мальчик Л., 12 лет обратился к врачу-педиатру участковому с жалобами на избыточный вес, повышенный аппетит, слабость, быструю утомляемость, частые головные боли в затылочной области. Из анамнеза известно, что родители и родная сестра мальчика полные.

В семье употребляют много сладкого, жирного, выпечных изделий. Ребенок от второй беременности,вторых родов в срок , без патологий. Масса тела при рождении 4200 г, длина

52 см. Осмотр: рост 142 см, масса тела 92 кг, ИМТ - 46 кг/м2, объем талии 96 см. Кожные покровы обычной окраски, в области живота, ягодиц, бедер – яркорозовые стрии,

подкожно-жировой слой развит избыточно с преимущественным отложением жира на животе. Тоны сердца несколько приглушены. ЧСС - 95 уд/минуту, частота дыхания – 19 в 1

минуту. АД - 160/80 мм рт. ст. При пальпации живота отмечается болезненность в правом подреберье, печень выступает из-под края реберной дуги на 1см. Общий ан. крови: Нв – 130

г/л, эр. – 3,9×1012/л, Л – 5,5×10 9 /л, п/яд. – 1%, с/яд. – 52%,эоз. – 5%, лимфоциты –37%,

моноциты – 5%, СОЭ – 4 мм/час. Общий ан. мочи: цвет желтый, прозрачная, относительная плотность 1015, реакция кислая, белок – нет, сахар – нет, ацетон не определяется.

Биохимический ан. крови: общий белок – 65 г/л, холестерин – 7,6 ммоль/л, триглицериды –

2,5 ммоль/л, ЛПВП – 0,8 ммоль/л, ЛПНП – 3,8 ммоль/л, глюкоза натощак– 5,9 ммоль/л,

глюкоза при проведении СТТГ через 2 часа 8,9 ммоль/л.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз, обоснуйте его.

Диагноз: ожирение 3 степени, конституционально-экзогенное. Метаболический синдром.

На основании: наличия у ребенка избыточной массы тела, по индексу массы тела.

Ожирение конституционально-экзогенное, поскольку в семье близкие родственники

(первая линия родства) имеют избыточную массу тела, семейные пищевые привычки соответствующие (сладкое, жирное, выпечка в пище в большом количестве)

Метаболический синдром – так как есть артериальной гипертензии, объем талии 96 см,

гиперлипидемия, дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе

2. Определите и обоснуйте дополнительные инструментальные исследования.

РЭГ (исследование состояния сосудов головного мозга), СМАД (динамика артериального давления в течение 24 и более часов), УЗИ надпочечников (дифференциальная диагностика формы ожирения).

3. В консультации каких специалистов нуждается ребенок?

Эндокринолог, кардиололог

4. Современное комплексное лечение больного включает:

Коррекцию пищевого поведения, диетотерапию и адекватные физические нагрузки — на основе мотивационного обучения с привлечением родителей и семьи.

5. Назовите критерии эффективности терапии ожирения у детей и подростков.

В краткосрочной перспективе — удержание значения ИМТ в течение 6–12 месяцев

наблюдения; в долгосрочной перспективе — уменьшение величины ИМТ, и далее – достижение «избыточной массы тела», затем «нормальной массы тела».

Задача №13

Мальчик Т., 7 лет, поступил в стационар для обследования в связи с повторяющимися бронхитами. Анамнез заболевания: с 3-х летнего возраста отмечаются бронхиты по 3-4 раза в год, которые протекают без повышения температуры на фоне непродуктивного кашля. Чаще всего приступы сухого кашля отмечаются ночью в осеннее время и ранней весной (март), а

также на уроках физкультуры. Аускультативно участковый врач регистрирует свистящие хрипы в легких и затрудненный выдох. Последний эпизод бронхита был 2 месяца назад. У

мальчика отмечается периодическая заложенность носа в вечернее время за последние 2 года,

купируется закапыванием виброцила. В доме проживает кошка, много ковров, мягкой мебели,

книг и цветов. Уборка квартиры осуществляется не чаще 1 раза в неделю. Семейный анамнез:

у матери ребенка хроническая крапивница, у отца – бронхиальная астма с раннего детства; у

бабушки по материнской линии – атопический дерматит. При осмотре: состояние удовлетворительное, физическое развитие соответствует возрасту. Кожа чистая, грудная клетка цилиндрической формы, перкуторный звук легочный, аускультативно – дыхание везикулярное, хрипов нет. Со стороны сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения патологии нет.

Данные обследования: Анализ крови: Hb 120,0 г/л, эр. 4,6×10 12 /л, лейк. 5,6×10 9 /л, п/я 1%,

с/я 53%, лимф. 28%, эоз. 10%, мон. 8%. СОЭ 5 мм/ч. Пикфлуометрия: ПСВ – 200 л/мин

(N=270-300 ).

ФВД: снижение скоростных показателей на 25%. Аллергологическое обследование: IgE 485

МЕ (N до 50). Обнаружены в высоком титре (4 уровень) специфические IgE-антитела к следующим аллергенам: клещам домашней пыли, плесневым грибам, шерсти кошки.

Вопросы:

1. Окончательный диагноз:

Основной: Бронхиальная астма, аллергическая (сенсибилизация к бытовым аллергенам,

эпидермальным и грибковым аллергенам), персистирующая, среднетяжелой степени тяжести,

межприступный период Обоснование окончательного диагноза:

Диагноз подтверждается на основании Жалоб: приступы сухого кашля преимущественно в ночное время и при физических

нагрузках, появляются с сезонностью весна-осень;

Анамнестических данных: приступы возникают в течение 4 лет, во время обострения

объективно регистрируются сухие хрипы в легких и затрудненный вдох; наследственный анамнез отягощен (мать – крапивница, отец – бронхиальная астма, бабушка – атопический дерматит); бытовой анамнез – частый контакт с бытовыми, растительными и эпидермальными антигенами, редкая влажная уборка.

Объективного осмотра: на момент осмотра – без патологии, что указывает на межприступный период.

Лабораторно-инструментальных методов:

•КАК – эозинофилия;

•ФВД: снижение скоростных показателей на 25%, снижение ПСВ – признаки латентного бронхоспазма;

•Аллергологическое исследование: повышение IgE, сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли, плесневых грибов, шерсти кошки.

2. Проведите дифференциальную диагностику основного заболевания по основным клиникоанамнестическим данным и лабораторным данным.

Хронический бронхиолит. Сходства с БА: приступы сухого кашля, свистящее дыхание,

аускультативно – сухие хрипы, перкуторно – коробочный оттенок легочного звука,

инструментально – обструктивные нарушения по данным спирометрии и пикфлоуметрии. В

отличие от БА, нет четкой связи с провоцирующим фактором, эозинофилии.

Бронхолегочная форма муковисцидоза. Сходства с БА: приступы кашля, обструктивные нарушениями по данным спирометрии и пикфлоуметрии, сходная Rgкартина. В отличие от БА характерен полиорганный характер нарушений: патология ЛОРорганов,

гастроинтестинальный синдром, поражение поджелудочной железы. Отсутствует связь с провоцирующим фактором, нет сезонности. Положительный потовый тест.

Инородное тело ВДП. Сходства с приступом БА: приступ сухого кашля, затруднение вдоха

(ИТ трахеи), сухие свистящие хрипы, свистящее дыхание (вентильная обструкция). Отличия:

нет связи с провоцирующим фактором; дисфония, рвотные позывы, Rg-картина (визуализация ИТ, смещение средостения, возможный ателектаз (полная обструкция)).

3. Перечислите возможные осложнения Ателектаз легкого, пневмоторакс, подкожная медиастинальная эмфизема, дыхательная

недостаточность, эмфизема легких, легочное сердце.

4. Составьте и обоснуйте план дополнительных лабораторно-инструментальных исследований и консультаций специалистов для подтверждения основного диагноза.

Проба с метахолином/проба с физической нагрузкой – диагностика скрытой бронхообструкции.

Проба с бронхолитиком – подтверждение обратимого характера обструкции. Суточный контроль ПСВ.

Консультация аллерголога, пульмонолога.

5. Составьте и обоснуйте план комплексного лечения и диспансерного наблюдения данного больного.

Динамическое диспансерное наблюдение: 1р/3мес – участковый педиатр, 1р/6мес – пульмонолог и аллерголог, 1р/12мес – спирометрия и флюорография.

Немедикаментозное лечение: гипоаллергенный быт, гипоаллергенная диета, частая влажная уборка; дыхательная гимнастика, физическая активность; своевременное лечение заболеваний дыхательной системы и ЛОР-органов;

Медикаментозное лечение:

•Флутиказона пропионат, аэр, 100 мкг/доза – 1 ингаляция 1 р/день;

•Сальбутамол, аэр, 100 мкг/доза – по требованию для купирования приступа;

•При следующем посещении участкового педиатра – оценка эффективности лечения по схеме step- up/step-down. Аллергенспецифическая терапия в период ремиссия.

Задача №14

Мальчик А, 10 месяцев, жалобы матери на снижение массы тела до 8,0 кг при росте 71 см,

появление одышки и периорального цианоза при физическом или эмоциональном

напряжении. Из анамнеза известно, что недостаточная прибавка в массе тела отмечается с

двухмесячного возраста, при кормлении отмечалась быстрая утомляемость вплоть до отказа от груди. Бронхитами и пневмониями не болел.

При осмотре: кожные покровы с цианотичным оттенком, периферический цианоз, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол». Область сердца визуально не изменена, границы относительной сердечной тупости: левая – по левой средне-ключичной линии, правая – по правой парастернальной линии, верхняя – II межреберье. Тоны сердца звучные. ЧСС – 140 ударов в минуту. Вдоль левого края грудины выслушивается систолический шум жѐсткого тембра, II тон ослаблен во втором межреберье слева. В лѐгких пуэрильное дыхание, хрипов нет. ЧД – 40 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает изпод края рѐберной дуги на 1,5 см, селезѐнка не пальпируется.

Дополнительные данные исследования по cito:

Общий анализ крови: гематокрит – 49% (норма - 31-47%), гемоглобин – 170 г/л, эритроциты – 5,4×1012/л, цветной показатель – 0,91, лейкоциты – 6,1×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 3%, сегментоядерные нейтрофилы - 30%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 60%, моноциты - 6%, СОЭ – 2 мм/час.

Вопросы:

1. Обоснуйте и сформулируйте основной диагноз, его осложнения.

На основании:

- жалоб матери (появление одышки и периорального цианоза у ребёнка при физическом или эмоциональном напряжении (говорит в пользу порока синего типа), быстрая утомляемость при кормлении вплоть до отказа от груди, снижение массы тела до 7,0 кг в возрасте 11 месяцев,

недостаточная прибавка в массе тела отмечается с двухмесячного возраста); - данных объективного осмотра (кожные покровы с цианотичным оттенком, периферический

цианоз (говорит в пользу порока синего типа), симптом «барабанных палочек» и «часовых стёкол» (признак обеднения МКК и плохой оксигенации крови), вдоль левого края грудины выслушивается систолический шум жёсткого тембра (обусловлен током крови через стеноз ЛА), II тон ослаблен во втором межреберье слева, ЧСС – 140 ударов в минуту (тахикардия)),

чдд 40 (тахипноэ)

- данных исследования по cito (гематокрит – 49%, гемоглобин – 170 г/л (компенсатор-ные реакции красной крови для компенсации недостаточной оксигенации))

можно поставить предварительный диагноз:

Основное заболевание: ВПС синего типа с обеднением малого круга кровообращения. Тетрада Фалло, 1 фаза – относительного клинического благополучия.

Осложнение основного заболевания: СН 1. ХСН II фк по Ross (тк ограничение при эмоциональном напряжении и физ нагрузки), кардиогенная БЭН III степени

2. Проведите дифференциальную диагностику основного заболевания по основным клиникоанамнестическим данным и лабораторным данным.

Прежде всего, дифференциальную диагностику тетрады Фалло следует проводить со следующими заболеваниями: транспозиция магистральных артерий, общий артериальный

ствол, двойное отхождение аорты и лёгочной артерии от правого желудочка, атрезия трикуспидального клапана.

Транспозиция магистральных артерий. Это врождённый порок сердца, при котором аорта отходит от правого желудочка, а лёгочный ствол – от левого, т.о. имеются два полностью разобщённых круга кровообращения. Для данного ВПС характерно появление клинической симптоматики сразу после рождения, поскольку оксигенированная кровь практически не попадает в БКК (единственный путь – через незакрытое овальное окно или через сопутствующие ДМПП или ДМЖП) и циркулирует по замкнутому МКК «в холостую». У

детей с рождения тяжёлое состояние, отмечаются одышка, цианоз. При естественном течении порока отмечается трудности со вскармливанием ребёнка и прогрессирующая гипотрофия.

Характерны повторные пневмонии. Как правило, уже на втором месяце жизни развиваются дистрофические изменения в сердце и сердечная недостаточность с появлением тахикардии,

постоянной одышки, гепатомегалии и застоя в лёгких. Быстро развивается лёгочная

гипертензия. Аускультативная картина не имеет характерных черт, и определяется

компенсирующими коммуникациями.

У данного конкретного ребёнка в возрасте 11 месяцев имеется СН 1 (т.е. отсутствуют

застойные явления в БКК и МКК), тогда как при ТМА уже на втором месяце жизни может

наблюдаться СН 2А или даже СН 2Б; при аускультации сердца у ребёнка вдоль левого края

грудины выслушивается систолический шум жёсткого тембра, II тон ослаблен во втором

межреберье слева – характерные симптомы для тетрады Фалло, в то время как при ТМА

аускультативная картина не имеет характерных черт. Симптомы «барабанных палочек» и

«часовых стёкол», имеющиеся у данного ребёнка, - признаки хронической гипоксии,

характерные для ВПС с обеднением МКК (к которым относится тетрада Фалло), для ТМА же

более характерны лёгочная гипертензия, рецидивирующие бронхиты и пневмонии (признаки,

характерные для ВПС с обогащением МКК).

Общий артериальный ствол. Это ВПС, при котором от сердца вместо двух магистральных сосудов

– аорты и лёгочной артерии – отходит один большой сосуд, несущий смешан-ную кровь в БКК, МКК и венечные сосуды. ОАС всегда сопутствует ДМЖП. Для младенцев характерны лёгкая степень цианоза, а также симптомы и признаки СН (например, учащённое дыхание, плохой аппетит, потоотделение) в первые несколько недель жизни. Физическое обследование может выявить гипердинамический прекордий, повышенное пульсовое давление с частым пульсом, громкий и одиночный II тон сердца и щелчки выброса. Систолический шум класса 2-4/6 выслушивается вдоль левого края грудины. Среднедиастолический шум митрального потока может быть слышен на верхушке, когда лёгочный кро-воток увеличивается. При недостаточности стволового клапана пронзительный убываю-щий диастолический шум слышен по переднему левому краю грудины.

У данного конкретного ребёнка вдоль левого края грудины выслушивается систолический

шум жёсткого тембра, II тон ослаблен во втором межреберье слева – характерные приз-наки

тетрады Фалло, не свойственные для ОАС – при ОАС выслушивается громкий и оди-ночный

II тон сердца (из-за перегрузки МКК и развития лёгочной гипертензии).

3. Перечислите возможные осложнения.

При тетраде Фалло могут возникать следующие осложнения: сердечная недостаточность,

нарушения ритма и проводимости, нарушение мозгового кровообращения (по ишемическо-му

типу), одышечно-цианотические кризы, абсцессы головного мозга, инфекционный эндокардит (характерен для цианотических ВПС), релятивная анемия.

4. Составьте и обоснуйте план дополнительных лабораторно-инструментальных исследований и консультаций специалистов для подтверждения основного диагноза.

Дополнительные лабораторно-инструментальные методы исследования:

- ЭКГ (для ТФ характерно отклонение электрической оси сердца вправо (от +100 до +180°),

гипертрофия миокарда ПЖ, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, признаки перегрузки

правого предсердия);

- рентгенография грудной клетки (при ТФ визуализируется повышение прозрачности

лёгочных полей, которая появляется за счёт уменьшения кровотока в лёгких, представленности лёгочных сосудов узкими тяжами, уменьшения корней лёгких; поперечник тени сердца остается нормальным или несколько расширен влево за счёт увеличения ПЖ; верхушка

сердца приподнята и закруглена; талия сердца подчеркнута за счет западения дуги легочной

артерии; форма сердца напоминает «деревянный башмачок»; во 2-й косой проекции отчетливо видно увеличение ПЖ, который оттесняет кзади и приподнимает небольшой ЛЖ («шапочка»);

- эхокардиография (ЭХОКГ необходима для оценки размеров правых и левых отделов сердца,

расположения и размера ДМЖП, степени декстрапозиции аорты, выраженности гипертрофии

ПЖ, протяженности и степени сужения выводного тракта ПЖ, сочетания подклапанного и

клапанного стенозов, размеров клапанного кольца и ствола ЛА);

-катетеризация сердца и ангиокардиография (исследование необходимо для выявле-ния гемодинамических нарушений, имеющихся у больных с тетрадой Фалло: высокое давление в ПЖ, равное давлению в ЛЖ и аорте, систолическое давление в ЛА низкое, большой градиент систолического давления между ПЖ и ЛА);

-МРТ (исследование может быть выполнено для получения изображений ствола, ветвей и периферических ветвей ЛА, определения степени регургитации на ЛА и трехстворчатом клапане).

5. Составьте и обоснуйте план комплексного лечения и диспансерного наблюдения данного больного.

Хирургическое лечение:

- радикальная коррекция (может быть показана данному пациенту в связи с благоприятной анатомией и гемодинамикой).

Консервативное лечение (у неоперированных больных является индивидуальным,

рекомендуется проводить опытному кардиологу):

- для снижения уровня гемоглобина и улучшения реологии крови рекомендуется внутривенное введение кристаллоидных растворов, препаратов, улучшающих состояние сосудистой стенки.

Для лечения СН иАПФ, диуретики (при отеках), β-АБ(редко, при высоких значениях чсс)

Коррекция питания: смеси на основе глубокого гидролиза молочного белка, со СЦТ, без лактозы высокой калорийностью (Нутрилон Пети Гастро, Альфаре, Хумана HN MCT)

Диспансерное наблюдение: - проведение аускультации; - проведение электрокардиографии (у пациентов, перенёсших радикальную коррекцию

чрезжелудочковым доступом, почти всегда имеется блокада правой ножки пучка Гиса, а

ширина комплекса QRS отражает степень расширения ПЖ; ширина комплекса QRS 180 мс или более является фактором риска внезапной сердечной смерти; выявление трепетания или

фибрилляции предсердий, приступов желудочковой тахикардии косвенно свидетельст-вует о выраженных нарушениях гемодинамики); - рентгенография грудной клетки (у пациентов с хорошим результатом радикальной

коррекции легочный рисунок обычно нормальный; расширение сердца отражает выраженную легочную регургитацию, недостаточность трикуспидального клапана);

- эхокардиография (ЭхоКГ необходима для оценки состояния пациента после операции; определяются наличие и выраженность остаточного стеноза выводного тракта ПЖ, ЛА,

значимость лёгочной регургитации, наличие и выраженность недостаточности трикуспидального клапана; оценивают герметичность закрытия ДМПП, ДМЖП, размер правого

предсердия, степень расширения корня аорты; измерение миокардиального индекса работы ПЖ может быть полезным дополнением к оценке систолической функции ПЖ); - исследование толерантности к физической нагрузке (исследование необходимо для

объективной оценки функциональной способности сердца и наличия потенциальных аритмий).

Задача № 15 Девочка 14 лет, обследуется впервые в связи повышением АД до 160–170/90 –100 мм

рт. ст., головной болью, головокружением, потемнением в глазах, после психоэмоциональных и физических нагрузок. С детства периодически носовые кровотечения, после которых головная боль проходит. Из анамнеза известно, что девочка от III беременности, протекавшей с повышением АД до 140/80 мм рт. ст. в III триместре, II срочных родов. Масса тела при рождении 3300 г, длина 51 см. Ранний период развития протекал без особенностей. Росла и развивалась по возрасту. С 1 года 4 месяцев наблюдается кардиологом в связи с «шумом в сердце». На ЭХО–КГ выявлен пролапс митрального клапана. Наследственность не отягощена. Родители страдают головными болями. При поступлении отмечаются: возбудимость, мраморность дистальных отделов кожных покровов, похолодание стоп, дистальный гипергидроз, белый дермографизм. Определяется усиленная симметричная пульсация на сосудах верхних конечностей. Пульсация на бедренных артериях отсутствует. При аускультации сердца – усиление I тона на верхушке, акцент II тона во II межреберье справа от грудины, выслушивается систолический шум с p.max. на спине на уровне

Th-2. АД на руках 160/90 мм рт. ст., АД на ногах не определяется. Общий анализ крови: Нb – 130 г/л, Эр – 4,6х1012/л, Лейк – 5,1х109/л, п/я – 2%, с/я – 63%, л – 30%, э – 2%, м

– 3%, СОЭ – 7 мм/час. Вопросы:

1.Обоснуйте и сформулируйте основной диагноз, его осложнения:

Врожденный порок сердца. Коарктация аорты «в типичном месте». Вторичная артериальная гипертензия, 2 степени.

Пролапс митрального клапана.

(Повышение АД до 160–170/90 –100 мм рт. ст., головная боль, головокружение,

потемнением в глазах, после психоэмоциональных и физических нагрузок, носовые кровотечения, мраморность дистальных отделов кожных покровов. Определяется усиленная симметричная пульсация на сосудах верхних конечностей. Пульсация на бедренных артериях отсутствует. При аускультации сердца – усиление I тона на верхушке, акцент II тона во II межреберье справа от грудины. выслушивается систолический шум с p.max. на спине на уровне Th-2. АД на руках 160/90 мм рт. ст., АД на ногах не определяется. ЭХО – КГ: пролапс митрального клапана I ст., регургитация

1.

Признаки вторичной артериальной гипертензии: АД до 170/100 на верхних конечностях, эпизоды внезапной головной боли, головокружения, потемнения в глазах после нагрузки, носовые кровотечения с детства).

2.Перечислите основные гемодинамические нарушения при данном заболевании.

затрудняется ток крови через суженный участок аорты, в результате чего значительно возрастает артериальное давление в аорте и ее ветвях выше места сужения (до 200

мм рт. ст. и более) и понижается ниже него, т. е. развивается синдром артериальной гипертензии в сосудах головного мозга и верхней половины тела, что влечет за собой систолическую перегрузку левого желудочка, гипертрофию миокарда. Последняя усугубляется и присоединением со временем коронарной недостаточности. В итоге развивается тяжелая декомпенсация левого желудочка. Гипертензия в системе сосудов мозга приводит к появлению ряда церебральных симптомов и Носовым кровотечениям. В артериальной системе ниже места сужения артериальное давление значительно снижено, и кровоснабжение нижней части тела осуществляется преимущественно за счет коллатерального кровообращения, которое не всегда бывает достаточным.

3. Составьте и обоснуйте план лабораторно-инструментальных исследований и консультаций специалистов для подтверждения основного диагноза и ведения пациентки

1. Обзорная рентгенография органов грудной клетки (Рентгенограмма показывает

сужение в

верхней левой тени средостения и гипертрофию миокарда левого желудочка).

2.Эхокардиография (определение степени пролапса митрального клапана и степени регургитации)

3.Мультиспиральная томография, КТ-ангиография (грудные дети) /МРТ грудной аорты

(подростки, взрослые). Позволяет определить локализацию, протяженность, наличие

сопутствующих аномалий.

4.МРТ головного мозга для исключения аневризмы сосудов Вилизиева круга.

5.Катетеризация полостей сердца с аортографией, проводится на усмотрение хирурга/интервенционного кардиолога.

6.Консультации специалистов: Кардиолог, невролог, офтальмолог, нефролог

3. Перечислите возможные осложнения Осложнения КоА:

Нарушенная перфузия кишечника увеличивает риск сепсиса, вызванного кишечными микроорганизмами, сердечная недостаточность, внутричерепное кровоизлияние,

гипертоническая энцефалопатия. Пациентки с нелеченной коарктацией, имеют повышенный риск расслоения аорты или разрыва аорты в дальнейшей жизни или во время беременности (Восходящая часть аорты - область, где наиболее часто случается расслоение или разрыв)

Осложнения АГ:

1.сердце (ОЛЖ СН, ИМ, ишемия миокарда),

2.головной мозг (острая гипертоническая энцефалопатия), почки(ОПН),

3.сосуды (расслоение А, разрыв мелких артериол),

4.сетчатка (ретинопатия с кровоизлияниями

Наиболее часто причиной смерти больных являются внутричерепные кровоизлияния,

разрывы аорты, инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность и инфекционный эндокардит.

4. Перечислите и обоснуйте спектр заболеваний дифференциальной диагностики

Артериальная гипертензия первичная, вазоренальная гипертензия, феохромацитома,

другие врожденные пороки сердца.

5.Составьте и обоснуйте план комплексного лечения и диспансерного наблюдения больной. резекция суженного участка аорты с ее анастомозом конец в

конец. Однако такая операция нередко невыполнима при выраженной протяженности

сужения и тяжелых склеротических изменениях стенки сосуда. В подобной ситуации проводится протезирование аорты синтетическим протезом, а также пластика места сужения синтетической заплатой или левой подключичной артерией. Ряду пациентов может быть предпринята баллонная дилатация коарктации в условиях рентгеноперационной.

Антигипертензивная терапия:

1.Диуретики тиазидные (гидрохлортиазид по 25мг/с, индапамид – 1,5 мг/сутки);

2.бета-блокаторы (атенолол по 0,7мг/кг/с в 2 приема),

3.иАПФ (капотен 0,5-1мг/кг в 3 приема или эналаприл 5-20мг/с в 2 приема), или

4.блокаторы рецепторов ангиотензина (лозартан 0,7-1,4мг/кг/с

Диспансерное наблюдение:

1.амбулаторное обследование в поликлинике специализированного стационара не менее 2 раз в течение первых 12 месяцев после операции

2.ЭхоКГ-контроль в динамике

Задача № 16 Мальчик В., 7 месяцев, обследуется в связи с выявленным в периоде

новорожденности шумом в сердце. Со 2 месяца жизни появились цианоз и тяжелое дыхание при кормлении, которые нарастали, снизились весовые прибавки. В 4 и в 6 месяцев перенес острый обструктивный бронхит. В настоящее время весит 6900 г., масса тела при рождении 3500 г. При осмотре: ребенок пониженного питания, кожа бледная, цианоз носогубного треугольника. Грудная клетка килевидной формы.

Дыхание пуэрильное, ослаблено в нижнебазальных отделах, влажные разнокалиберные хрипы в нижних отделах легких. ЧД 52 Д /1 минуту. ЧСС 148 у/мин.Перкуторные границы относительной сердечной тупости: правая +1.5 см от правой стернальной линии, верхняя II ребро, левая +4 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Аускультация: выслушан систолический шум скребущего характера над всей областью сердца с p.max в IV-V межреберье слева, проводится в левую аксиллярную область, усиливается в горизонтальном положении. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Пульс на бедренных артериях пальпируется.

Вопросы:

1.Обоснуйте и сформулируйте основной диагноз, его осложнения.

Основное заболевание: ВПС с лево-правым сбросом (белого типа) и обогащением

МКК. Дефект межжелудочковой перегородки.

Осложнение основного заболевания: ХСН 2Б, по NYHA IV ФК (тахикардия в покое),

кардиогенная БЭН I степени.

На основании:

-данных анамнеза (в периоде новорожденности выявлен шум в сердце, со 2 месяца жизни появились цианоз и тяжелое дыхание при кормлении);

-данных объективного осмотра (ребёнок пониженного питания, кожа бледная, цианоз носогубного треугольника; грудная клетка килевидной формы; дыхание пуэрильное,

влажные разнокалиберные хрипы в нижних отделах лёгких (застой по МКК); тахипноэ,

тахикардия; перкуторные границы относительной сердечной тупости расширены,

аускультативные данные – систолический шум скребущего характера над всей областью сердца с p.max в IV-V межреберье слева; печень выступает на 4 см из-под края рёберной дуги (застой по БКК); 2.Проведите дифференциальную диагностику основного заболевания по

основным клинико-анамнестическим данным и лабораторным данным. 1)Открытый атриовентрикулярный канал. Это порок сердца, при котором имеются дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок и расщепление створок

митрального и трехстворчатого клапанов сердца. Клинически порок протекает тяжело.

Симптомы сердечной недостаточности появляются уже в первые месяцы жизни.

Сердце быстро увеличивается в размерах — все его четыре камеры перегружены и с трудом справляются с работой. Плохой аппетит, ЗФР.

2)Общий артериальный ствол. Повышенное пульсовое давление с частым пульсом,

громкий и одиночный II тон сердца и щелчки выброса. Систолический шум выслушивается вдоль левого края грудины. Диастолический шум митрального потока может быть слышен на верхушке.

3. Перечислите возможные осложнения СН, синдром Эйзенменгера (как следствие лёгочной гипертензии), инфекционный

эндокардит, нарушения ритма и проводимости.

4.Составьте и обоснуйте план дополнительных лабораторно-инструментальных исследований и консультаций специалистов для подтверждения основного диагноза.

-трансторакальная ЭхоКГ ( наличием сброса);

-катетеризация полостей сердца с ангиокардиографией (для оценки гемодинамики малого круга кровообращения и обратимости легочной гипертензии, определения

количества, положения и размеров ДМЖП, а также наличия сопутствующих аномалий

развития);

-Rg грудной клетки (у пациентов с малым ДМЖП рентгенография грудной клетки будет нормальной; при наличии большого сброса крови слева направо имеются признаки увеличения левого предсердия, ЛЖ и усиление легочного рисунка; у пациентов с выраженной легочной гипертензией отсутствует увеличение ЛЖ, но имеется выбухание дуги легочной артерии и ослабление легочного рисунка на периферии легких).

5.Составьте и обоснуйте план комплексного лечения и диспансерного наблюдения данного больного.

Консервативное лечение:

-патогенетический терапия (при признаках гиперволемии малого круга кровообращения и явлениях недостаточности кровообращения):

-диуретики (лазикс);

-ингибиторы АПФ - каптоприл.

Хирургическое лечение:

-закрытие ДМЖП заплатой из биологического или синтетического материала. Коррекция питания: смеси на основе глубокого гидролиза молочного белка, со СЦТ, без лактозы высокой калорийностью (Нутрилон Пети Гастро, Альфаре, Хумана HN MCT)

Диспансерное наблюдение:

-рекомендуется проходить обследования в региональных центрах лечения врожденных пороков сердца (частота зависит от локализации ДМЖП и других факторов, течения послеоперационного периода): объективное обследование (осмотр,

аускультация, перкуссия); ЭКГ; ЭхоКГ с применением режима цветного допплеровского картирования; рентгенография грудной клетки.

Задача № 17 Мальчик Е., 1 год. До 11-месячного возраста развитие по возрасту, в 11 мес перенесена

вирусная инфекция с катаральными явлениями и абдоминальным синдромом, после чего состояние постепенно стало ухудшаться. Прибавки по массе замедлились, стал появляться влажный кашель, через 3 недели – выслушаны влажные хрипы, преимущественно в нижних отделах легких.

При осмотре: состояние тяжелое, мальчик вялый, бледный с периоральным цианозом, частота дыхания 60 в 1 минуту. Область сердца визуально не изменена. Границы

относительной сердечной тупости: правая на 1 см кнаружи от правой стернальной линии, верхняя II ребро, левая на 5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. АД

85/45 мм рт ст. Тоны глухие, шума практически нет. ЧСС 155 уд/мин. Печень +4 см из-под реберного края. Отмечается умеренная пастозность в крестцовой области.

Сделан клинический анализ крови: патологических изменений не выявлено.

Вопросы:

1.Обоснуйте и сформулируйте основной диагноз, его осложнения.

Основной диагноз: Острый вирусный миокардит, тяжелое течение Осложнения: СН IIБ, 4 ФК по NYHA.

•Из анамнеза заболевания известно, что в 11 месяцев ребенок перенес вирусную инфекцию, после чего ребенок перестал прибавлять в весе, появился кашель и влажные хрипы в нижних отделах.

•По данным объективного осмотра в пользу миокардита говорят: расширение границ сердца, глухость тонов сердца, тахикардия.

Тяжелое течение обусловлено развитием признаков острой левожелудочковой СН

(тахикардия, кашель с влажными хрипами в легких, одышка, периоральный цианоз) а

затем правожелудочковой СН (увеличение размеров печени, пастозность в крестцовой области)

2.Проведите дифференциальную диагностику основного заболевания по основным клинико-анамнестическим данным и лабораторным данным.

Для ревматического миокардита характерны экстракардиальные проявления – анулярная сыпь, артралгии, полиартрит, хорея; заболевание вызвано в-гемолитический стрептококком группы А. Обнаруживаются лабораторные изменения,

типичные для острой ревматической лихорадки (лейкоцитоз, повышение СОЭ,

высокие титры АСЛО, СРБ, антиген β- гемолитического стрептококка группы А), при бактериологическом исследовании мазка из зева может выделяться β-гемолитический стрептококк группы А.

Дилатационная кардиомиопатия. В анамнезе нет указания на перенесенное инфекционное заболевание в предшествующие 2-3 нед; признаки застойной СН выражены значительно больше, характерен также тробоэмболический синдром. У

больных миокардитом м.б. лабораторные признаки воспалительного синдрома,

повышенный уровень кардиоспецифических ферментов, что нетипично для ДКМП

3. Перечислите возможные осложнения Гипертрофия миокарда; нарушение ритма и проводимости; кардиосклероз; легочная

гипертензия; поражение клапанного аппарата; миоперикардит, панкардит;

тромбоэмболический синдром; дилатационная крадиомиопатия; кардиогенный шок;

острая левожелудочковая недостаточность.

4.Составьте и обоснуйте план дополнительных лабораторно-инструментальных исследований и консультаций специалистов для подтверждения основного диагноза.

1) Кардиомаркеры (КФК, тропонины)

БХ Гиперферментемия в крови (ЛДГ, АЛТ, АСТ)

2)ЭхоКГ - расширение сердечных камер, утолщение их стенок, интерстициальный отек тканей. Исследование дополняют допплерографией для оценки кровотока в сосудах.

3)ЭКГ - на кардиограмме выявляют снижение вольтажа зубцов и симптомы гипертрофии миокарда ЛЖ. Реже заметны нестойкие изменения реполяризации.

Ранние симптомы миокардита представлены разнообразными нарушениями

проводимости.

4) Rg органов грудной клетки — можно определить увеличение размеров сердца (с

увеличением кардиоторакального индекса (КТИ) > 0,5, при кардиомегалии - > 0,6-0,7);

изменение конфигурации сердца со сглаженностью контуров и развитием

сферичности, что свидетельствует об активном воспалении и отеке тканей; признаки

венозного застоя в легких, умеренный плевральный выпот.

5.Составьте и обоснуйте план комплексного лечения и диспансерного

наблюдения данного больного.

глюкокортикоиды (преднизолон в дозе 0,5-0,75 мг/кг/сут).

- терапия СН включает ингибиторы АПФ (каптоприл), диуретики (фуросемид),

Диспансеризацию осуществляют до полного выздоровления (в среднем 2-3 года).

Задача № 19

Мальчик 7-х месяцев. Родители обратились в «скорую помощь» с жалобами на затруднение и учащение дыхания, цианоз, повышение температуры тела у ребенка до 37,7ºС. Мальчик от первой беременности. Период новорожденности протекал без особенностей. Находится на смешанном вскармливании. Физическое и нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Заболел впервые. Заболевание началось 4 дня назад с повышения температуры, отделяемого из носа, сухого кашля, который к настоящему времени стал влажным. Кашель усиливался утром. Участковый врач выставил диагноз ОРВИ, назначил симптоматическое лечение (микстура от кашля, називин). Несмотря на лечение, состояние ухудшалось, появилось шумное дыхание, ребенок стал беспокойным, отказывается от пищи. При осмотре врачом «скорой помощи» состояние ребенка расценено как тяжелое за счет дыхательных расстройств. Температура тела 37,6°С. Отмечаются цианоз носогубного треугольника, ринорея, затрудненный шумный выдох. Кашель влажный. Мокроту ребенок откашливает с трудом. Над легкими перкуторный звук легочный с коробочным

оттенком. Аускультативно: на фоне удлиненного выдоха - рассеянные сухие свистящие хрипы, среднепузырчатые влажные на вдохе. ЧД - 56 в 1 минуту. Границы сердца в норме. ЧСС 130 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5 см из-под правого края реберной дуги.

Вопросы:

1. Предположите и обоснуйте основной диагноз (укажите предположительно этиологию) и его осложнения.

Основной диагноз: Острый бронхит, синдром бронхиальной обструкции (РС – вирус).

Осложнение: ДН II степени.

Обоснование: Острый бронхит: на основании жалоб (учащение дыхания, повышенной температуры, цианоза), анамнеза заболевания (ОРВИ за 4 дня до ухудшения, ухудшение состояния на фоне лечения ОРВИ), объективного осмотра (умеренное повышение температуры, влажный малопродуктивный кашель, тахипноэ, диффузные влажные хрипы при аускультации легких).

Осиндроме бронхиальной обструкции говорят затрудненный шумный выдох (экспираторная одышка), коробочный перкуторный звук над легкими, при аускультации – на фоне удлиненного выдоха – рассеянные СУХИЕ СВИСТЯЩИЕ хрипы.

Овозможной РС-инфекции говорят возраст ребенка (н/р – а РС поражает новорожденных и грудничков), типичная клиническая картина – умеренное повышение температуры, отделяемое из носа (ринит), сухой кашель, который перешел во влажный, в начале заболевания. Развитие БОС также характерно для РС-инфекции.

ДН II степени: экспираторная одышка, шумное дыхание, беспокойство и отказ от пищи, периоральный цианоз, соотношение ЧДД к ЧСС = 56 : 130 = 1 : 2,3 (в норме у н/р 1 : 3,5 – 4,0)

2. Перечислите факторы риска развития бронхиальной астмы у детей.

Внутренние: генетическая предрасположенность, атопия, гиперреактивность бронхов.

Внешние: аллергены, курение (пассивное и активное), воздушные поллютанты, ОРЗ и паразитарные инфекции, патологическое течение беременности и родов, искусственное или смешанное вск-е, ожирение, диета и лекарства, социально-экономический статус, нарушение ухода, физическая и психоэмоциональная нагрузка.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента и представьте ожидаемые результаты проводимых обследований.

КАК: лимфоцитарный лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

БхАК: острофазовые реакции не характерны.

ОАМ: без изменений.

Определение РС-инфекции: эксперсc-диагностика или ПЦР. Титры IgM и IgG у данного больного появятся позже.

Rg-графия ОГК: усиление легочного рисунка, повышение прозрачности легочной ткани при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в легких.

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

Острый бронхиолит, бронхиальная астма, пневмония, обструкция инородным телом, сдавливающий процесс в средостении.

5. Перечислите и обоснуйте основные направления терапии с указанием лекарственных средств.

Обильное теплое питье (восполнение потерь жидкости).

Дренаж ГК (улучшение эвакуации мокроты).

Ребенок лечится в теплом и влажном помещении (улучшение дренажной функции бронхов).

Муколитики (для лучшего отхождения мокроты): ацетилцистеин.

Для коррекции воспаления в бронхиальном дереве – Фенспирид.

Устранение бронхообструкции – селективные бета-адреномиметики (сальбутамол) или Мхолинолитики (атровент), можно в комбинации (беродуал = атровент + фенотерол) курсом не более 5 дней.

При неэффективности и для устранения ДН – кислородотерапия (увлажненный кислород), ИГКС (будесонид) через небулайзер курсом до 5 дней.

23 ЗАДАЧА

Мальчик К., 6 лет, госпитализирован с жалобами на приступообразный кашель, свистящее дыхание, одышку. Ребенок от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3250 г, длина 50 см. Период новорожденности – без особенностей. На искусственном вскармливании со 2 месяца жизни, с 5 месяцев страдает атопическим дерматитом . До 2 лет рос и развивался хорошо. После поступления в детские ясли (с 2 лет 3 месяцев) стал часто болеть респираторными заболеваниями (6-8 раз в год), сопровождающимися субфебрильной температурой, кашлем, небольшой одышкой, сухими и влажными хрипами. Рентгенологически диагноз «пневмония» не подтверждался. В 3 года во время очередного ОРВИ возник приступ удушья, которые купировался ингаляцией сальбутамола только через 4 часа. В дальнейшем приступы повторялись 1 раз в каждые 3-4 месяца, были связаны либо с ОРВИ, либо с употреблением в пищу цитрусовых, шоколада. Семейный анамнез: у отца и деда по отцовской линии – бронхиальная астма, у матери – экзема.Заболел 3 дня назад. На фоне повышения температуры тела до 38,2 градусов отмечались насморк, чихание. В связи с ухудшением состояния, появлением приступообразного кашля, одышки направлен в стационар. При осмотре: состояние средней степени тяжести. Температуры тела 37,7 градусов, приступообразный кашель, дыхание свистящее с удлиненным выдохом. ЧД – 32 в минуту. Слизистая зева – слегка гиперемирована, зернистая. Грудная клетка вздута, над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, с обеих сторон выслушиваются сухие свистящие и влажные хрипы. Тоны сердца слегка приглушены. ЧСС 98 в минуту. Общий анализ крови:HGB – 120 г/л, RBC – 4,6х1012/л, MCV – 85 fl, MCH – 30 pg, MCHC – 30 g/l, RDW – 10,5% , PLT - 280х109/л, MPV – 8,3 fl, PDW – 12%, PCT – 0,3%, WBC – 6,4х109/л, Э – 8%, П – 2%, С

–48%, Л – 23%, М – 9%, СОЭ – 5 мм/ч. Общий анализ мочи: COLOR Yellow, CLA Clear ,р.Н. – 5,0, У.В. = 1016,PRO - NEG, BNL - NEG, YRO - NORM, KET – NEG, GLU – NEG, WBC – 2-3 в п/зр, RBC

–0-1. Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля прозрачные, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах, очаговых теней нет. Консультация отоларинголога: аденоиды 2-3 степени.

Вопросы: 1. Предположите и обоснуйте основной диагноз (укажите предположительно этиологию) и его осложнения.

Бронхиальная астма, аллергическая (фенотипический вариант астмы – вирусиндуцированная), приступный период, приступ среднетяжелый, ДН II.

Диагноз сопутствующий: Аденоиды 2-3 ст. ОРВИ, ринофарингит.

На основании данных анамнеза жизни (отягощенная по атопии наследственность, раннее искусственное вскармливание, проявление атопического дерматита на первом году жизни), данных анамнеза заболевания (частые ОРВИ с момента начала посещения детского сада, появление обструктивного компонента на фоне ОРЗ, утрата связи приступов обструкции с инфекцией),

данных клиники и дополнительных обследований при поступлении (видимая одышка в покое, коробочный звук при перкуссии и удлинение выдоха с наличием сухих свистящих хрипов,

отсутствие воспалительных изменений в анализе крови, отсутствие инфильтративных теней на рентгенограмме),

данных осмотра ЛОРврача

можно поставить диагноз: Бронхиальная астма, приступный период, приступ среднетяжелый, фенотипический вариант астмы –вирус-индуцированная. Аденоиды 2-3 ст. ОРЗ.

Для решения вопроса о тяжести течения БА необходимо уточнение данных о переносимости физической нагрузки, наличии ночных приступов и их кратности, исследование ФВД.

2. Составьте план обследования пациента и представьте ожидаемые результаты проводимых обследований.

Функциональные методы обследования:

А) Тест на обратимость с КДБА (прирост ОФВ1 >12% или 200 мл) + снижение ОФВ < 80%

Б) Пикфлоуметрия: суточная лабильность ПСВ > 10-12%

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

Обструктивный бронхит, гастроэзофагеальный рефлюкс, аспирация инородного тела, ВПС, муковисцидоз, психогенный кашель

4. Перечислите мероприятия оказания неотложной помощи по основному заболеванию.

А) оценка тяжести приступа

Б) КДБА (сальбутамол) через небулайзер каждые 20 минут, при стабилизации состояния (ПСВ>80%) ингаляции продолжают каждые 4-6 часов в течение 1-2 суток

-при неэффективности 3 ингаляций: сист ГКС в разовой дозе 1-2 мг/кг п/е + ИГКС (будесонид) через небулайзер каждые 6 часов + КДБА каждые 20 мин в течение 1 часа

-госпитализация при ПСВ адреналин 0,1% 0,01 мг/кг п/к + сист ГКС п/е 2 мг/кг + оксигенотерапия

5. Перечислите факторы риска развития данного заболевания.

А) внутренние: наследуемые отдельно друг от друга уровень общего IgE, специфического IgE, гиперреактивность бронхов

Б) внешние: аллергены, курение, ОРЗ, воздушные поллютанты, иск вскармливание, ожирение, диета, лекарства, нарушения ухода, соц-экономический статус, физ и эмоц нагрузки

24 ЗАДАЧА

Мальчик В., 14 лет, обследуется в связи с жалобами на ноющие боли в сердце при физической нагрузке, быструю усталость, боли, отечность коленных составов на фоне температуры до 38,7оС. Настоящее заболевание началось через 2 недели после перенесенной ангины. Мальчик рос и развивался нормально, болел редко, до настоящего заболевания изменений со стороны сердца не определялось. При поступлении состояние тяжелое, отечность и болезненность при движении в коленных суставах. Бледен, пульсация шейных сосудов, верхушечный толчок смещен на 1 см влево от левой среднеключичной линии. Границы сердца – правая: правый край грудины, верхняя: 3 межреберье, левая: на 1 см влево от средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, на верхушке продолжительный, с дующим оттенком систолический шум, проводящийся влево и усиливающийся после нагрузки, в V точке льющийся диастолический шум, тахикардия до 114 в 1 минуту, АД -95/50 мм рт. ст. ЧД 22 Д/мин. На ЭКГ выражена синусовая тахикардия, нарушение процессов реполяризации левого желудочка. На рентгенограмме - легочные поля прозрачные,

легочный рисунок не изменен. Сердце митральной конфигурации, расширено в поперечнике, больше влево.На ЭхоКГ – увеличена амплитуда движения створок митрального и аортального клапанов, утолщение и неровность контуров этих клапанов, митральная и аортальная регургитация 2 степени. В анализе крови: Нв - 100 г/л, Эр - 3,8 х1012 , Ле -8,9 х 109 , СОЭ – 45 мм/час.

Вопросы:

1.Обоснуйте и сформулируйте основной диагноз, его осложнения. Острая ревматическая лихорадка: первая атака, олигоартрит, эндомиокардит (митральный вальвулит, аортальный вальвулит регургитация аорт митр 2 степени), 3-ая степень активности, СН 2А, 2 ФК Сопутствующий: анемия легкой степени тяжести Диагноз поставлен на основании:

•Жалоб при поступлении таких как ноющие боли в области сердца при физической нагрузке, быстрая усталость, болезненость и отечность коленных суставов и повышение температуры тела до

38,7;

•Из анамнеза заболевания известно, что 2 недели назад ребенок перенес ангину,

•По данным объективного осмотра:

-суставной синдром - артрит (отечность и болезненость коленных суставов);

-кардиальный синдром

—кардит: митральный и аортальный вальвулит( дующий систолический шум на верхушке, проводящийся влево

—митральная регургитация, в V точке «льющийся» диастолический шум, бледность кожных покровов, пульсация шейных сосудов

—недостаточность артального клапана), миокардит (тахикардия, расширение границ сердечной тупости приглушенность тонов сердца)

• Лабораторно-инстументальных иследований: - в КАК:

— ускорение СОЭ до 45 мм/час

- на рентгенограмме — митральная конфигурация сердца, расширение влево

- на ЭхоКГмитральная и аортальная регургитация, как признак вальвулита

- на ЭКГ — синусовая тахикардия и нарушение реполяризации ЛЖ

• Для постановки диагноза применяются диагностические критерии (большие критерии — кардит, артрит; малые критерии - лихорадка (более 38 оС), ускорение СОЭ, признаки митральной и аортальной регургитации на ЭхоКГ) согласно которыым можно поставить диагноз ОРЛ. Степень активности 3 (максимальная) определяется клиническими проявлениями, лабораторными показателями и инстурментальными признаками. СН 2А стадии (ЛЖ недостат. - увелич. ЧСС и ЧД) 2 ФК установлен на основании возникновении болей при физической нагрузке и быстрой утомляемости. 2.Проведите дифференциальную диагностику основного заболевания по основным клинико-анамнестическим данным и лабораторным данным.

1) Приобретеный неревматический кардит (вирусный миокардит). В анамнезе отмечается связь с вирусной инфекцией.

Жалобы на сердцебиение, одышка при физической нагрузке или в покое, кардиалгии. В начале заболевания проявляются симптомы астенизации. Артрит и выраженные артралгии отсутствуют, вальвулит отсутствует. Гематологические сдвиги могут быть минимальными (лейкоцитоз, повышение СОЭ) или показатели гемограммы могут оставаться без изменений. При сравнении с

ОРЛ – более медленная положительная динамика клинических и ЭКГ признаков под влиянием терапии (торпидность).

2) Идиопатический пролапс митрального клапана (ПМК) чаще встречается у девочек, с астеническим телосложением, высоким ростом, имеющими признаки дисплазии соединительной ткани: воронкообразная деформация грудной клетки, гипермобильность суставов, нарушение осанки, сколиоз, готическое нёбо, прогнатизм, миопия, раннее развитие плоскостопия. В анамнезе у большинства таких детей отмечается раннее начало ангин, формирование хронического тонзиллита. Жалобы многочисленные, вегетативного характера (головокружение, слабость, сердцебиение, одышка, головная боль, кардиалгии, связанные с эмоциональным перенапряжением, которые проходят самостоятельно или после приема настойки валерианы). Нет клинических признаков сердечной недостаточности, кардиомегалии, тоны сердца звучные. Гематологические сдвиги отсутствуют, в биохимическом анализе крови нет увеличения острофазовых показателей. На рентгенограмме – малые размеры сердца, выбухание дуги легочной артерии. При ДЭхоКГ – утолщенность «лохматость» створок митрального клапана, выгибание одной или обеих створок в полость левого предсердия, митральная регургитация 1-2 степени (при отсутствии недостаточности митрального клапана).

3. Перечислите возможные осложнения

Недостаточность кровообращения, миокардиосклероз, формирование пороков сердца. Деформации суставов.

4.Составьте и обоснуйте план дополнительных лабораторно-инструментальных исследований и консультаций специалистов для подтверждения основного диагноза.

Серологические исследования – повышение титров противострептококковых антител — антистрептолизина-О (АСЛО), реже антидезоксирибонуклеазы-В. Как правило, титры начинают повышаться к концу 2-й недели после перенесенного БГСАтонзиллита/фарингита, достигают максимума к 3–4-й неделе и сохраняются на этом уровне в течение 2–3 мес с последующим снижением до исходных значений.

Бактериологические исследования мазков из зева на патологическую флору и чувствительность к антибиотикам.

Консультация: ревматолога, кардиолога.

5.Составьте и обоснуйте план комплексного лечения и диспансерного наблюдения данного больного.

1)До исчезновения признаков активности ОРЛ больным рекомендуется постельный режим.

2)Медикаментозная терапия: - учитывая стрептококовую этиологию ОРЛ назначение курса антибактериальной терапии в течении 10-14 дней (бензилпенициллин в суточной дозе 50-100 тыс ЕД/кг в сут 4 раза). Затем больного переводят на лечение бициллином-5, который назначается 1 раз в месяц, в течение 10 лет. При наличии аллергической реакции на пенициллины, а также при отсутствии к ним чувствительности выделенного из зева стрептококка альтернативой являются макролиды (суммамед) и цефалоспорины (цефазолин). - патогенетическое лечение - ГКС и НПВП: при высокой степени активности (увеличение СОЭ выше 40 мм/ч) назначаются ГКС: преднизолон /метилпреднизолон (в суточной дозе 1- 2 мг на кг) до достижения терапевтического эффекта, как правило, в течение 2-3 нед, с последующим снижением дозы (2,5 мг каждые 5 – 7 дней) вплоть до полной отмены; - антиаритмические препараты - витамины В и С, метаболические препараты - также проводят санацию очагов стрептококковой инфекции

3)В поликлинике продолжают проводить антиревматическую терапию - НПВС, бициллинопрофилактику, санируют очаги инфекции. По показаниям проводят тонзиллэктомию через 2–2,5 мес. от начала заболевания при отсутствии признаков активности воспалительного

процесса. Осуществляют соответствующий лечебно-оздоровительный режим (постепенное расширение двигательной активности, лечебная физкультура, закаливающие процедуры) 4) Диспансерное наблюдение и противорецидивная терапия осуществляется детским ревматологом или участковым педиатром в условиях поликлинники по месту жительства до перехода во взрослую поликлинику.

25 ЗАДАЧА

Мальчик, 14 лет, поступил в стационар с жалобами на повышение температуры до 38,5 oC на фоне слабости, вялости, болей при дыхании в левой половине грудной клетки. Из анамнеза заболевания известно, что ребѐнок болен 4 суток, перенес пневмонию месяц назад. Из анамнеза известно, что мальчик от I беременности, протекавшей на фоне ОРВИ в I триместре, от I родов на 33 неделе, масса при рождении 2,0 кг, длина тела 45 см, БЦЖ и профилактические прививки с 3 месяцев, по индивидуальному плану. На 1 году наблюдался невропатологом по поводу ПЭП. Развивался по возрасту. Аллергоанамнез не отягощѐн. ОРВИ 1 – 2 раза в год. Из детских инфекций перенѐс ветряную оспу, краснуху. При поступлении: Т = 36,8 o С. ЧСС = 96/мин., АД = 100 – 90/60 – 70 мм рт. ст. . ЧД = 22/мин. Положение свободное. Очаговой и менингеальной симптоматики нет. Удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, умеренно влажные. Слизистые чистые, розовые, влажные. Зев рыхлый. Зернистость задней стенки глотки. Нѐбные миндалины рыхлые, чистые. Периферические л/у мелкие, единичные. Периферических отѐков нет. Мышечный тонус удовлетворительный. Суставы не изменены. ПЖК развита удовлетворительно, распределена равномерно. В лѐгких дыхание жѐсткое, проводится равномерно во все отделы; в нижних отделах, по передней поверхности левого лѐгкого, на высоте вдоха, выслушиваются единичные крепитирующие хрипы. Перкуторно притупление лѐгочного звука в нижних отделах слева. Одышки нет. Область сердца визуально не изменена. Пульсация на периферических сосудах удовлетворительная и симметричная (в т.ч. на аа. femoralis). Границы сердца: правая по правой стернальной линии, верхняя по верхнему краю III ребра, левая граница на 3 см кнаружи отЛСК. Тоны сердца приглушены, ритмичные; систолический шум на верхушке и в точке Боткина, р. max на верхушке. Живот мягкий, б/болезненный. Печень, селезѐнка не увеличены. Дизурии нет. Стул, диурез не нарушены. Рентгенография грудной клетки: тень сердца не расширена. Клинический анализ крови: Hb: 150 г/л, эр. 5,0 х 1012 /л, лейкоциты 11,7 х 109 /л, п/я - 8%, с/я -53%, э – 1%, л –

28%, м – 10%, СОЭ – 16 мм/час. Биохимический анализ крови: общ. белок 79 г/л, альбумины 51 г/л, глобулины 28 г/л; АлАТ 22; АсАТ 30; ЛДГ общ. 200; КФК-МВ- 55; глюкоза 4,26. Рентгенограмма органов грудной клетки: плевродиафрагмальные и кардиодиафрагмальные синусы свободные, глубокие. Резкое усиление лѐгочного рисунка, на фоне которого наблюдается его неоднородность в нижних отделах слева. ЛОР осмотр: «Хронический тонзиллит, компенсированная форма».

Вопросы:

1.Обоснуйте и сформулируйте основной диагноз, его осложнения.

На основании жалоб: повышение температуры до 38,5С, слабость, вялость, боли при дыхании в левой половине грудной клетки

Анамнеза: болен 4 суток, перенес пневмонию месяц назад

Объективного осмотра: тахипноэ, дыхание жѐсткое, на высоте вдоха, выслушиваются единичные крепитирующие хрипы, притупление лѐгочного звука в нижних отделах слева, тахикардия, гипотония, левая граница сердца на 3 см кнаружи отЛСК, Тоны сердца приглушены; систолический шум на верхушке и в точке Боткина Лабораторных данных: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, увеличено КФК-МВ- 55(норма 0-16 Е/л)

Рентгенограмма: Резкое усиление лѐгочного рисунка, неоднородность в нижних отделах слева. Диагноз: миокардит приобретенный(инфекционный), подострый (т.к. есть перенесенная инфекция (молниеносный – начало в течении 2 недель, в задаче месяц)), средней степени тяжести Осложнения:

ДН 0-1, левожелудочковая СН 1стадии. ЛГ? Сопутствующие: Хронический тонзиллит, компенсированная форма.

2.Перечислите диагностические критерии основного диагноза.

-Связь с перенесенсной инфекцией/ токсическим воздействием химических агентов,

Большие:

-повышение КФК-МВ,тропонинов -увеличение размеров сердца (ЭХО, рентген)

-признаки застойной сердечной недостаточности

-кардиогенный шок;

-синдром Морганьи-Адамса-Стокса(обморок, вызванный резким снижением СВ и ишемией мозга)

Малые:

-тахикардия (иногда брадикардия);

-ослабление I тона;

-ритм галопа.

Диагноз ставится при предшествующей инфекции / токсического поражения с 1 большим + 2 малыми признаками.

3.Проведите дифференциальную диагностику основного заболевания по основным клиникоанамнестическим данным и лабораторным данным.

1)С ОИМ – выраженные боли в грудной клетке, снижение АД, изменения на ЭКГ, повышение тропонинов Т

2)дилатационная кардиомиопати – выражена СН, нет воспалительного синдрома, нет специфических энзиомов(кфк), характеры аритмиии, эмболии, не характерна лихорадка

3)ревматический миокардит: полиорганные поражения(суставы, кожа, цнс), +эндокардит+перикардит, характерны рецидивы, повторные атаки,повышение уровня стрептолизина О, др АТ

4.Составьте и обоснуйте план дополнительных лабораторно-инструментальных исследований и консультаций специалистов для подтверждения основного диагноза.

ЭКГ ЭХОКГ (ФВ, систолическое давление в легочной артерии степень ЛГ) СРБ, тропонины T и I антистрептолизин О, и др. АТ (диф с орл) Сывороточные аутоантитела (аутоиммунная этиология) Натрийуретический пептид(нарушение гемодинамики, изменение наполнения ЛЖ), БХ(ИОНЫ) МРТ-очаг воспаления

5.Составьте и обоснуйте план комплексного лечения и диспансерного наблюдения данного больного.

Госпитализация. Постельный режим2-4нед, уменьшение потребления соли

ЭТИОЛОГИЯ:Приём антибиотиков и/или антитоксинов в случае бактериальной инфекции и противовирусной терапии при вирусных заболеваниях. Санация очагов хронической инфекции Лечение СН (иАПФ, БРА, β-адреноблокаторы, спиронолактон, диуретики), усиление сокращения миокарда (допамином, добутамином, милриноном) не рекомендованы СГ, НПВС! при аритмиях: применяются аденозин, лидокаин, амиодарон, электрическая кардиоверсия Профилактика тромбоэмболий. (антикоагулянты).

Задача №26

Маша И., 8 лет. Предъявляет жалобы на быструю утомляемость при обычных нагрузках, плаксивость, непроизвольные движения лицевой мускулатуры, размашистые непроизвольные движения рук и ног, трудности при одевании, неустойчивость, нарушение походки. Из анамнеза известно, что 3 недели назад девочка перенесла фолликулярную ангину с высокой температурой, амбулаторно получала антибактериальную терапию с положительным эффектом. Была выписана в школу. Через 7 дней после выписки появилась повышенная утомляемость, нарастающее ухудшение почерка, размашистые некоординированные движения, повысилась температура тела до 37,5- 38,2°С. Ребенок осмотрен участковым педиатром, в клиническом анализе крови патологических изменений не выявлялось. Был диагностирован грипп, астенический синдром, назначена противовирусная терапия. Неврологические симптомы нарастали: усилились проявления гримасничанья, перестала себя обслуживать из-за размашистых гиперкинезов. Мать привезла ребенка в приемное отделение больницы.

При осмотре: состояние тяжелое, ребенок себя не обслуживает из-за размашистых гиперкинезов, отмечаются непроизвольные подергивания лицевой мускулатуры, выраженная мышечная гипотония, неточное выполнение координационных проб. Кожные покровы бледно-розовые. Со стороны лимфатической и дыхательных систем патологических признаков не выявлено. Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные, вдоль левого края грудины выслушивается короткий систолический шум, который исчезает в ортостазе. Изменений со стороны пищеварительной и мочевыделительной системы при осмотре не выявлено. Клинический анализ крови: Нв - 120 г/л, Эр. – 4,5х1012 /л, , MCV - 82 фл, MCH - 28 пг, MCHC – 340 г/л, RDW – 13%, Лейк. – 4,4х109 /л, п/я – 2%, с/я - 46 %, л - 48%. м - 2%, э – 2%, СОЭ - 10 мм/час. Иммунологические показатели: АСЛ-О – 1:2500 Общий анализ мочи: относительная плотность – 1015, белок, глюкоза - отсутствуют, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эритроциты отсутствуют. ЭКГ: ЧСС-88 в 1 мин. Ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца.

Вопросы:

Обоснуйте и сформулируйте основной диагноз и его осложнения.

На основании жалоб: утомляемость при обычных нагрузках, плаксивость, непроизвольные движения лицевой мускулатуры, размашистые непроизвольные движения рук и ног, трудности при одевании, нарушение походки.

Анамнеза: перенесла фолликулярную ангину, после чего повысилась утомляемость, ухудшился почерк, появились размашистые некоординированные движения, повысилась температура тела до 37,5-38,2°С. усилились проявления гримасничанья, перестала себя обслуживать.

Объективного осмотра: состояние тяжелое, размашистые гиперкинезы, отмечаются непроизвольные подергивания лицевой мускулатуры, мышечная гипотония, неточное выполнение координационных проб. Кожные покровы бледно-розовые. Вдоль левого края грудины выслушивается короткий систолический шум, который исчезает в ортостазе.

Лабораторных данных: Антистрептолизин О 1:2500 можно поставить следующий диагноз:

острая ревматическая лихорадка(первая атака), стадия 1 (По Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко), 1 ФК (по NYHA), ревматическая хорея (малая Хорея Сиденгама).

Проведите дифференциальную диагностику основного заболевания по основным клиникоанамнестическим и лабораторным данным.

1) невроз навязчивых движений(тики) – в анамнезе перинатальная энцефалопатия, психоэмоционльная лабильность, клиническая симптоматика приявляется после острого стресса, гематологические сдвиги отсутствуют.

2)Синдром PANDAS . В отличие от классической ревматической хореи, характерны выраженность психиатрических аспектов, приступообразного течения (сочетание навязчивых мыслей и навязчивых движений), а также значительно более быстрое и полное регрессирование психоневрологической симптоматики только при адекватной противострептококковой терапии.

Опишите патогенетические механизмы развития заболевания.

Образование анти-нейрональных АТ к АГ базальных ганглиев в результате перекрестной реакции В ответ на А-стрептококковую инфекцию острая ревматическая лихорадка(первая атака), стадия 1 (По Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко), 1 ФК (по NYHA), ревматическая хорея (малая Хорея Сиденгама);

Развитие васкулита стриопаллидарной системе - Антитела и образующиеся иммунные комплексы активируют систему комплемента (особенно С1, С4). Иммунные комплексы в соединении с комплементом (ЦИКи) и антитела разносятся циркуляцией и фиксируются в тканях сердца и сосудах других органов, в органахмишенях развивается сосудисто-экссудативная фаза острого воспаления.

4. Составьте и обоснуйте план дополнительных лабораторно-инструментальных исследований и консультаций специалистов

Белки острой фазы воспаления: серомукоид, фибриноген, СРБ, ревматоидный фактор;

Диагностика поражения сердца: ЭКГ — помогает выявить нарушения ритма и проводимости сердца; фонокардиографию — позволяет выявить и дать характеристику шумов, тонов сердца; эхокардиографию (ЭХО КГ) для выявления клапанной патологии, перикардита;

Анализ ликвора – в норме (диф.диагностика с энцефалитами др.этиологии);

КТ,МРТ - исключения очаговых изменений в церебральных структурах Электромиография – диф.д гиперкинезов;

Консультация невролога, психолога

5. Составьте и обоснуйте план комплексного лечения

Госпитализация. Постельный режим. Диета: витаминизированное питание, ограничить потребление углеводов.

Бензилпенициллин 10-дневный курс – эрадикация возбудителя (иначе макролиды, иначе линкозамиды)

при (увеличения СОЭ, положительного С-реактивного белка, серомукоид, фибриноген) - преднизолон (0,7-0,8 мг/кг/сут.).

Для коррекции гиперкинеза в основном используют препараты, усиливающие ГАМКергическую передачу (вальпроевая кислота, клоназепам) или блокирующие дофаминергическую передачу (метоклопрамид, сульпирид, тиаприд, пимозид, галоперидол)

Нейролептики: вальпроевая кислота начинают с дозы 250 мг/сут., затем в течение 2 нед. дозу постепенно доводят до 250 мг 3 раза в день. При неэффективности или непереносимости - карбамазепин (20 мг/кг/сут.), клоназепам (1–4 мг/сут.) или амантадин (100–400 мг/сут.) Постепенной отмене антиконвульсанта или нейролептика целесообразно не ранее чем через 2–3 нед. после регресса хореи.

физиопроцедуры: гальванический воротник по Щербаку и электросон

Задача №27

Девочка 11 лет, заболела остро, боли в поясничной области, учащенные мочеиспускания. Заболеванию предшествовало переохлаждение. На следующий день появилась головная боль, адинамия, боль в животе и поясничной области слева, температура повысилась до 39°С. Катаральных явлений не отмечалось. В течение последующих 4 дней продолжала высоко лихорадить, наблюдалась поллакиурия, моча была мутная. Ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины. Роды на 38-й неделе. Масса при рождении 3500 г, длина 52 см. Период новорожденности протекал без особенностей. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, краснуху. ОРВИ - часто. Аллергоанамнез не отягощен. При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, отеков не наблюдалось, температура тела 38°С. Симптом поколачивания по поясничной области положительный с обеих сторон, больше слева. Пальпация левой почки болезненна. Отмечается учащенное мочеиспускание. Общий анализ крови: НЬ - 140 г/л, Эр - 4,5х1012/л, Лейк -12,5х109/л, п/я - 10%, с - 60%, л - 22%, м - 8%, СОЭ - 28 мм/час. Общий анализ мочи: реакция - нейтральная, белок - 0,09 г/л, лейкоциты - сплошь все поля зрения, эритроциты - 10 -15 в п/з, соли - оксалаты+++, бактерии - много. Биохимический анализ крови: общий белок - 72,0 г/л, СРБ - +++, серомукоид - 0,3, мочевина - 4,3 ммоль/л. УЗИ почек: почки расположены правильно, левая - 107x42x13 мм, правая - 94x37x13 мм. Эхо-сигнал от собирательной системы изменен с обеих сторон, больше слева, расширен. Подозрение на удвоение левой почки. Посев мочи: высеяна кишечная палочка в количестве 100 000 микробных тел/мл.

Вопросы:

Обоснуйте и сформулируйте основной диагноз, его осложнения.

На основании жалоб: болевой синдром, поллакиурия, мутная моча, положительный симптом поколачивания, больше слева, лихорадка – характерные симптомы для пиелонефрита.( для сравнения: при гломерулонефрите чаще отеки, олигурия, артериальная гипертензия, менее выражен или отсутствует болевой синдром. При цистите: боль или резь при мочеиспускании,императивные позывы,цисталгии)

На основании лабораторных данных: в крови - лейкоцитоз с нейтрофилезом, ускорение соэ, повышен срб. – бактериальная инфекция; в моче - микропротеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия, бактерии (при посеве – частый возбудитель пиелонефритов – кишечная палочка) + повышение оксалатов (соли щавелевой кислоты);

На основании инструментальных данных: УЗИ - изменение эхо-сигнала с собирательной системы больше слева (при пиелонефрите - поражение чашечно-лоханочной системы) можно поставить следующий диагноз:

Основной: острый пиелонефрит, активная стадия.

Осложнения: Острый цистит?

Составьте и обоснуйте план лабораторно-инструментальных исследований и консультаций специалистов для подтверждения основного диагноза.

Анализ мочи по Нечипоренко (можно также дополнительно пробы Амбурже, АддисаКаковского);

Анализ мочи по Зимницкому, определение СКФ, повторный общий анализ мочи в динамике (1 раз в 7-10 дней), определение чувствительности возбудителя к аб.

После ликвидации обострения – можно провести экскреторную урографию, микционную сонографию ( проводят до и после мочеиспускания с целью исключить рефлюкс как фактор риска ИМВП).

Перечислите патогенетические механизмы развития основного заболевания.

Нарушение уродинамики (аномалии МВП, рефлюксы) + нарушение реактивности организма (снижение иммунитета) + особенности строения уретры у девочек ( короткая и широкая, близко расположена к анальному отверстию-легкость инфицирования) + особенности возбудителя (кишечная палочка способна к адгезии и продвижению по МВП)

Проведите дифференциальную диагностику основного заболевания.

Инфекция мочевыводящих путей (умеренная интоксикация, мочеиспускания болезненные, малыми порциями, боль в надлобковой области, функция почек и относительная плотность мочи не изменены)

Вульвовагинит (воспалительные изменения при осмотре наружных половых органов, при цитограмме из влагалища - лейкоцитоз, нет изменений в моче при сборе катетером)

Апостематозный нефрит (карбункул почки – чаще гектическая температура, выраженная интоксикация со рвотой, обезвоживанием)

ТБС почек (контакт с больным ТБС в анамнезе, положительные тесты на туберкулин, в осадке мочи

– микобактерии, преобладание гематурии в моче)

Составьте и обоснуйте план комплексного лечения и диспансерного наблюдения данного больного.

Постельный режим весь лихорадочный период, диета (исключить жареное, острое, увеличить количество жидкости – морсы, щелочные воды)

Перорально: Амоксиклав (50 мг/кг – 2 раза) или цефуроксим (20 мг/кг – 3 раза) – при успешной терапии снижение температуры на 2 день, если дольше – смена а/б (препарат резерва – аминогликозиды). Длительность терапии не менее 10 дней.

После стихания острого процесса можно назначить фитотерапию на 2-3 недели (сборы зверобоя, листьев брусники, крапивы, ромашки)

Диспансерное наблюдение 5 лет. Анализ мочи первые 6 мес – 1 р в 2 недели, последующие 6 мес – 1 р в месяц, спустя год раз в 3 месяца, при любой интеркуррентной инфекции (в разгар заболевания и через неделю после окончания)

Задача № 28

Мальчик К, 5 лет, поступил в стационар с бабушкой с жалобами на макрогематурию и на

отечность век по утрам. Из анамнеза известно, что после года после ОРВИ были

продолжительные эпизоды гематурии (до 2-3 недель). С 3-х летнего возраста макрогематурия стала постоянной. Отеки век по утрам стали наблюдаться последний год. Других жалоб нет. Мальчик из социально-неблагополучной семьи, мать ребенка умерла в 29 лет от почечной недостаточности, у отца эпизоды гематурии и протеинурии, не обследован, страдает алкоголизмом. Объективно: ребенок бледный, пастозность век. Выявлены стигмы дисэмбриогенеза: аномалия хрусталика, гипертелоризм сосков, высокое небо, вросшие мочки ушей, искривление и укорочение мизинца, сандалевидная стопа, синдактилия II и III пальцев стоп. Тоны сердца ритмичные, ясные, 92 в мин., АД 90/50 мм. рт. ст. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.

Сурдолог: снижение слуха. Анализ крови: Нв – 120 г/л, эритроциты 5х1012/л, лейкоциты 6х109/л, п-4, с-44, э-2, л-33, м-7, СОЭ-12 мм в час.

Анализ мочи: кол-во – 200 мл, цвет сол. желт., реакция кислая, белок 0,66 г/л, эритроциты 20-30 в п/зр., лейкоциты 5-6 в п/зр., гиал. цилиндры 2-3 в п/зр.

Вопросы:

1.Обоснуйте и сформулируйте основной диагноз, его осложнения.

Изолированный мочевой синдром+снижение слуха(неврит слухового нерва)+поражение глаз +больной-мальчик и симптомы у отца мужская линия наследования Х-сцепленный – синдром альпорта (связан с мутацией коллагена 4 типа)

2.Составьте и обоснуйте план лабораторно-инструментальных исследований и консультаций

специалистов для подтверждения основного диагноза

Нужно провести БХ крови, узи почек (для исключения сопутствующих заболеваний и смотрим, сморщиваются ли почки), при затруднениях в диагностике можно сделать биопсию для исключения ГН и обнаружить мутацию коллагена 4 типа

3. Перечислите диагностические критерии хронической почечной недостаточности.

Сохраняющиеся больше трех месяцев:

Альбуминурия

Изменения осадка

Электролитные и другие нарушение вследствие канальцевой дисфункции

Гистологические изменения

Структурные нарушения при визуализацирующих методах исследования

Трансплантация почки в анамнезе

Снижение СКФ <60 ( но у детишек 3х месяцев и так меньше-к ним этот критерий не

применим)

4. Проведите дифференциальную диагностику основного заболевания.

ГН!( тоже мочевой синдром ,отеки),но тут гипотония, цвет мочи-ок ( а не мясных помоев и тд), цилиндрурия в норме и характерные изменения слуха и зрения , наследственность

5.Составьте и обоснуйте план комплексного лечения и диспансерного наблюдения данного

Больного

(уменьшаем протеинурию, контролируем уровень креатинина и применяем препараты нефропротекторы: иАПФ БРА под контролем уровня калия,диета –с нормальным содержанием белка, исключаем нефротоксиканты ,пересадка почки в терминальной хбп)

ЗАДАЧА 29

Девочка А., 6 лет, поступила на плановое обследование в связи с тем, что при обследовании для подготовки в школу был выполнен анализ мочи, в котором выявлена лейкоцитурия до 10-15 в п/зр, бактерии +++. Из анамнеза болезни выявлено, что у ребенка наблюдается учащенное мочеиспускание в течение дня до 20 раз с 4-5 лет, периодические императивное недержание мочи, редко ночной энурез. Не обследовалась, при анализе амбулаторной карты выяснилось, что при плановой сдаче анализов мочи всегда присутствует лейкоцитурия. При сборе дополнительного

анамнеза установлено, что беспокоят периодически боли в животе, со слов в околопупочной области, кратковременные, проходят самостоятельно. Из анамнеза жизни известно, что девочка от

Б I протекавшей с гестозом 2 половины, срочных родов, при рождении рост 48 см, вес 3050 г. На первом году росла и развивалась по возрасту, грудное вскармливание до года, прикормы в срок, вакцинация по национальному календарю. На втором году перенесла энтеропатогенный эшерихиоз и ротавирусную инфекцию, 2 раза ОРВИ. С 3 лет посещает детский сад, частые ОРВИ, перенесла ветряную оспу в 3,5 года.

При осмотре состояние удовлетворительное, контактна, нервно-психическое развитие

соответствует возрасту. Правильного телосложения, достаточного питания, кожа бледная, чистая.

Зев без гиперемии, отмечается затруднение носового дыхания (говорит «в нос»), выделений нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧД 18 в мин, ЧСС 92 у/мин. В легких дыхание везикулярное, без хрипов. Границы относительной сердечной тупости по возрасту. Тоны сердца ритмичные, звучные, соотношение правильное, короткий систолический шум во II межреберье слева. Живот мягкий, безболезненный при поверхностной пальпации, печень +1 см из под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Пальпируется нижний полюс правой почки, безболезненный. При пальпации дня мочевого пузыря императивный позыв на мочеиспускание. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускания 15-18-20 раз в сутки, малыми порциями. Стул 2 раза в день, оформленный.

Вопросы:

1.Обоснуйте и сформулируйте основной диагноз, сопутствующую патологию.

Хронический бактериальный цистит (анализ мочи бак +++ и лейкоцитурия, боли около пупка так как высоко пузырь у детей, императивные позывы и энурез и этот анамнез длительный)

2. Составьте и обоснуйте план лабораторно-инструментальных исследований и консультаций

специалистов для подтверждения основного диагноза и фоновой патологии.

Бак посев! С чувствительностью к аб.,УЗИ МП опорожненным и полным=смотрим наличие рефлюкса и цистоскопию и узи почек

3. Перечислите патогенетические механизмы развития основного заболевания.

Бактерии Е.коли (фибрии,ферменты, микрокапсула)=>биопленки => ползет вверх против тока мочи => оседает в пузыре =>размножается => ферменты+токсины+ радикалы кислорода=>повреждение=>приходят нейтрофилы и все становится еще хуже

4. Проведите дифференциальную диагностику основного заболевания.

Все воспаление мочевых путей + у девочек вульвовагинит(взять мочу катетером +осмотр наружных половых)

5.Составьте и обоснуйте план комплексного лечения и дальнейшего ведения больного.

Антибиотикотерапия с учетом чувствительности к аб+уросептики типа 5-нок налидиксовой кислоты+ иммуномодуляторы+ мочегонные отвары , инстилляции повидон-йодом

ЗАДАЧА 30

Мальчик, 4 года, лет (рост – 98 см, вес – 17 кг) , на приеме с матерью, мальчик болен третий день заболевания ребёнка с жалобами на отёки в области лица и нижних конечностей. Появлению отёков предшествовала ОРВИ. Из анамнеза известно, что у мальчика пищевая аллергия (яйца, шоколад, красные яблоки, цитрусовые), которая проявляется пятнисто-папулезными элементами на туловище, конечностях. При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела – 36,5°С, ЧСС

– 100 ударов в минуту, АД – 105/60 мм рт.ст. Кожные покровы чистые, обычной окраски, тёплые. Выражены отёки мягких тканей лица, туловища и нижних конечностей, отмечается большая отечность справа. Кожа чистая, бледная. Видимые слизистые чистые, розовые, влажные. Миндалины не выступают из-за края нёбных дужек, не гиперемированы. Задняя стенка глотки не

гиперемирована. Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носовых ходов нет. Кашля нет. Аускультативно дыхание в лёгких пуэрильное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Печень выступает на 4 см ниже рёберной дуги, селезёнка +1 см из-под края реберной дуги. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание – 3-4 раза в сутки по 130-100 мл, свободное. Стул оформленный, регулярный (1 раз в день). Общий ан. крови: Эр. – 4×10 12 /л, Нв – 140 г/л, лейкоциты – 8,2×109/л, эозинофилы – 3%, с/яд – 49%, лимфоциты – 43%, моноциты – 5%, СОЭ – 38 мм/час.Биохимический ан. крови: общий белок – 40 г/л, альбумины – 20 г/л, холестерин – 9,22 ммоль/л, мочевина – 5,2 ммоль/л, креатинин – 0,6

мг/дл; суточная протеинурия – 2,4 грамма/м2/сутки.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Нефротический синдром с минимальными изменениями

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Жалобы: на отеки в области лица и нижних конечностей. Анамнез: до этого болел ОРВИ, есть пищевая аллергия. Осмотр: отёки мягких тканей лица, туловища и нижних конечностей, отмечается большая отечность справа. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Печень выступает на 4 см ниже рёберной дуги, селезёнка +1 см из-под края реберной дуги. Мочеиспускание

– 3-4 раза в сутки по 130-100 мл Лаборатория: повышенная СОЭ, протеинурия > 1,0 г/м2/сут - гипопротеинемия - гипоальбуминемия – гиперлипидемия

Т.о. отечный синдром, протеинурия, олигоурия.

3. Укажите основные направления лечения, лекарственные средства и тактику их применения.

Лечение в стационаре, постельный режим, диета бессолевая с ограничением жидкости. Количество белка в диете должно быть 2,5 г/кг в сутки. В начальном периоде при сохранении отеков на фоне ограничения жидкости и диеты назначают диуретики — 2 р/день комбинации фуросемида (2 мг/кг) и верошпирона (2,5 мг/кг) либо гипотиазида (1 мг/кг) с фуросемидом + препараты калия. Патогенетическая терапия – ГКС: преднизолон назначают в дозе 60 мг/сут на 1 м2 поверхности тела или 2 мг/кг/сут (не более 60 мг/сут) утром в один прием в течение 4—6 нед. Затем перейти на 40 мг/м2 или 1,5 мг/кг (максимум 40 мг) в один прием через день в течение 4—6 нед. с последующим снижением дозы на 0,5 мг/кг каждые 2—4 нед. или на 5 мг/нед. с последующей отменой. Первоначальный курс должен быть не менее 3 и не более 6 мес. При отсутствии эффекта от лечения глюкокортикостероидами в течение 5 недель рекомендуют провести пульс-терапию метилпреднизолоном внутривенно в дозе 25—30 мг/кг (не более 1 г) ежедневно или через день трехкратно.

4. Укажите основные осложнения стандартной терапии.

Синдром Кушинга, остеопороз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, артериальная гипертензия, гипокалиемия, стероидный диабет.

5. Назовите классификацию заболевания в зависимости от ответа на стандартную терапию

заболевания.

Стероид-чувствительная форма (93%), стероид-резистентная форма (7%)

31 задача

Мальчик 16 лет, поступил на плановое обследование с жалобами на ноющие боли в животе в течение года, голодные ночные боли.

Анамнез заболевания: за последний год на фоне интенсивной учебной нагрузке в школе появились жалобы на постоянные боли в животе, частые эпизоды рвоты, кислый привкус во рту, эпизоды жжения за грудиной и в подложечковой области, склонность к запорам. Отмечается повышение аппетита, кратковременное купирование тощаковых болей приемом пищи с последующим возобновлением болей. За последний месяц появились ночные боли, стул черного цвета. Амбулаторно получал но-шпу, фосфалюгель с кратковременным неполным эффектом.

Семейный анамнез: у отца – язвенная болезнь 12-перстной кишки (ЯБДК), у деда по линии отца –

ЯБДК с прободением, резекция желудка; у дяди по линии отца – эрозивный гастрит. У матери –

астено-невротический синдром, хронический гастрит. При осмотре: мальчик в удовлетворительном состоянии, контактен. При осмотре жалобы на боли в эпигастрии. Астенического телосложения, бледный, периорбитальные тени. Кожа и слизистые бледные, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧСС 78 у/мин, ЧД 16 Д/мин, АД на правой руке 110/85 мм рт ст. В легих дыхание везикулярное, без хрипов. Тоны сердца ритмичные, незначительно приглушены, выслушивается на верхушке шум функционального характера. Живот мягкий, болезненность и умеренная мышечная защита в пилородуоденальной области и эпигастрии. Положительные симптомы Оппенховского и Боаса.

Анализ крови клинический: Hb – 72 г/л; эр. – 2,8x1012/л; ц.п. – 0,77; Ht – 29 об%; лейк – 8,7x109/л; п/я – 6%; с/я –50%; э – 2%; л – 34%; м – 8%; СОЭ – 12 ретикулоциты – 1,5%, Ht – 29 об%; MCV - 76 фл, MCH - 27 пг, MCHC – 28 г/%, RDW – 18%, мм/час; тромб –390,0x109/л. Кал на скрытую кровь:

реакция Грегерсена положительная (+++).

Вопросы:

1.Обоснуйте и сформулируйте основной диагноз, его осложнения.

Язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки. Стадия свежей язвы. Тяжелое течение

Осложнение: Язвенное дуоденальное кровотечение. Геморрагический шок I степени. ЖДА средней степени

На основании жалоб:

жалобы на ноющие боли в животе в течение года, голодные ночные боли.

На основании анамнестических данных:

повышение аппетита, кратковременное купирование тощаковых болей приемом пищи с последующим возобновлением болей. За последний месяц появились ночные боли, стул черного цвета. Амбулаторно получал но-шпу, фосфалюгель с кратковременным неполным эффектом.

На основании объективного осмотра:

При осмотре жалобы на боли в эпигастрии. Астенического телосложения, бледный, периорбитальные тени. Кожа и слизистые бледные, чистые.

Живот мягкий, болезненность и умеренная мышечная защита в пилородуоденальной области и эпигастрии. Положительные симптомы Оппенховского и Боаса.

-адроксон (по 1-3 мл п\к или в\м), аминокапроновая к-та, тромбин

-эндоскопическая остановка кровотечения при неэффективности - хирургическая (прошивание язвы\сосуда, иссечение ИЛи радикальные операции с резекцией)

-инфузионная терапия = лечение геморрагического шока боллюсное введение кристаллоидов 20 мл\кг массы тела

-допамин 5-15 мкг\кг\мин (инотропы)

лечение ЖДА: анемия хоть и средней степени тяжести, я бы назначила

переливание ЭР массы, потому что гемоглобин неоднозначный. ниже 70 это уже тяжелая степень, а у нее как бы 72 + шоковое состояние

-вентер 1-2 г

-омез первые двое суток 20-40г в\в

-фамотидин 10-20 мг в\в

После остановки кровотечения:

-диетотерапия (увеличение кратности питания до 5-6 р\сут + исключение экстрактивных веществ, термическое+механическое щажение)

-в случае выявления Hp-инфекции, начать эрадикационную терапию(10-14 дней) = трехкомпонентная: денол 150 мг 3- 4р\сутки+фуразолидон+амоксициллин 50 мг\кг 2 р\день - пре\пробиотики

-антисекреторные препараты (ИПП-омез) 10-20 мг *2 р\сутки -гастропротекторы (сукральфат г 3 сутки за час до еды)

-при спастических болях в животе - дротаверин

-прокинетики (мотилиум 1 мг\кг\сут *3 р за 30 минут до еды)

-улучшение обменных процессов - витВ, А,Е, фолаты +эссенциале-форте

32 задача

Мальчик 6 лет, госпитализирован с жалобами на острые разлитые боли в животе, рвоту без облегчения, которые появились 4 дня назад на фоне погрешностей в диете. Из анамнеза: с рождения плохо прибавлял в весе, с раннего возраста – жалобы на боли в животе, не связанные с приемом пищи, отрыжку, стул неустойчивый. При осмотре: язык обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации болезненный в пилородуоденальной зоне, параумбиликальной в левом подреберье, там же определяется мышечная защита. Болезненны точки Де-Жардена, Кача и Мейо-

Робсона. Печень на 1,0 см ниже реберного края, край безболезненный, эластичный. Селезенка не пальпируется. Стул неустойчивый.

УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, структура однородная, нормоэхогенная. Сосуды и желчные протоки не изменены. Желчный пузырь в типичном месте, стенки уплотнены, в полости – осадок. Поджелудочная железа увеличена, отечна в области хвоста. Головка – 10,7 мм, тело – 6,8 мм , хвост – 16,5 мм. Контуры четкие, ровные, структура неоднородная, эхогенность снижена в области хвоста.

Биохимический анализ крови: общий белок -74 г/л, мочевина – 4,7 ммоль/л, креатинин – 47 мкмоль/л, билирубин общий – 20, 2 мкмоль/л, амилаза 287 ЕД/л. АСТ – 20 ед, АЛТ – 20 ед.

Копрограмма: мышечные волокна без исчерченности – +++; нейтральный жир -++,жирные кислоты ++, мыла++, растительная клетчатка перевариваемая++, крахмал внеклеточный ++, иодофильная флора – +.

Вопросы:

1.Обоснуйте и сформулируйте основной диагноз, его осложнения.

Острый панкреатит

На основании жалоб:

жалобы на острые разлитые боли в животе, рвоту без облегчения, которые появились 4 дня назад на фоне погрешностей в диете.

На основании анамнестических данных:

с раннего возраста – жалобы на боли в животе, не связанные с приемом пищи,

отрыжку, стул неустойчивый.

На основании данных осмотра: язык обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации болезненный в пилородуоденальной зоне, параумбиликальной в левом подреберье, там же определяется мышечная защита. Болезненны точки Де-Жардена, Кача и Мейо-Робсона.

2.Составьте и обоснуйте план лабораторно-инструментальных исследований и консультаций специалистов для подтверждения основного диагноза.

Для оценки экзокринной секреции поджелудочной железы назначается копрограмма и липидограмма кала, определение активности эластазы-1 в стуле

УЗИ поджелудочной железы и брюшной полости позволяет обнаружить увеличение объема органа, наличие участков некроза, а также уплотнение и неоднородность паренхимы. Обзорная рентгенография органов брюшной полости выявляет изменения в органах пищеварительного тракта, наличие конкрементов. При необходимости выполняются КТ и МРТ брюшной полости.

3.Перечислите факторы риска развития основной патологии у больного. Нарушение питания

4.Перечислите возможные осложнения и исходы по основной патологии у больного

К ранним относят печеночную недостаточность, шок, ДВС, почечную недостаточность, сахарный диабет, кровотечения. К поздним относят абсцессы и флегмону поджелудочной железы, псевдокисты поджелудочной железы, перитонит, свищи. При тяжелых формах острого панкреатита у детей может быть летальный исход (смерть). Он наступает в результате кровотечения, шока, гнойного перитонита.

5.Составьте и обоснуйте план комплексного лечения и диспансерного наблюдения данного больного.

Терапия панкреатита у детей обычно включает консервативную тактику, направленную на функциональный покой поджелудочной железы, купирование симптомов, устранение этиологических факторов.

Лечение острой фазы панкреатита у детей проводится в стационаре с обязательным постельным режимом и «пищевой паузой» - голоданием в течение 1-2 суток. Показана щелочная минеральная вода, парентеральное введение р-ра глюкозы, по показаниям – гемодеза, плазмы, ингибиторов протеолитических ферментов. После пищевой адаптации назначается диета, не стимулирующая

панкреатическую секрецию и обеспечивающая механическое и химическое щажение пищеварительного тракта. Медикаментозная терапия: анальгетики и спазмолитические средства; антисекреторные препараты (пирензепин, фамотидин), препараты ферментов поджелудочной железы (панкреатин); при тяжелом течении - ингибиторы протеаз (пентоксил). В состав комплексного лечения панкреатита у детей могут входить кортикостероиды, антибиотики, антигистаминные средства; препараты, улучшающие микроциркуляцию (дипиридамол, пентоксифиллин).

Задача 33

Девочка 14 лет, поступила на обследование с жалобами на эпизодические боли в эпигастрии и пилородуоденальной области ноющего характера, возникающие натощак или через 2,5-3 часа после еды, тошноту, отрыжку кислым, воздухом за последний год. За последние 3-4 недели беспокоят ночные боли, проходящие после приема пищи. Боли снижаются после приема пищи. Лекарственной терапии не получала. Стул через день, оформленный, без примесей, обычной окраски. Аллергологический анамнез не отягощѐн. Перенесла ветряную оспу, краснуху, в 12 лет острая кишечная инфекция (кишечный иерсиниоз). Семейный анамнез: мать – здорова, у дедушки по линии отца – язвенная болезнь 12-перстной кишки.

При поступлении: состояние ребенка удовлетворительное, самочувствие хорошее. Рост 186 см, вес 71кг. Жалоб не предъявляет, последний эпизод болей в животе был 3 часа назад, после еды боли купировались. Живот мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличены. Пузырные симптомы слабоположительные, симптом Боаса положительный, больше справа. Стул оформленный темнокоричневого цвета, через день.

Данные обследования: УЗИ брюшной полости. Печень: топография не изменена, контуры чѐткие, ровные, размеры: правая доля 143 мм, левая доля 68 мм (N 144/72). I сегмент – 20 мм. Структура однородная, эхогенность не изменена, сосудистый рисунок значительно усилен. Желчный пузырь: 88.23 мм, стенка утолщена, форма не изменена, отмечается лабильный перегиб в теле, содержимое гомогенное. Поджелудочная железа: контуры чѐткие, ровные, сохранены. Размеры: головка 17 мм, тело 16 мм, хвост 23 мм (N 17/13/18). Эхогенность паренхимы повышена, структура неоднородная. Биохимический анализ крови: белок 78 г/л, холестерин 4,49 мкмоль/л, билирубин общий 11,45мкмоль/л, билирубин прямой 0,2 мкмоль/л, АЛТ 10 Ед/л, АСТ 17 Ед/л, альфа-амилаза 53 Ед/л, ЩФ 297 Ед/л, глюкоза 4,8 ммоль/л, тимоловая проба 2,0 ед, IgG H. pylori: >120 МЕ/мл (N<20).

Копрограмма: форма – оформленный, цвет – коричневый, реакция на скрытую кровь – положительная, Мышечные волокна частично измененные – ++, неизмененные+, мыла жирных кислот – ++, жирные кислоты ++, нейтральный жир +, растительная клетчатка непереваримая – ++, слизь – +,лейкоциты – нет, простейшие и яйца глистов – не найдены.

Вопросы:

1.Обоснуйте и сформулируйте основной диагноз, его осложнения.

На основании данных:

- семейного анамнеза: у дедушки по линии отца – язвенная болезнь 12-перстной кишки.

-жалоб: на эпизодические боли в эпигастрии и пилородуоденальной области ноющего характера, возникающие натощак или через 2,5-3 часа после еды, тошноту, отрыжку кислым, воздухом за последний год, за последние 3-4 недели беспокоят ночные боли, проходящие после приема пищи

-объективного осмотра: живот мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации в эпигастральной области, пузырные симптомы слабоположительные, симптом Боаса положительный, больше справа, стул оформленный темнокоричневого цвета, через день.

-данных обследования: желчный пузырь увеличен, стенка утолщена, отмечается лабильный перегиб в теле, размер уменьшен. Поджелудочная железа уменьшена,

эхогенность паренхимы повышена, структура неоднородная, IgG H. pylori: >120 МЕ/мл, данных копрограммытам можно просто все перекопировать, поэтому не буду.

Основное заболевание: Хронический гастродуоденит, хеликобактерный гастрит,

Осложнение: дисфункция сфинктера Одди

2. Оцените имеющиеся данные лабораторно-инструментальных исследований

По УЗИ печень и поджелудка уменьшены, пузырь увеличен – из-за нарушенного оттока, БАК в норме, IgG H. pylori: >120 – свидетельствует о наличии Хиликобактерной инфекции, по копрограмме нарушено перевариваривание всех компонентов пищи, слизь указывает на воспаление, скрытая кровь скорее всего показывает начало язвенного процесса или опухоли.

3.Составьте и обоснуйте план лабораторно-инструментальных исследований и консультаций специалистов для подтверждения основного диагноза.

ОАК, ОАМ. Проведение гастродуоденоскопии, можно колоноскопиюискать опухоль или источник кровотечения. Консультация гастроентеролога.

4.Перечислите возможные осложнения основной патологии у больного Язва желудка, кровотечение, перфорация, стеноз, малигнизация, анемии

5.Составьте и обоснуйте план комплексного лечения и диспансерного наблюдения данного больного.

Диета: ограничить употребление острой, кислой, маринованной, слишком горячей еды.

Оптимальными являются теплые блюда, приготовленные на пару, тушеные или

сваренные.

Патогенетическая терапия: ингибитор протонной помпы дважды в стандартных дозах;

антибиотик Кларитромицин по 0.5 г два раза; антибиотик Амоксициллин по 1 г.

Задача № 34

Мальчик 3 лет, на плановом стационарном обследовании с жалобами матери на

недостаточную прибавку ребенка в весе, задержку физического развития, сниженный

аппетит. Анамнез заболевания: примерно с 6-месячного возраста у ребенка появилась

немотивированная плаксивость, вялость, которая порой сменялась приступами

беспокойства и агрессивности. С этого же времени участился стул, стала отмечаться

недостаточная прибавка в массе тела, появилась мышечная гипотония. Несмотря на

указанные жалобы и симптомы, педиатр порекомендовал матери провести обследование

ребенка после года. При этом питательный рацион постепенно расширялся, и в 9-

месячном возрасте после введения печенья отмечено резкое ухудшение состояния:

появилась полифекалия, наросли признаки рахита, отмечена потеря ранее приобретенных

навыков. По поводу данного заболевания ребенок на протяжении 4х месяцев постоянно

получает сорбенты, ферментативные препараты, противомикробные препараты, но без видимого клинического эффекта.

Анамнез жизни: мальчик от 2 беременности, протекавшей с угрозой прерывания на ранних сроках. Роды II в срок, путем кесарева сечения, масса тела при рождении 3100 г,

длина 51 см. До 4х-месячного возраста находился на естественном вскармливании, в 4

месяца введен первый прикорм рисовой кашей, а также яблочный, виноградный сок без сахара, овощные и фруктовые пюре; в 5,5 мес – овсяная каша. До этого времени рос и развивался соответственно возрасту. При осмотре: состояние ребенка тяжелое. Вес 12,7

кг, рост 98 см. Обращает на себя внимание бледность и сухость кожи, выраженные костные деформации, множественный кариес, мышечная гипотония. Со стороны легочной и сердечно-сосудистой систем патологических отклонений не выявлено. Живот увеличен в размерах, вздут, при глубокой пальпации выражено «урчание» по ходу кишечника,

определяется спазмированная сигмовидная кишка. Стул 4-5 раз в сутки, зловонный,

полифекалия.

Вопросы:

1.Обоснуйте и сформулируйте основной диагноз, его осложнения.

Основной диагноз: Целиакия типичная форма обострение Осложнения: Дефицит массы тела, рахит

На основании жалоб на: недостаточную прибавку ребенка в весе, задержку физического развития, сниженный аппетит.

Анамнез заболевания: примерно с 6-месячного возраста у ребенка появилась немотивированная плаксивость, вялость, которая порой сменялась приступами беспокойства и агрессивности. С этого же времени участился стул, стала отмечаться недостаточная прибавка в массе тела, появилась мышечная гипотония. В 9-месячном возрасте после введения печенья отмечено резкое ухудшение состояния: появилась полифекалия, наросли признаки рахита, отмечена потеря ранее приобретенных навыков.

Объективного осмотра: Обращает на себя внимание бледность и сухость кожи,

выраженные костные деформации, множественный кариес, мышечная гипотония. Живот увеличен в размерах, вздут, при глубокой пальпации выражено «урчание» по ходу кишечника, определяется спазмированная сигмовидная кишка. Стул 4-5 раз в сутки,

зловонный, полифекалия. Рост 98 вес 12.7

2. Составьте и обоснуйте план лабораторно-инструментальных исследований и консультаций специалистов для подтверждения основного диагноза.

- исследование DQ2 и DQ8 (генетический скрининг). Известно, что эти антигены (НLA)

имеются практически у 100 % больных целиакией. Поэтому в случаях, когда DQ2 и DQ8

не обнаружены, диагноз целиакии у этих категорий детей может быть исключен. Однако положительная проба не подтверждает диагноз целиакии, но требует дальнейшего обследования.

- серологическое обследование для определения наличия антител к эндомизию (ЭМА).

Предпочтительно определение антител класса IgA, но при дефиците общего IgA

определяют антитела к IgG.. Антиглиадиновые антитела для определения не рекомендуют, поскольку этот показатель имеет низкую чувствительность и специфичность. Но выявление антител к дезаминированным пептидам глиадина (АДПГ)

имеет высокую информативность.

- морфологическое исследование при положительных серологических пробах. Один биоптат слизистой оболочки получают при ФЭГДС из луковицы и по 2 биоптата — из средней и нисходящей частей двенадцатиперстной кишки. Для целиакии типично наличие атрофии слизистой оболочки: укорочение ворсин, гиперплазия (углубление) крипт,

увеличение количества интраэпителиальных лимфоцитов более 25 на 100 эпителиальных клеток. Высокую диагностическую ценность имеет обнаружение в слизистой оболочке тонкой кишки депозитов IgA—тТГ, а также повышение плотности межэпителиальных лимфоцитов с у5рецепторами.

- в особых случаях при обоснованных сомнениях в диагнозе возможно проведение провокационной пробы. Проба состоит во введении в рацион глютена (не менее 15 г/сут на весь период уточнения диагноза). Диагноз целиакии после провокации подтверждают при появлении клинических симптомов, повышении уровня антител и появлении морфологических изменений слизистой оболочки тонкой кишки.

3.Перечислите возможные осложнения основной патологии у больного Риск онкологии органов желудочно-кишечного тракта, Множественные хронические язвы

в тонком кишечнике, Динамическая кишечная непроходимость, Вторичный остеопороз

4. Перечислите патогенетические механизмы развития основного заболевания.

В щеточной кайме энтероцитов у предрасположенных к целиакии лиц повышена Активность тканевой трансглутаминазы (тТГ). Под действием этого фермента:

—происходит частичное расщепление глютена (отщепление аминогруппы) с

формированием отрицательно заряженных пептидов с повышенным сродством к связи с

молекулами системы HLA: DQ2 и/или DQ8;

—пептиды глютена связываются с антигенами системы HLA-DQ2/DQ8 с образованием токсичных комплексов, повреждающих слизистую оболочку кишечника с повышением ее проницаемости;

— нарушается распознавание фрагментов глютена молекулами системы HLA I класса,

приводящее к срыву иммунологической толерантности;

—образованные комплексы предварительно экспрессируются на поверхности антигенпрезентирующих клеток с дальнейшей презентацией их Т-лимфоцитам и последующей их активацией — повреждением энтероцитов цитотоксичными лимфоцитами, выбросом провоспалительных цитокинов, активацией естественных киллеров и развитием иммунного воспаления в слизистой оболочке кишечника;

—Т2-лимфоциты активируют В-клетки к выработке антител к глютену, а также к тканям кишки: ретикулиту, эндомизию, трансглутаминазе. Так как трансглутаминаза содержится практически во всех органах и тканях (эндотелии, макрофагах, фибробластах,

гладкомышечных клетках и т. д.), внекишечные проявления целиакии могут быть обусловлены воздействием таких антител;

—наряду с атрофией слизистой оболочки кишечника при целиакии отмечают гиперплазию Dклеток, продуцирующих соматостатин, который подавляет продукцию энтеральных гормонов и СТГ, экскреторную функцию поджелудочной железы.

Развивается нарушение полостного, пристеночного пищеварения и всасывания.

5.Составьте и обоснуйте план комплексного лечения и диспансерного наблюдения данного больного.

- пожизненное исключению из рациона больных продуктов, содержащих глютен (манная,

перловая, ячневая, овсяная, пшеничная крупы, пшеничная, ржаная, ячменная мука и ржаные отруби, толокно, макароны, рожки, вермишель, лапша, все виды пшеничного и ржаного хлеба, баранки, сушки, сухари, соломка, хлебные палочки, сдобные булочки,

печенье, вафли, торты, пирожные);

-обеспечению физиологических потребностей ребенка в основных пищевых веществах и энергии за счет продуктов, не содержащих глютена.

-целесообразно назначение витаминов группы В, А, С, D, препаратов кальция,

применение парентерально препаратов железа.

- в ряде случаев назначают ферментные препараты; панкреатин, креон, панцитрат, мезим-

форте и др.

Диспансерное наблюдение проводят пожизненно. Корригируют диету и заместительную терапию, контролируют динамику роста и массы тела, оценивают копрограмму, проводят массаж, ЛФК.

Задача № 35 Мальчик 5 месяцев, с рождения выраженные приступы кишечной колики, срыгивания

после каждого кормления. Анамнез заболевания: у ребенка с рождения отмечается частый водянистый пенистый стул с кислым запахом, примесью слизи и зелени, периодически беспокоят приступы кишечной колики, которые в последнее время носят интенсивный характер, участились срыгивания, возникающие практически после каждого кормления. Анамнез жизни: ребенок от матери 25 лет, от I беременности, протекавшей с угрозой прерывания, I срочных быстрых родов. Масса тела при рождении 3900 г, длина 54 см. С рождения находится на искусственном вскармливании смесью «Нутрилак I». При осмотре: состояние ребенка средней тяжести, возбужден. Ребенок переворачивается c живота на спину, удерживает голову, попыток сесть нет. Выражение лица страдальческое. Подкожно-жировой слой истончен, сохранен только на лице. Масса тела 6400 г, длина 61 см. Кожа сухая, с сероватым оттенком. Тургор тканей снижен. Со стороны легких и сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. Живот резко вздут, при пальпации «урчание» по ходу кишечника.

Анализ крови клинический: Hb – 102 г/л, эр – 3,6х1012/л, Ret - 1,5%, MCV - 68 фл, MCH - 20 пг, MCHC - 26%, RDW - 15,2%, тромб.- 216,0х109/л, лейк – 4,3х109/л, п/я – 4%, с/я – 64%, э – 1%, л – 27%, м – 4%, СОЭ – 2 мм/час.

Копрограмма: форма кашицеобразная, цвет – желтый, слизь и кровь – отсутствуют, мыла

+++, нейтральные жиры – +, жирные кислоты –+++ , крахмал - +++, йодофильная флора - ++.

Вопросы:

1.Обоснуйте и сформулируйте основной диагноз, его осложнения. Диагноз: Лактазная недостаточность, первичная.

Из жалоб: выраженные приступы кишечной колики (из-за образования большого количества газов при ферментации лактозы микрофлорой), срыгивания после каждого кормления (из-за повышенного давления в кишке).

Из анамнеза: с рождения частый водянистый пенистый стул с кислым запахом, примесью слизи и зелени, приступы кишечной колики, участились срыгивания почти после каждого

кормления; осложненное течение беременности (!); с рождения на искусственном вскармливании смесью «Нутрилак I».

Из объективных данных: подкожно-жировой слой истончен, живот резко вздут, при пальпации «урчание» по ходу кишечника.

Из анализа кала: кашицеобразная, стеаторея, амилорея, бродильная диспепсия.

Осложнение: Дистрофия по типу гипостатуры, постнатальная. (гипостатура - дистрофия с более или менее равномерным отставанием ребенка в росте и массе тела при удовлетворительной упитанности), Анемия легкой степени тяжести, микроцитарная,

гипохромная, норморегенераторная.

Антропометрические показатели: вес 6 400 г ↓ (N = m при рождении + 800 г х n месяцев = 3 900 + 800 х 5 = 7 900 г), рост 61 см (N = 54 + 3 x 3 + 2 x 2 = 67 см) → равномерное отставание массы тела и роста от возрастных норм → гипостатура на фоне врожденного заболевания (+ сухая кожа, с сероватым оттенком, снижение тургора).

2.Составьте и обоснуйте план лабораторно-инструментальных исследований и консультаций специалистов для подтверждения основного диагноза.

1.Определение содержания углеводов в кале (отражает общую способность усваивать углеводы, у грудных детей не превышает 0,25%);

2.Определение pH кала (pH ниже 5,5 является косвенным признаком ЛН);

3.Определение активности лактазы в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки

(наиболее точный, но инвазивный характер метода ограничивает его использование у

детей раннего возраста);

4.Определения содержания водорода, метана или меченного 14С СО2 во выдыхаемом воздухе;

5.Нагрузочные методы с лактозой (появление лактозы в кале и моче после нагрузки);

6.Лактозотолерантный тест — гликемическая кривая в случае ЛН бывает уплощена

6. Генетическое исследование.

3. Перечислите патогенетические механизмы развития основного заболевания.

Первичная ЛН вызвана снижением активности лактазы при морфологически сохранном энтероците → нарушение расщепления лактозы до галактозы и глюкозы в тонкой кишке → избыточное поступление в толстую кишку → повышение осмотического давления,

количественное и качественное изменение состава биоценоза с развитием клинических проявлений (нерасщепленная ферментами лактоза подвергается бактериальному

гидролизу с образованием побочных продуктов: водорода, углекислого газа,

пировиноградной и молочной кислот, с развитием метеоризма, диспепсии и интоксикации)

4. Проведите дифференциальную диагностику основного заболевания.

Дифференциальный диагноз проводят

- между первичным и вторичным дефицитом лактазы: Первичная форма ЛН проявляется с первых дней жизни беспокойством после кормлений, урчанием в животе, частым пенистым стулом с кислым запахом, низкими прибавками массы тела; Вторичная ЛН проявляется тем, что через 1—1,5 ч после приема молочной пищи появляются рези,

вздутие, урчание в животе и нередко интоксикация в виде подташнивания, слабости. Стул учащен, приобретает кислый запах.

-пищевой аллергией на белок молока (лактальбумин или казеин) (которая имеет обычно атопический характер, возникает при переводе ребенка на смешанное или искусственное вскармливание, сопровождается кожными высыпаниями и повышенным уровнем IgE),

-синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции (учитывают продукты, вызывающие диспепсические проявления, В сомнительных случаях проводят водородный дыхательный тест либо оценивают гликемическую кривую после нагрузки с предполагаемым плохо усваиваемым дисахаридом.)

5.Составьте и обоснуйте план комплексного лечения и диспансерного наблюдения

данного больного.

План лечения:

1.Ограничение (но не исключение!) в питании продуктов, содержащих лактозу.

2.Смена смеси на низколактозную (Нутрилак низколактозный, Хумана-ЛП).

Индивидуальный подбор диеты осуществляется путем комбинации безлактозного продукта и стандартной адаптированной смеси в соотношении 2:1, 1:1 или 1:2.

3. Блюда прикорма детям первого года жизни с лактазной недостаточностью должны готовиться на смеси (низкоили безлактозной), которую получает ребенок. Первым основным прикормом (с 4,5-5 мес) целесообразно назначать кашу (рисовую, кукурузную,

гречневую) или пюре из овощей с негрубой растительной клетчаткой (цветная капуста,

кабачок, тыква, морковь) с добавлением растительного масла. Через 2 нед вводят мясное пюре. Фруктовые соки и фруктовые пюре вводят в питание таких детей позднее, как правило, во втором полугодии жизни. У детей второго полугодия возможно

использование молочных продуктов, где содержание лактозы незначительно – творога

(отмытого от сыворотки), сливочного масла,

твердого сыра.

Диспансерное наблюдение: 1. Назначение и контроль диетотерапии (диета низколактозная пожизненная); 2. Проведение антропометрии ежемесячно, высчитывание индекса Чулицкой.

Задача № 36

Девочка 4 года, поступила в стационар в связи с частыми запорами.

Анамнез заболевания: с рождения отмечается задержка стула – вначале от суток, а к настоящему моменту иногда достигает до 3 дней, что сопровождается болями в животе в околопупочной области. Мать самостоятельно делает ребенку клизмы. Девочка очень избирательна в еде, диету не соблюдает. Стул «овечий», плотный.

Анамнез жизни: ребенок от I беременности, роды в срок, с оказанием акушерского пособия. Оценка по шкалеАпгар 8/9 баллов. Масса тела при рождении 3420 г, длина 52 см.

Грудное вскармливание до года, введение прикормов с 5 месяцев, частота стула в первом полугодии жизни 3-4 раза в день, с начала ведения прикормов - 1-2 раза в день,

эпизодически через день.

Аллергологический анамнез не отягощен. Мать – 32 года, склонность к запорам, отец – 37

лет практически здоров.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Самочувствие хорошее. Кожа бледно-

розовая, чистая. Язык густо обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 97 уд/мин. Живот мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации по ходу толстой кишки, сигмовидная кишка спазмирована,

болезненная при пальпации. Печень +2,0 см из-под реберного края. «Пузырные» симптомы отрицательные. Стул оформленный, плотный, через 1-2 дня (после клизмы).

Общий анализ крови: Hb 102 г/л, эр. 3,8 ×1012/л, ЦП - 0,8, Ret 1,8%, тромб. 411×109/л,

лейк. 8,4×109/л, п/я 1%, с/я 27%, лимф. 64 %, мон. 6%, эоз. 2%. СОЭ 10 мм/ч.

Биохимический анализ крови: белок 62 г/л, мочевина 2,6 ммоль/л, холестерин 5,5 ммоль/л,

билирубин общий 6,43 мкмоль/л, калий 3,6 ммоль/л, натрий 140 ммоль/л, кальций 1,02

ммоль/л, АЛТ 14 Ед/л, АСТ 35 Ед/л, ЩФ 106 Ед/л, глюкоза 4,2 ммоль/л. Копрология:

реакция на скрытую кровь – отр. Мышечные волокна частично непереваренные – +,

переваренные – +, жирные кислоты+, жир нейтральный – +, растительная клетчатка

непереваримая – +. Патогенные простейшие и яйца гельминтов не найдены. Обнаружены сапрофиты бластоцисты Хоминис и цисты Бючли в небольшом количестве. . Состав микробиоты фекалий: количество лактобактерий - 104 КОЕ/г и бифидобактерий - 10 8

КОЕ/г.

Вопросы:

1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.

Функциональное расстройство дефекации: хронический запор. Дисбиоз 2 степени.

Анемия легкой степени тяжести, нормохромная, норморегенераторная.

На основании жалоб на: частые запоры Анамнез заболевания: с рождения отмечается задержка стула – вначале от суток, а к

настоящему моменту иногда достигает до 3 дней, что сопровождается болями в животе в околопупочной области. Мать самостоятельно делает ребенку клизмы. Девочка очень избирательна в еде, диету не соблюдает. Стул «овечий», плотный.

Объективного осмотра: Язык густо обложен белым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации по ходу толстой кишки, сигмовидная кишка спазмирована, болезненная при пальпации. Печень +2,0 см из-под реберного края. Стул оформленный, плотный, через 1-2 дня (после клизмы).

Лабораторных показателей

2. Назовите основные причины хронического запора у детей.

— психофизиологические: подавление позыва на дефекацию, особенно при начале посещения детского учреждения; «боязнь горшка» вследствие болезненности дефекации или императивного воспитания туалетных навыков; неврозы различной этиологии;

депрессивные состояния; отсутствие «комфортных условий» осуществления акта дефекации и др.

—диспластические: при системной дисплазии соединительной ткани (в связи с мышечной гипотонией, удлинением и особенностями иннервации толстой кишки у таких детей)

—нарушения нервной и эндокринной регуляции на разных уровнях: функциональная незрелость толстой кишки и недостаточное количество ганглиев интрамуральных нервных сплетений (у детей до 1,5 лет); незрелость высших вегетативных и корковых центров

регуляции дефекации (у детей раннего возраста), перинатальные поражения ЦНС;

вегетодистония; нарушения спинальной иннервации; гипотиреоз; гиперпаратиреоз;

хроническая надпочечниковая недостаточность;

—гиподинамия: при недостаточной физической нагрузке, длительном постельном режиме;

—заболевания, протекающие с выраженной мышечной гипотонией

—инфекционные

—пищевая аллергия (особенно на глютен, белки коровьего молока у детей раннего возраста);

—алиментарные: количественный недокорм; недостаток в пище растительных волокон;

недостаточное потребление жидкости, нарушение режима питания, отказ от завтрака;

— метаболические нарушения и хроническая интоксикация: хроническая почечная недостаточность; водно-электролитные нарушения (гипокалиемия, гиперкальциемия,

ацидоз);

отравления солями тяжелых металлов;

— ятрогенные: гипервитаминоз D, прием анестетиков, диуретиков, миорелаксантов,

холинолитиков, сульфаниламидов, фторхинолонов, психотропных и противосудорожных средств, препаратов висмута, алюминийсодержащих антацидов, препаратов железа и др.

3. Каковы основные направления терапии этого заболевания?

1) Освобождение прямой кишки от каловых масс (препараты полиэтиленгликоля (ПЭГ),

клизмы; 2) Поддерживающая терапия осмотическими слабительными (ПЭГ, Лактулоза) (курс до 3 мес) с дальнейшей постепенной отменой слабительных препаратов; 3)

Диетотерапия; 4) Использование пребиотиков и/или пробиотиков. 5) модификацию образа жизни ребенка (режим дня, утренний завтрак, режим дефекации, исключение условий для психогенной задержки стула, коррекция пищевого поведения, диетических пристрастий,

повышение физической активности)

4. Тактика ведения детей с подобной патологией.

Диспансерное наблюдение педиатра, консультация гастроэнтеролога, коррекция и контроль диеты, контроль эффективности лечения. Целесообразно проводить наблюдение пациентов до стойкой нормализации эвакуаторной функции кишечника. Прогноз функционального запора при своевременном начале терапии (до формирования инконтиненции и дилатации толстой кишки) благоприятный.

3. Укажите основные мероприятия оказания неотложной помощи и лекарственные препараты.

Госпитализация в положении сидя с родственником, который мог бы успокоить ребенка,

т.к. чувство страха и форсированное дыхание только провоцируют прогрессирование стеноза Ингаляционно Будесонид (пульмикорт) - 2 мг через небулайзер

В/в или в/м Дексаметазон 0,6 мг/кг или Преднизолон 2–5 мг/кг в/м

Оксигенация увлажненным кислородом через маску или носоглоточный катетер, при неадекватной вентиляции - перевод на ИВЛ режим Интубация трахеи при необходимости (При стенозе гортани 3-й степени рекомендована неотложная интубация)

Поддержка гемодинамики при транспортировке инфузионной терапией, при брадикардии введение атропина в/в.

Готовность к СЛР.

4. Назовите ведущий патологический синдром, какова его вероятная этиология.

Синдром ложного крупа (обструктивного ларинготрахеита).

Этиология – ОРВИ.

5. Укажите показания для кислородотерапии.

При снижении сатурации ниже 92% - оксигенотерапия с целью коррекции гипоксемии.

тахипноэ, увеличение частоты дыхания более чем на 15% от возрастной нормы наличие цианоза и одышки, выявляемых при визуальном осмотре гипоксемия (напряжение кислорода в артериальной крови < 80 мм рт. ст)

Критерием эффективности кислородотерапии является повышение SpO2 до 95% и выше,

или наличие эффекта заметного и стойкого роста этого показателя. При этом, нижний порог PaO2 не должен быть ниже 55 - 60 мм.рт.ст. Если отсутствуют показания для интубации трахеи, переоценка пациента каждый час.

Задача No 38

Ребенок 2,5 лет заболел остро утром с подъѐма температуры до 39,9°С, нарушения общего состояния. Пожаловался на выраженную боль в горле. Мать дала ребѐнку нурофен и провела ингаляцию беродуалом, однако температура тела в течение последующих двух часов снизилась лишь на 0,5 °C, состояние ребѐнка ухудшилось. Появилась одышка с затруднением вдоха,

усилилась боль в горле, ребѐнок с трудом пил воду, предпочитал сидеть, лѐжа одышка усиливалась. Мать обратилась в скорую помощь. До приезда врача мать еще раз дала нурофен.

При осмотре врачом состояние ребѐнка тяжѐлое, температура тела 39,8°С. Ребѐнок на руках у матери, дышит тяжело, затруднен вдох, из угла рта вытекает слюна, рот открыт. Бледен. Плачет

тихо, голос сдавленный, кашель редкий, сухой, болезненный. Кожный покров чистый, при попытке осмотра зева выраженное беспокойство и усиление одышки. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. При попытке уложить ребѐнка для осмотра живота одышка усилилась.

ЧД 40 в минуту, ЧСС 130 в минуту. При проведении пульсоксиметрии SaO2 – 91%. Из анамнеза жизни известно, что преморбидный фон не отягощѐн. Привит ребенок по возрасту. Болеет редко.

Семья благополучная. Есть старший ребенок 5 лет, в настоящее время здоров, ходит в детский коллектив.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Эпиглоттит. ДН II степени.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Эпиглоттит диагностируется на основании характерных клинических признаков:

Жалобы на выраженную боль в горле Острое начало - утром с подъёма температуры до 39,9°С, нарушения общего состояния.

Одышка с затруднением вдоха Быстрое развитие стридора Кашель редкий, сухой, болезненный

Дисфагия (ребенок с трудом пил воду)

Положение (предпочитал сидеть, лёжа одышка усиливалась)

При попытке осмотра зева выраженное беспокойство и усиление одышки (Следует помнить, что осмотр ротоглотки ребенка с подозрением на эпиглоттит проводится только в условиях операционной в полной готовности к интубации трахеи в связи с высокой вероятностью развития рефлекторного спазма мышц гортани и, как следствие, асфиксии)

Нет эффекта от ингаляционной терапии Беродуалом Диагноз поставлен на основании типичных симптомов: острое начало, высокая температура тела

и нарушения общего состояния, характерны боль в горле, слюнотечение, открытый рот, быстрое развитие стридора, отсутствие эффекта от ингаляционной терапии.

ДН II: ЧД 40 в минуту, ЧСС 130 в минуту. При проведении пульсоксиметрии SaO2 – 91%. Дышит тяжело, затруднен вдох, бледен.

3. Назовите ведущий патологический синдром, какова его вероятная этиология.

Синдром дыхательной недостаточности.

Воспаленные структуры надгортанной зоны механически обтурируют дыхательные пути, приводя к одышке и в итоге к дыхательной недостаточности. Отхождение воспалительного экссудата также затруднено.

4. Проведите дифференциальный диагноз основного заболевания.

В первую очередь – дифф. диагноз с :

· Вирусным крупом (эпиглоттиту не свойственны катаральные явления, кашель и осиплость голоса)

С другими заболеваниями, сопровождающимися остро возникшим стенозом:

· бактериальным трахеитом; · инородным телом гортани; · абсцессом глотки; · увулитом; ·

ангионевротическим отѐком; · дифтерийным (истинный) крупом (развивается медленнее, на фоне интоксикации); · некоторыми хроническими болезнями гортани (врождѐнный стридор,

подскладочная гемангиома/неоплазия, парезы), при которых затруднение вдоха усиливается во время ОРВИ, создавая иллюзию острого стеноза.

5. Укажите основные мероприятия оказания неотложной помощи и лекарственные препараты. - Экстренная госпитализация в МО, где имеется ОРИТ, и есть возможность интубации трахеи.

Важно помнить, что любые болезненные или воспринимаемые пациентом с эпиглоттитом негативно манипуляции (инъекции, инфузии, иногда даже ингаляции) могут привести к асфиксии.

-Пациент должен находиться в положении сидя, в т.ч., при транспортировке в стационар с целью предотвращения ухудшения состояния.

-Рекомендована ранняя интубация практически всем пациентам для профилактики внезапной асфиксии

-При эпиглоттите категорически не рекомендуется проводить ингаляции, применять снотворные и седативные средства, провоцировать беспокойство с целью предотвращения развития рефлекторного ларингоспазма

-Антибактериальная терапия с целью эрадикации возбудителя

в/в Цефотаксим в дозе 100 - 200 мг/кг/сут или Цефтриаксон в дозе по инструкции 20 - 80 мг/кг/сут,

наиболее оправданной считается доза 75 мг/кг/сут.

-При снижении сатурации ниже 92% рекомендована оксигенотерапия с целью коррекции гипоксемии

-Учитывая тяжесть состояния ребѐнка и отсутствие эффекта от Ибупрофена, показано парентеральное введение жаропонижающих средств: введение внутривенно медленно раствора Парацетамола из расчѐта разовой инфузии для детей от 1 года и старше по 15 мг/кг

Задача No 39

Мальчик 14 лет, в школе на уроке физкультуры внезапно почувствовал боли за грудиной,

учащенные сердцебиения, тошноту и позывы к рвоте. После рвоты неприятные ощущения

прошли, но через некоторое время вышеперечисленные жалобы возобновились. У мальчика миопия средней степени тяжести. Вызвана скорая медицинская помощь. При осмотре врачом бригады «Скорой помощи»: ребенок в сознании, возбужден, испуган. Кожа бледная, цианоза нет.

ЧД 32 в 1 минуту. Сердцебиение. Пульс частый, не поддается подсчету. АД на правой руке 130/80

мм рт.ст. ЭКГ: ЧСС 200 уд/мин, зубец Р прослеживается в связи с комплексом QRS, комплекс QRS

не изменен, накладывается на зубец Т.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия (СВТ) 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Пароксизмальная тахикардия (внезапное начало и окончание пароксизма тахикардии,

нарушение самочувствия во время приступа тахикардии)

Предсердная форма: зубец Р часто наслаивается на зубец Т и деформирует его, может быть умеренное удлинение интервала P —Q. Комплекс QRS не изменен.

Соотношение пульса и частоты дыхания у детей старше 1 года — 4,5 и более. Здесь

200:32=6,25

Тахикардия и одышка в покое, не соответствующие лихорадке Признаки застоя в большом и в малом круге кровообращения.

à стадия 1 Синдрома малого сердечного выброса у детей (по: Цыбулькин Э. К., 1999) 3. Назовите ведущий патологический синдром, какова его вероятная этиология.

синдром малого сердечного выброса (систолический тип, острое течение с «экстренной» адаптацией кровообращения);

механизм ре-ентри, аномальный автоматизм.

4. Проведите дифференциальный диагноз основного заболевания.

Пароксизмальную тахикардию дифференцируют с непароксизмальной: на основании клинической картины (для пароксизмальной тахикардии характерно внезапное начало и окончание пароксизма тахикардии, нарушение самочувствия во время приступа тахикардии), данных ЭКГ.

С предсердно-желудочковой формой и с желудочковой формой пароксизмальной тахикардии Со всеми другими нарушениями ритма: - Мерцательная аритмия - Желудочковые

экстрасистолы - Синусовая тахикардия - Синусовая брадикардия - Различные блокады При наличии жалоб на приступы сердцебиений (с постепенным окончанием сердцебиения) необходимо дифференцировать пароксизмальную СВТ с невротическим

состоянием, сопровождающимся ощущением тахикардии.

5. Укажите основные мероприятия оказания неотложной помощи и лекарственные препараты.

Лечение СПТ впервые:

1. Вегетативные вагусные пробы – рефлекторные методы купирования пароксизма

— max эффективны в первые 20-30 мин после начала приступа. Результатом стимуляции блуждающего нерва является замедление атриовентрикулярной проводимости и, как следствие,

разрыв круга «ре-ентри».

- Лучше проводить в положении «лежа», с приподнятыми ногами. Продолжительность тестов обычно составляет 15–20 секунд.

Погружение лица в холодную воду на 10-30 секунд.

Проба Ваальсальвы. После глубокого вдоха, пациент делает выдох. Закрывает нос и рот и натуживается. В ходе выполнения пробы происходит высвобождение большого количества ацетилхолина. Купирование тахикардии происходит в течение 5-10 секунд. (Проба Ашнера. Надавливание на закрытые глаза подушечками пальцев в течении нескольких секунд — внутренний верхний угол глаза — нежелательно при миопии!).

Массаж каротидного синуса. Пациент находится в положении лежа на спине, повернув голову влево. Массаж проводится осторожно, но интенсивно в проекции угла нижней челюсти справа в течение 5-10 секунд, направление массажа – назад к позвоночнику. Если массаж правого каротидного синуса не дает эффекта, массируют левый синус. Пробу нельзя выполнять одновременно с обеих сторон!

Если приступ не удалось прервать за это время, переходят к введению антиаритмических препаратов, действие которых усиливается при одновременном назначении транквилизаторов с симпатолитическим эффектом (реланиум, тазепам, радедорм). При неустановленной форме аритмии лечение проводят как при ЖТ. Однако при ПТ нельзя антагонисты кальция.

2. При неэффективности - в/в Аденозин (натрия аденозинтрифосфат, АТФ) струйно 0,1 мг/кг (макс. 6 мг), при отсутствии эффекта и сохранении гемодинамической стабильности доза увеличивается в 2 раза (макс. 12 мг);

Эффективность составляет 90–100%, однако из-за очень короткого периода полувыведения (5–10

сек) возможно возобновление тахикардии в 1/3 случаев.

3. Верапамил – антиаритмик IV класса. Препарат действует на медленные входящие кальциевые каналы, угнетая автоматизм синусового узла и деполяризацию в АВ-узле. В/В медленно в дозе 0,1

мг/кг в течение 2 мин (противопоказан детям первого года жизни).

3. Амиодарон - антиаритмик III класса - при сохранении тахикардии после использования аденозина и верапамила. Вводится внутривенно в нагрузочной дозе 5–10 мг/кг в течение 30–60

мин, затем в поддерживающей дозе 5–15 мкг/кг в минуту. Пик концентрации препарата в

сыворотке крови достигается в течение 30 мин.

4.При отсутствии эффекта - синхронизированная кардиоверсия 0,5 Дж/кг, повышая до 2 Дж/кг (при отсутствии возможности выполнить синхронизированную кардиоверсию - переход на асинхронный режим). Премедикация перед кардиоверсией: диазепам 0,3 мг/кг в/в и фентанил 1-

4мкг/кг в/в.

5.Рекомендуется однократный прием седативных препаратов с целью создания благоприятных, с точки зрения нейрогенной регуляции ритма, условий для медикаментозного купирования пароксизма тахикардии сразу при развитии пароксизма СВТ.

Фенибут назначается однократно в размере 1/2 суточной дозы (в зависимости от возраста ребенка); препарат оказывает седативное, анксиолитическое действие.

Карбамазепин назначают в дозе 3 мг/кг однократно; обладает антидепрессивным, мембраностабилизирующим и антиаритмическим действием вследствие инактивации входящего натриевого тока.

Задача № 40 Мальчик 2 года, наблюдается с рождения кардиологом в связи с наличием врожденного

порока сердца. Вызвана скорая медицинская помощь, так как у ребенка на фоне ОРВИ (болен 2 день) при подъеме утром с кровати резко наросла одышка, появился периоральный цианоз, выраженное беспокойство. Анамнез заболевания: ребенок болен 2- й день, заболел остро, повышение температуры тела до 38,3°С, сухой кашель, заложенность носа. Получал противовирусную и симптоматическую терапию.

При осмотре: Т 38,9°С, ребенок в сознании, резко возбужден, бледный, выражены акроцианоз и одышка. ЧД 56 в 1 минуту. Заложенность носа со скудными выделениями, зев и задняя стенка глотки гиперемированы. Перкуторный звук над легкими не изменен. Дыхание жесткое, равномерно проводится во все отделы. Хрипы в небольшом количестве, проводного характера. Тоны сердца приглушены. ЧСС 160 уд/мин. Перкуторные границы сердца не изменены. АД 85/40 мм рт.ст. Печень =2 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Вопросы:

Поставьте и обоснуйте диагноз.

Основной: ВПС с обеднением МКК с цианозом, фаза относительной компенсации Осложнения: Одышечно-цианотический приступ.

Сопутствующий: ОРВИ(острый назофарингит).

Обоснование основного и осложнения: на основании данных о наличии ВПС, характерной

клинической картины ( при подъеме утром с кровати резко наросла одышка, появился периоральный цианоз, выраженное беспокойство), данных осмотра(акроцианоз и одышка.

ЧД 56 в 1 минуту, тоны сердца приглушены, ЧСС 160 уд/мин, АД 85/40 мм рт.ст.)

Сопутствующий на основании анамнеза и клиники( острое начало, гипертермия,

интоксикация)

Опишите патогенетический механизм развития состояния больного и его вероятные причины.

При гипоксии на фоне орви, лихорадки - повышается потребность в о2

Для того, чтобы увеличить кровоснабжение органов (ведь чем больше крови придёт, тем больше о2 на эритроцитах приедет)

Сердечный выброс увеличивается При тетраде фалло есть дефект межжелудочковой перегородки и гипоплазия ЛА.

Кровь из правого желудочка не может попасть в ЛА в полном объёме (там гипоплазия).

Поэтому кровь из ПЖ идёт в левый через дефект межжелудочковой перегородки (а это право левый сброс).

Т.е. венозная кровь попадает левые отделы сердца и в артерии (отсюда цианоз)

Так как в венозной крови много продуктов обмена, мало о2 чрезмерно стимулируется дыхательный центр (одышка)

В обычном состоянии, когда ребёнок не болеет такого нет. Потому что сердечный выброс не увеличивается и венозная кровь в ПЖ проходит в легочную артерию (даже гипоплазированную).

Тактика и алгоритм неотложной помощи на догоспитальном этапе.

Успокоить ребенка, расстегнуть мероприятия. стесняющую одежду.

Уложить на живот в коленнолоктевое положение.

Провести ингаляцию увлажненного кислорода через маску со скоростью 5-8 л/мин. 4.Ввести анальгин 50% раствор 0,1 мл/год жизни с димедролом 1% раствор 0,15 мл/год,

при тяжелом приступе - промедол 1% раствор в разовой дозе 0,1 мл/год жизни в/в или в/м 5.Ввести кордиамин в дозе 0,1 мл/год жизни, детям до года – 0,02 мл/кг п/к или в/м(

Аналептическое средство смешанного типа действия (стимуляция ЦНС, прямое и рефлекторное возбуждение дыхательного и сосудодвигательного центров)

6.Дать внутрь пропранолол (обзидан, индерал) в разовой дозе 0,2- 0,25 мг/кг (суточная доза 0,5-1 мг/кг) под язык(Неселективный бетаадреноблокатор. Обладает антиангинальным, гипотензивным и антиаритмическим эффектом)

Уровень транспортировки.

На каталке.

Тактика ведения детей с данной патологией участковым педиатром Диспансерное наблюдение 2 раза в год, но ОБЯЗАТЕЛЬНА консультация кардиохирурга

для решения вопроса хирургического лечения. Назначение консервативной терапии. Режим – охранительный, с максимальным пребыванием на свежем воздухе. Дозирование физической активности и контроль за состоянием организма во время физических нагрузок (определяется индивидуально, в зависимости от вида порока и наличия НК). ЛФК. Два раза в год (весной и осенью) проводят курс лечения кардиотропными препаратами: рибоксин, кокарбоксилаза, АТФ, оротовая кислота, витаминотерапия. Санация очагов хронической инфекции. Профилактика вирусных заболеваний.

Задача № 41

Девочка 7 месяцев, заболела остро, повышение Т° тела до 38,8° С, слизистые выделения из носа, сухой кашель, вялость, слабость, отказ от еды. Около 1 часа назад отмечен кратковременный эпизод судорог, повторно развились судороги, вызвана скорая медицинская помощь. Из анамнеза известно, что ребенок наблюдается у невролога по поводу ишемически-гипоксического поражения ЦНС. При осмотре: ребенок в сознании, беспокойна, дыхание 52 в минуту, пульс 140 ударов в минуту. Т° тела 39,2° С. Кожные покровы бледные, сыпи нет. Носовое дыхание затруднено, имеется слизистое отделяемое. Зев и задняя стенка глотки отечны и гиперемированы. Перкуторный звук над легкими не изменен. Дыхание при аускультации легких жесткое, равномерно проводится над обеими половинами грудной клетки, проводные хрипы в небольшом количестве. Изменения перкуторных границ относительной сердечной тупости нет. Тоны сердца учащены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул, со слов родителей, оформлен, был 6 часов назад. Мочеиспускание - около 2 часов назад. Дизурических явлений не отмечается. Моча обычного цвета. Менингеальных знаков нет. Симптом Бабинского отрицательный. Во время осмотра появились неинтенсивные судороги с преобладанием клонического компонента.

Поставьте и обоснуйте диагноз. Основной: Острый назофарингит

Осложнения: атипичные фебрильные судороги Обоснование: ОРВИ на основе острого начала, появление симптомов лихорадки,

интоксикации и катаральных проявлений, сочетанного поражения нескольких отделов

дыхательного тракта. Ринофарингобронхит на основании данных объективного осмотра и аускультации( носовое дыхание затруднено, имеется слизистое отделяемое. Зев и задняя стенка глотки отечны и гиперемированы. Дыхание при аускультации легких жесткое,

равномерно проводится над обеими половинами грудной клетки, проводные хрипы в небольшом количестве.).

Атипичные фебрильные судороги: фебрильные так как возникли на фоне гипертермии,

атипичные – потому что было более 1 судорожных припадков в течение суток Опишите патогенетический механизм развития состояния больного и его вероятные причины.

Анатомофизиологические особенности развития нервной системы детей в виде незрелости тормозных механизмов головного мозга, большей гидрофильности нейронов и, как следствие, облегченной генерализацией возникшего электрического возбуждения нейронов + Лихорадка + имеющееся органическое поражение ЦНС (ишемически-

гипоксического поражения ЦНС)> изменение нейрональной активности головного мозга

(аномальная, высокоамплитудная и периодичная биоэлектрическая активность мозга),

деполяризация нейронов мозга, нарушения таламокортикального взаимодействия и изменение функционального состояния зубчатого ядра в подкорковой области головного мозга. Биохимической основой судорог является избыточное выделение возбуждающих нейротрансмиттеров (аспартата и глутамата), а также недостаток тормозных нейромедиаторов (в основном ГАМК).

3.Тактика и алгоритм неотложной помощи на догоспитальном этапе.

уложить больного, голову повернуть набок, обеспечить доступ свежего воздуха;

обеспечить проходимость дыхательных путей;

предупреждение травм головы, конечностей;

ввести 50%-ный раствор метамизола натрия (анальгина) — 0,1 мл/год (10 мг/кг) в/м

в/в или в/м введение 0,5%-ного раствора диазепама (седуксена) — 0,1 мл/кг массы (0,5

мг/кг), но не более 2 мл однократно;

при кратковременном эффекте или неполном купировании судорог, через 15–20 минут повторить введение диазепама в дозе, составляющей 2/3 от первоначальной (суммарная доза не должна превышать 15 мг);

при неполном купировании судорог по прибытии бригады скорой помощи (при возможности проведения ИВЛ) — в/в медленное или в/м введение 20%-ного раствора оксибутирата натрия (ГОМК) в дозе 0,3–0,5 мл/кг (80– 100 мг/кг) в 10%-ном растворе глюкозы и ингаляция увлажненного кислорода.

4.Укажите причины развития судорожного синдрома у детей. инфекционно-токсические (фебрильные судороги, нейротоксикоз, менингиты и менингоэнцефалиты, столбняк, отравления); аллергические (в том числе и поствакцинальные судороги);

обменные нарушения (гипогликемия, гипокальциемия, гипокалиемия, гипомагнийемия, пиридоксиндефицитное состояние); структурные (органические поражения ЦНС: опухоли, травмы, аномалии развития и др.); эпилептические (идиопатическая эпилепсия);

гипоксические (выраженная дыхательная недостаточность, выраженная недостаточность кровообращения, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, комы)

5.Тактика ведения детей с данной патологией участковым педиатром.

Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими фебрильные судороги, осуществляет участковый педиатр совместно с неврологом. Основными задачами невролога являются: - диагностика ФС определение показаний к госпитализации выбор тактики лечения

-осуществление активного наблюдения за детьми, перенесшими ФП.

Целесообразны осмотры невролога через 1 месяц после перенесѐнного ФП, затем 2 раза в год. Один из диспансерных осмотров лучше провести во время любого заболевания, сопровождающегося лихорадкой, с целью выявления возможного ухудшения неврологической симптоматики на фоне болезни. ЭЭГ-исследование проводится после приступа ФС, затем – не реже 1 раза в год. Вопрос о снятии активного наблюдения может решаться не ранее чем через 2 года после последнего ФП и только у детей старше 5 лет. До 5- лет необходимо наблюдать всех детей, имевших ФП в анамнезе независимо от времени, прошедшего с момента последнего приступа.

Задача № 42 Ребенок в возрасте 3 месяца, поступил в стационар на 14-й день болезни с диагнозом:

ОРВИ, пневмония? Две недели назад на фоне нормальной температуры и хорошего общего состояния появился кашель, который не поддавался лечению и имел тенденцию к учащению, особенно в ночное время. Наблюдался врачом с диагнозом ОРВИ. Через неделю кашель стал приступообразным и сопровождался беспокойством, покраснением лица во время приступа, высовыванием языка, периоральным цианозом. После приступа

наступало улучшение. Вне приступа отмечалась бледность кожных покровов, некоторая одутловатость лица. При поступлении: вялый, бледный, цианоз носогубного треугольника. Кровоизлияние в конъюнктиву правого глаза. В легких дыхание жесткое,

хрипы не выслушиваются. Тоны сердца отчетливые. В отделении у ребенка отмечалось до

25 приступов кашля в сутки. Известно, что в семье у его дедушки в течение 3 недель отмечался кашель. На рентгенограмме: усиление бронхо-сосудистого рисунка, повышение прозрачности легочных полей, треугольная тень в средней доле правого легкого. Общий анализ крови: НЬ = 140 г/л, Эр = 4,0 х l0¹²/л. RDW=12%, MCV=87 фл, MCH=26 пг, MCHС=32%, Лейк = 30 х l0 9 /л; п/я = 3%, с/я = 20%, л = 70%, м = 7%; СОЭ = 3 мм/час.

Обоснуйте и сформулируйте основной диагноз.

Осн. Диагноз: Коклюш, период спазматического кашля, типичная форма, тяжелая степень,

негладкое течение с осложнением Осложнение: ателектаз средней доли правого легкого Обоснование:

диагноз поставлен на основании:

клинической картины( назойливый, имеющий тенденцию к учащению кашель, который через неделю стал приступообразным, признаков дыхательной недостаточности( цианоз носогубного треугольника, бледность). Характерный вид ребенка во время приступа(покраснением лица во время приступа, высовыванием языка). После приступа наступало улучшение и одутловатость лица во время приступа.

анамнеза: в семье у его дедушки в течение 3 недель отмечался кашель.

На основании исследований:

рентгенограмме: усиление бронхо-сосудистого рисунка, повышение прозрачности легочных полей, треугольная тень в средней доле правого легкого.

ОАК-лейкоцитоз(30 х l0 9 /л) , лимфоцитоз( 70%)

Тяжелая степень( приступы кашля 25 раз в день, есть одутловатость лица, признаки дыхательной недостаточности.

Проведите дифференциальную диагностику основного заболевания по основным клинико-анамнестическим данным и лабораторным данным.

По клинико-анамнестичским данным:

Диф. диагноз с ОРВИ( начало болезни острое, с интоксикацией, повышенной температурой, кашель убывает к 5-7 дню, есть ринит с обильныи выделениями, редко может быть энантема на слизистой оболочке мягкого неба, в ОАК: лейкопения с лимфоцитозом)

Корь( острое начало с симптомами интоксикации, нарастающей температурнгой кривой,

характер кашля: грубый, усиливается в течение катарального периода и уменьшается к концу периода высыпания, есть ринит и конъюктивит, пятна Бельского-Филатова-коплика и энантема на слизистой мягкого неба, в ОАК: лейкопения, лимфоцитоз.

Бронхит и пневмония( Острое начало болезни с явной интоксикацией и гипертермией,

кашель влажный без выраженной динамики к нарастанию, иногда бывает ринит, БЕЗ конъюктивита, нет энантем, в оак: лей-з, нейтрофилез, СОЭ повыш.

Паракоклюш: все то же, что и в коклюше, но ОАК в норме.

Перечислите возможные осложнения.

Специфические: эмфизема легких, эмфизема средостения и подкожной клетчатки,

ателектазы, коклюшная пневмония, нарушения ритма дыхания (задержки дыхания – апноэ до 30 с и остановки – апноэ более 30 с), нарушение мозгового кровообращения,

кровотечения (из носа, заднеглоточного пространства, бронхов, наружного слухового прохода), кровоизлияния (в кожу и слизистые оболочки, склеру) и сетчатку, головной и спинной мозг), грыжи (пупочная, паховая), выпадение слизистой оболочки прямой кишки,

разрывы барабанной перепонки и диафрагмы. Неспецифические осложнения обусловлены наслоением вторичной бактериальной микрофлоры (пневмония, бронхит, ангина,

лимфаденит, отит)

Составьте и обоснуйте план дополнительных лабораторно-

инструментальных исследований для уточнения этиологии заболевания.

Бактериологический метод – выделение Bordetella pertussis из слизи задней стенки глотки. Забор материала осуществляют до начала антибактериальной терапии не ранее, чем через 2 ч после еды.

Серологический метод (РА) применяют для диагностики коклюша на поздних сроках или эпидемиологического анализа (обследование очагов).

Диагностический титр при однократном обследовании – 1: 80; наибольшее значение имеет нарастание титра специфических антител в парных сыворотках.

Методом иммуноферментного анализа определяют в крови антитела класса IgM (в

ранние сроки) и IgG (в поздние сроки болезни).

С помощью экспресс-методов (иммунофлюоресцентный, латексной микроагглютинации) выявляют антигены коклюшной палочки в слизи с задней стенки глотки.

Высокоспецифичным является молекулярный метод – полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Опишите особенности профилактических мероприятий в очаге инфекции. Заключительная дезинфекция не проводится, в помещении осуществляют ежедневную влажную уборку и частое проветривание. За

контактными устанавливается наблюдение в течение 7-и дней с обязательным 2-х кратным бактериологическим обследованием.

Задача № 43 Девочка 8 лет больна в течение недели. Отмечаются заложенность носа, повышение

температуры тела до 38°С. С 3 дня заболевания появились боли при глотании. Врачпедиатр участковый диагностировал лакунарную ангину. Был назначен Азитромицин. Эффекта от проводимой терапии не было. Сохранялась высокая температура, сохранялись наложения на миндалинах, появилась припухлость в области шеи с обеих сторон. При повторном осмотре температура - 38,3°С. Лицо одутловатое, веки пастозны, носом не дышит, голос с гнусавым оттенком. Кожа бледная, чистая. В области шеи с обеих сторон, больше слева, видны на глаз увеличенные переднешейные и заднешейные лимфоузлы с некоторой отёчностью тканей вокруг них. Пальпируются передне-, заднешейные лимфоузы (до 3,0 см в диаметре), чувствительные при пальпации, плотно-эластической консистенции, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы до 1,5 см в диаметре. Яркая гиперемия зева, на увеличенных нёбных миндалинах в лакунах наложения беловато-жёлтого цвета. Язык густо обложен белым налётом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 24 в минуту. ЧСС - 100 в минуту. Сердечные тоны звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под рёберной дуги на +3 см, селезёнка +1 см из-под рёберной дуги. Стул, мочеиспускание не нарушены. Общий анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, эритроциты - 3,8*1012/л, цветовой показатель -0,8, лейкоциты -12*109/л; палочкоядерные нейтрофилы -8%,сегментоядерные нейтрофилы - 13%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 40%, моноциты - 13%; атипичные мононуклеары - 25%, СОЭ - 25 мм/час.

Вопросы:

Поставьте клинический диагноз.

Инфекционный мононуклеоз, типичная форма, средняя степень тяжести На основании каких симптомов поставлен диагноз?

Длительная лихорадка; лимфопролиферативный синдром (увеличение периферических лимфоузлов, особенно шейной группы, с некоторой отѐчностью тканей

вокруг них); поражение носоглоточной миндалины (затруднение носового дыхания, гнусавость голоса): синдром ангины; гепатоспленомегалия, количественные и качественные изменения в крови (лимфоцитарный лейкоцитоз, атипичные мононуклеары); отсутствие эффекта от антибактериальной терапии.

Какие исследования необходимы для верификации возбудителя?

1.Методом ПЦР выявляется ДНК вирусов (Эпштей-Барр, цитомегаловирус) в сыворотке крови, смывах с носоглотки.

2.Методом ИФА: специфические антитела к капсидному (VCA) и раннему (ЕА) антигену ЭБВ классов IgМ и IgG.

3.Определение в сыворотке крови гетерофильных антител в реакции ПауляБуннелля (агглютинация бараньих эритроцитов)

4.Составьте план медикаментозного лечения.

- Специфическая этиотропная терапия инфекционного мононуклеоза не разработана.

-Симптоматическая и патогенетическая терапия: жаропонижающие препараты, десенсибилизирующие средства, антисептики для курирования местного процесса, витаминотерапия, деконгестанты в нос.

-Антибактериальная терапия назначается в случае присоединения бактериальной инфекции.

5.Укажите профилактические мероприятия при данном заболевании Реконвалесценты инфекционного мононуклеоза находятся на диспансерном учѐте в течение 12 месяцев. Ребенок наблюдается участковым врачом-педиатром и врачом-

инфекционистом, по показаниям к консультациям привлекаются специалисты: ЛОР-врач, врач-иммунолог, врач-гематолог, врач-онколог. Клинико-лабораторное наблюдение проводится 1 раз в 3 месяца и включает клинический осмотр, лабораторное обследование (общий анализ крови, АЛТ, двукратный тест на ВИЧ-инфекцию). Допуск ребѐнка в школу

– по клиническому выздоровлению. Медицинский отвод от вакцинации - 3 месяца. Медицинский отвод от занятий физической культурой - 3 месяца. Ограничение инсоляции

-до 12 месяцев.

Задача № 44 Мальчик 11 лет заболел остро с повышения температуры тела до 38°С, появления

припухлости в области околоушной железы справа, болей при жевании. Через 2 дня появилась припухлость и болезненность в области левой околоушной железы. Отмечается болезненность при надавливании на козелок, сосцевидный отросток и в области

ретромандибулярной ямки. Симптом Мурсона положительный. Динамика заболевания: на

5 день болезни стал жаловаться на боли в яичке и правом паху, боли усиливались при ходьбе.

При осмотре состояние средней тяжести, температура тела - 38°С. Обе околоушные железы увеличены в размере, тестоватой консистенции, кожа над ними не

изменена. Правое яичко увеличено в размере в 2 раза, плотное, болезненное, кожа над ним гиперемирована. Тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия. В лёгких хрипы не улавливаются. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не увеличены.

Менингеальные знаки отрицательные.

Вопросы:

Предположите наиболее вероятный диагноз.

Эпидемический паротит, типичная комбинированная железистая форма: 2- сторонний паротит, правосторонний орхит, средней тяжести, гладкое течение.

Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Клиника: острое начало с повышения температуры до фебрильных цифр, появления припухлости в области околоушных желѐз, болей при жевании, положительного симптома Мурсона, наличие точек болезненности, типичных для эпидемического паротита.

Орхит - появление на 5 день болезни боли в правом яичке и правом паху,

усиливающиеся при ходьбе; правое яичко увеличено в размере в 2 раза, плотное,

болезненное, кожа над ним гиперемирована.

Умеренно выраженный лихорадочно-интоксикационный синдром, говорит за среднетяжѐлую инфекцию. Отсутствие осложнений – за гладкое течение

Какие ещё формы заболевания Вы знаете?

Возможно поражение железистых органов: субмандибулит, сублингвит, панкреатит,

тиреоидит, дакриоаденит, а также нервной системы: серозный менингит.

Проведите дифференциальный диагноз.

Гнойный паротит, слюннокаменная болезнь, тригеминит, артрит височно-нижнечелюстного сустава.

Назовите меры специфической профилактики инфекции.

Плановая вакцинация от эпидемического паротита проводится по национальному прививочному календарю в 12 месяцев, ревакцинация в 6 лет, девочкам дополнительно в 13 лет. «Приорикс».

Задача № 45

Мальчик В., 11 месяцев. Заболел остро, повысилась температура тела до 38,5ºС, которая держалась 3 дня. На 4-й день заболевания температура тела нормализовалась, в это же время появилась сыпь. При осмотре в приемном покое сознание не нарушено, очаговой неврологической симптоматики нет. Температура тела 36.8°С. На коже туловища и конечностей обильная пятнисто-папулезная сыпь на неизмененном фоне кожи,

дискретная. На лице единичные дискретные розеолезно-папулезные элементы, В зеве отмечалась умеренно выраженная гиперемия миндалин, небных дужек, задней стенки глотки, наложений нет. Отмечается микрополиадения шейной группы лимфоузлов.

Дыхание проводится по всем полям, пуэрильное, 34 в минуту. Тоны сердца ритмичные,

ясные. Пульс удовлетворительных качеств, 138 в мин. АД 110/65 мм.рт.ст. Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускания, стул не нарушены. Анамнез жизни без особенностей, аллергологический анамнез не отягощен.

Вопросы:

1.Предположите наиболее вероятный диагноз.

Краснуха типичная, легкая форма, гладкое течение

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Острое начало заболевания, возраст 6+ месяцев, температура держалась первые три дня.

Катаральный синдром представлен умеренной гиперемией миндалин, небных дужек, задней стенки глотки без наложений. На кожи туловища и конечностей обильная пятнисто-папулезная сыпь на неизмененном фоне, дискретная. Характерный признак краснухиполиаденит шейной группы лимфоузлов. При осмотре состояние удовлетворительное, осложнений патологий со стороны других органов и систем не выявлено, очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.

3.Какие клинические формы данного семейства возбудителей вам известны Лимфоцитарный хориоменингит, геморрагические лихорадки, энцефалиты

4.Перечислите спектр дифференциальной диагностики по основному заболеванию

Корьотличается выраженной тяжестью, наличием катарального периода и пятен Бельского – Филатова – Коплика, этапностью высыпания и пигментации. Сыпь при кори крупная пятнисто-

папулезная, при краснухе – мелкопятнистая. Скарлатинаотличается от краснухи морфологией и локализацией экзантемы. Сыпь при краснухе мелкопятнистая, располагается на неизмененном фоне кожи, покрывает лицо и носогубный треугольник, ягодицы. При скарлатине сыпь мелкоточечная, отмечается острый тонзиллит с отграниченной гиперемией и регионарным

лимфаденитом; характерна типичная динамика очищения языка; катаральные явления и конъюнктивит отсутствуют. Энтеровирусная экзантемахарактеризуется острым началом, выраженной лихорадкой и интоксикацией. Сыпь появляется позже, чем при краснухе. Энтеровирусной инфекции свойствен полиморфизм клинических проявлений, повышение заболеваемости в весеннелетний период. Аллергическая сыпьимеет преимущественно пятнисто-папулезный характер, с уртикарными элементами, характеризуется изменчивостью формы и величины, зудом.

5.Составьте план лечения данного больного.

Полупостельный режим, обильное питье, молочно-растительная диета.

Симптоматическая терапия: жаропонижающие по требованию, полоскание горла фурациллином, поливитамины, витаминноминеральные комплексы

Задача № 46 Девочка 5 лет, переносит ОРЗ, острый тонзиллит. Заболела остро, появились боли

в горле при глотании, температура тела повысилась до 37,4°С. Была осмотрена врачомпедиатром участковым, выявившим умеренную гиперемию зева. Было назначено полоскание зева раствором Фурацилина и щелочные ингаляции. Со слов мамы, сохраняются жалобы на боли в горле, головную боль, слабость. Из анамнеза: родилась от I нормально протекавшей беременности, нормальных родов. Росла и развивалась соответственно возрасту. Из перенесенных заболеваний: ОРВИ до 4 раз в год, ветряная оспа. До 3 лет отмечалась аллергическая реакция на цитрусовые, шоколад. Посещает детский сад. Прививочный календарь: БЦЖ - 4 день жизни; гепатит В - 12 часов - 1 месяц - 6 месяцев; АКДС - 3 месяца - 4,5 месяца; полиомиелит - 3 месяца - 4,5 месяца; корь, краснуха, эпидемический паротит - 12 месяцев.

Повторный осмотр на 3 день болезни. Объективно: состояние средней тяжести, температура - 37,5°С, отрицательная динамика клинических проявлений - вялая, бледная. Зев гиперемирован, на поверхности миндалин плотные плёнки сероватого цвета, больше справа, не выходят за пределы миндалин. Плёнка снимается с трудом, при попытке снять на миндалине появляется кровь. Подчелюстные лимфоузлы - 1,5 см, уплотнены, безболезненны, подвижны, другие группы не пальпируются. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, число дыханий - 28 в минуту. Тоны сердца громкие, сокращения ритмичные, частота сердечных сокращений - 110 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не увеличены. Стул, диурез - без патологии. Общий анализ крови: эритроциты - 4,5*1012/л, гемоглобин - 128 г/л, тромбоциты - 310,0х109/л,

лейкоциты - 16,6*109/л, палочкоядерные - 8%, сегментоядерные - 59%, лимфоциты - 27%,

моноциты - 6%, СОЭ - 20 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - жёлтый, уд. вес - 1,018; белок - нет, сахар - нет,

эпителий - ед. в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр, бактерии, слизь - нет.

Вопросы:

1.Сформулируйте диагноз.

Дифтерия ротоглотки, типичная, локализованная, легкой степени тяжести

2.Обоснуйте выставленный Вами диагноз.

Симптомы интоксикации, бледность кожи, гиперемия зева, боль в горле, плотные плёнки на

миндалинах, не выходят за пределы миндалин, снимаются с трудом, при попытке снять на

миндалине появляется кровь.

3.Какие дополнительные исследования необходимо провести?

Бактериологическое, бактериоскопическое, серологическое.

4.Назначьте лечение больному ребёнку.

Постельный режим 5 дней; диета полноценная; АПДС (антитоксическая противодифтерийная

сыворотка) в/м, макролиды (азитромицин), цефалоспорины (цефазолин) 5 дней;

витаминотерапия (В,С).

5.Укажите противоэпидемические мероприятия.

Вакцинация дифтерийным анатоксином – 5 доз с 3 мес до 7 лет. Первые 3 дозы в составе

АКДС по 0,5 мл в/м с интервалом 1,5 мес, 4 - в 18 месяцев, 5 - в 6-7 лет, 6 - в 14 лет и далее

каждые 10 лет.

Задача № 47

Девочка 3 года, госпитализирована в тяжелом состоянии с диагнозом: ОРВИ, ложный круп.

Анамнез заболевания: девочка заболела остро, когда повысилась температура тела до 37,8°С, появился грубый лающий кашель. На 3-й день болезни состояние ухудшилось: появилось затрудненное дыхание, голос стал осиплым, кашель беззвучным. К вечеру того же дня отмечено резкое беспокойство ребенка, стала задыхаться («не хватает воздуха»), губы посинели, голос и кашель стали совершенно беззвучными.

Анамнез жизни: с рождения отмечаются проявления атопического дерматита, часто болеет респираторными инфекциями с обструктивным синдромом. В 1,5 года выставлен диагноз: Бронхиальная астма, аллергическая, бытовая сенсибилизация. В связи с чем имела отвод от вакцинопрофилактики. Перенесенные инфекции: корь – в 8 мес, эпидемический паротит – в 2 года. Посещает детский сад (ясельная группа).

При поступлении: состояние тяжелое. Температура тела 36,8°С. Девочка беспокойна, дыхание затруднено, шумный вдох, афония. Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника и губ, потливость головы.

В легких жесткое дыхание, проводные хрипы. Тоны сердца звучные. ЧД 32 Д/мин, ЧСС 138 уд/мин, выпадение пульсовой волны на вдохе. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

Вопросы:

Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

Первичная дифтерия гортани, локализованная форма, изолированная, стенотический период, тяжелая форма, негладкое течение.

Сопутствующие заболевания: Бронхиальная астма.

Осложнение: Стеноз гортани II ст. ДН 2.

Предварительный диагноз поставлен на основании:

-данных анамнеза з/б: температура 37,8, грубый лающий кашель, осиплость голоса и беззвучность кашля;

-данных анамнеза жизни: медотвод от вакцинации, наличие БА;

-при физикальном осмотре: беспокойство, шумный вдох, афония, цианоз носогубного треугольника, в легких жесткое дыхание, проводные хрипы, синдром интоксикации, синдром крупа.

2. Дифференциальный диагноз.

Дифтерию гортани необходимо дифференцировать с поражениями гортани другой этиологии (вирусной, вирусно-бактериальной), инородными телами в дыхательных путях, эпиглоттитом.

3.Составьте план обследования для уточнения диагноза. Ожидаемые результаты.

Бактериологический метод (натощак или через 2 ч после еды забор материала с границы поражённых и здоровых тканей, не касаясь языка: через 24 ч — предварит. результат, через 48 ч — определение токсигенности, через 72 ч — определение биовара возбудителя);

Бактериоскопический метод;

Серологическая диагностика (РПГА, РНГА, РН);

Экспресс-метод (реакция латекс-агглютинации — результат через 2 ч, обнаружение в крови токсина);

ИФА (IgM, IgG антибактериальные и антитоксические АТ).

КАК — лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ.

4.Какие неотложные лечебные мероприятия необходимо провести ребенку? Госпитализация

Догоспитальные мероприятия: Будесонид 1 мг ингаляции (через 30 мин повторная небулизация 1 мг пульмикорта), при неэффективной ингаляции дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг.

5.Тактика дальнейшего ведения: препараты, дозы, длительность терапии.

Постельный режим (7-10 дней)

Диета полноценная (жидкая и полужидкая пища)

Этиотропная терапия: АПДС + А/б —> 7 дней Стартовая доза АПДС по рекомендациям ВОЗ при дифтерии гортани — 20-40 МЕ в/м. А/б: макролиды (рулид, азитромицин) и цефалоспорины (цефалексин, цефазолин, цефаклор и др.).

Задача № 48

Мальчик Д, 4 года, заболел остро: повысилась температура тела до 38–38,9 °С, головная боль, боли в ногах, со 2 дня болезни присоединились сухой кашель, першение в горле. Температура тела держалась в течение 4 дней. На 5-й день заболевания состояние улучшилось, оставался едкий кашель. На 7-й день состояние вновь ухудшилось. Повысилась температура до 39,5 °С, усилился кашель. Объективно: при осмотре состояние тяжелое, ЧД 32 Д/мин, ЧСС 128 у/мин, цианоз носогубного треугольника, влажный частый кашель. Sat O2 92%. В легких при аускультации дыхание ослаблено слева в межлопаточной области, при перкуссии там же укорочение перкуторного звука. Со стороны органов и систем без особенностей.

Вопросы:

1.Поставьте клинический диагноз.

2.Назовите предположительную этиологию данной патологии и обоснуйте.

3.Перечислите и обоснуйте основные методы лечения.

4.Перечислите возможные осложнения.

5. Перечислите меры профилактики заболевания.

1.Поставьте клинический диагноз.

ОРВИ (грипп), осложненная развитием внебольничной пневмонии справа, острое течение. ДН0.

2.Назовите предположительную этиологию данной патологии и обоснуйте. Возбудителями гриппа являются РНК-содержащие вирусы из семейства Ortomyxoviridae. Диагноз выставлен на основе клинической картина и данных анмнеза (острейшее начало, фебрильная температура. Т.е. ярко выражен интоксикационный синдром. Так же респираторный синдром – першение в горле, сухой кашель.). Также выставлена пневмонии на основании тяжелого состояния ребенка, пониженной сатурации и аускультативной картины (укорочение перкуторного звука)

3.Перечислите и обоснуйте основные методы лечения.

Постельный режим, диета.

Этиотропная терапия показана всем больным гриппом, вне зависимости от тяжести заболевания в первые 3 – 5 сут болезни. В качестве средств этиотропной терапии гриппа используют осельтамивир (тамифлю), занамивир (реленза), виферон (суппозитории ректальные, гель, мазь), анаферон детский. Виферон 150 000 МЕ (рекомбинантный интерферон α2β в сочетании с витамином Е и витамином С) применяют для лечения детей в возрасте до 7 лет.

Патогенетическая и симптоматическая терапия.

Всем больным назначают аскорбиновую кислоту, рутин, бета-каротин, витамины группы В (тиамин, рибофлавин) в составе поливитаминных (веторон для детей), витаминно-минеральных комплексов (алфавит, мультитабс).

При стойкой гипертермии, развитии коматозного состояния (респираторный токсикоз II – III степени) показана инфузионная терапия из расчета половины объема физиологической потребности в жидкости. Больным вводят изотонический раствор натрия хлорида, 5 или 10 % раствор глюкозы с инсулином и препаратами калия.

Пневмония – используем антибиотикотерапию (пенициллины (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины (цефазолин, цефуроксим), макролиды (рокситромицин, кларитромицин)

4.Перечислите возможные осложнения.

Вторичная бактериальная пневмония (типичная), стеноз гортани, воспалительная кардиомиопатия, нейротоксикоз, острый респираторный дистресс-синдром, тромбоэмболия легочной артерии. Наиболее тяжелыми из осложнений является токсикоз (септикоподобный синдром) с системной воспалительной реакцией и пантропизмом (генерализацией процесса и полиорганными поражениями

плевральные осложнения — плеврит;

легочные осложнения — полостные образования, абсцесс;

легочно-плевральные осложнения — пневмоторакс, пиопневмоторакс;

инфекционно-токсические осложнения — бактериальный шок

системные:сепсис, гемолитико-уремический синдром

5. Перечислите меры профилактики заболевания.

Неспецифическая профилактика предусматривает раннюю диагностику гриппа и изоляцию больных в течение 7 – 10 сут. С целью повышения резистентности организма ребенка к гриппу проводят неспецифическую сезонную профилактику. Она включает назначение детям в осеннезимний период поливитаминов. Вакцинопрофилактика. В России обязательной вакцинации против гриппа подлежат дети, посещающие дошкольные учреждения, учащиеся 1 – 11 классов, студенты высших и средних профессиональных учебных заведений; взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям (работники медицинских и образовательных учреждений, транспорта, коммунальной сферы и др.), взрослые старше 60 лет. Для активной иммунизации используют отечественные живые и инактивированные вакцины, а также импортные вакцины («Ваксигрипп», «Флюарикс»)

Задача № 49

Ребенок 2 дней жизни поступил в инфекционный стационар по поводу везикулезной сыпи. Ребенок от I беременности. Роды на 38-й неделе беременности, масса тела при рождении 2 850 г, длина 49 см. Матери ребенка 18 лет. Беременность протекала с угрозой выкидыша в I половине. За 17 дней до рождения ребенка мать перенесла типичную форму ветряной оспы средней степени тяжести (последние элементы сыпи отмечались за 12 дней до родов). С момента рождения у ребенка выявлена необильная папулезно-везикулезная сыпь на голове, руках, ягодицах, животе. При поступлении общее состояние новорожденного удовлетворительное. На коже волосистой части головы, туловища, конечностей, ягодиц необильная папулезно-везикулезная сыпь, располагающаяся на неизменном фоне кожи. Везикулы однокамерные, с серозным содержимым, окружены венчиком гиперемии. Слизистые оболочки розовые, чистые. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,0 см, селезенка не пальпируется. Новые элементы появлялись в течение 2 дней, в последующем подсыхали с образованием корочек. На 8-й день после рождения корочки отпали. Температура тела в течение всего времени оставалась нормальной. Клинических признаков поражения нервной системы не было. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии на 9-й день жизни.

Вопросы:

1.Поставьте клинический диагноз.

врожденная ветряная оспа, типичная, легкая форма, гладкое течение

2.Назовите предположительную этиологию данной патологии и обоснуйте.

Возбудитель - Вирус Ветряной оспы(Varicella). Трансплацентарное заражение , т.к. мать ребенка в анамнезе перенесла типичную форму ветряной оспы средней степени тяжести за 17дней до родов.

3. Укажите и обоснуйте особенности течения основного заболевания

Течение гладкое , так как сроки , в которые мать ребенка перенесла ветряную оспу во время беременности – за 17 дней до родов. Следовательно, специфические АТ матери за такой промежуток времени передались плоду и предотвратили тяжелое течение болезни.

4.Перечислите возможные осложнения.

Специфические: острые стенозирующие ларинготрахеиты и ларинготрахеобронхиты, энцефалиты, миелиты, кератиты, геморрагические нефриты, миокардиты, синдром Рея.

Неспецифические осложнения: абсцессы, флегмоны, лимфадениты, отиты, пневмония, сепсис.

5. Перечислите меры профилактики заболевания.

Неспецифическая :

- Изоляция больного (до 5-х суток с момента появления последнего элемента везикулезной сыпи). Наблюдение за контактными.

Специфическая : Активная - живая аттенуированная варицелло-зостерная вакцина Варилрикс. Пассивная специфическая профилактика (введение специфического варицелло-зостерного иммуноглобулина) показана контактным детям группы риска (с заболеваниями крови, различными иммунодефицитными состояниями), а также контактным беременным, не болевшим ветряной оспой (опоясывающим герпесом).

Задача № 50

Мальчик 4,5 лет заболел остро: температура - 38,9 °С, кашель, насморк, конъюнктивит. В последующие дни катаральные явления усилились, появилась светобоязнь, температура в пределах 38-38,5°С. На слизистой оболочке внутренней поверхности щёк, в области малых коренных зубов мать заметила мелкие пятнышки серовато-белого цвета. На 4 день болезни отмечался новый подъём температуры до 39°С, появилась розовая сыпь на лице, за ушами, затем сыпь распространилась на туловище. Ребёнок стал вялым, отказывался от еды. Обратились к врачу-педиатру участковому.

Эпидемиологический анамнез: ребёнок посещает детский сад, не привит в связи с отказом родителей.

При осмотре: состояние средней степени тяжести, температура - 38,8°С, сонлив. Лицо бледное, одутловатое, веки отёчные, склерит, конъюнктивит, светобоязнь, слезотечение, слизистые выделения из носа. На коже лица, туловища обильная розовая пятнисто-папулёзная сыпь, местами сливная. Кашель влажный, частота дыхания - 26 в минуту. В лёгких дыхание жёсткое, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Зев диффузно гиперемирован, слизистая разрыхлена. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не увеличены. Стул оформленный. Мочеиспускание в норме.

Вопросы:

1.Предположите наиболее вероятный диагноз.

Корь, типичная, средней степени тяжести.

2.Обоснуйте поставленный диагноз.

Диагноз «корь» установлен на основании жалоб (фебрильная температура, кашель, насморк, конъюнктивит), выделения основных синдромов: интоксикационный, синдром поражения

респираторного тракта (катаральный синдром), синдром поражения глаз, синдром экзантемы, патогномоничного признака - пятна Бельского-Филатова-Коплика. Не вакцинирован против кори.

Типичность кори поставлена на основании смены периодов: катаральный, период высыпаний; этапность высыпаний, срок и появление сыпи (4 день от начала заболевания).

3.Составьте план дополнительного обследования для верификации данного заболевания.

серологический метод (ИФА) - IgM к вирусу кори;

определение IgG в двух сыворотках крови (на 4-5 день с момента появления сыпи и через 10-14 дней от даты взятия первой пробы) - обследование в рамках активного эпидемиологического надзора;

молекулярно-биологический (ПЦР) - для идентификации возбудителя, определение РНК вируса;

гематологический метод - для уточнения остроты воспалительной реакции.

4.Составьте план лечения данного больного.

Постельный режим на период лихорадки.

Полноценное питание по возрасту. Обильное, дробное питьѐ.

Симптоматическая терапия: жаропонижающие препараты при температуре выше 38,5°С, отхаркивающие препараты в возрастных дозировках.

5.Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге.

При выявлении больного корью необходимо направить экстренное извещение в государственный санитарно-эпидемиологический надзор. За лицами, общавшимися с больными корью, устанавливается медицинское наблюдение в течение 21 дня с момента выявления больного. Проводится ежедневный осмотр контактных лиц в целях активного выявления и изоляции лиц с признаками заболевания. Проводится иммунизация против кори лицам, не болевшим корью, непривитым, не имеющим сведений о прививках против кори, а также привитым против кори однократно. Иммунизация против кори проводится в течение первых 72 часов с момента выявления больного, сроки иммунизации могут продлеваться до 7 дней.

Детям, не привитым против кори, не позднее 5 дня с момента контакта с больным вводится противокоревой иммуноглобулин.

Детям, получившим прививки в рамках национального календаря профилактических прививок, в сыворотке крови которых не обнаружены специфические антитела, проводятся дополнительно прививки.

Задача № 51

Девочка 5 лет, посещает детский сад, где зарегистрировано несколько случаев заболевания кишечными инфекциями. Заболела остро: повысилась температура тела до 390С, была повторная рвота и жидкий стул с примесью слизи и зелени. К концу суток температура повысилась до 40,50 С, возникли судороги клонического характера, участился стул до 10 раз, появились прожилки крови в кале, боли в животе перед актом дефекации. При поступлении в стационар состояние тяжелое, отмечается общая вялость, сменяющаяся беспокойством. Продолжает высоко лихорадить, но судороги после литической смеси и седуксена прекратились. В сознании, на вопросы отвечает неохотно. Кожа бледная, конечности горячие на ощупь, легкий цианоз носогубного треугольника, «тени» под глазами. Слизистая губ яркая, сухая, слизистая полости рта суховата. Язык густо обложен, сухой. Зев гиперемирован, наложений нет. В легких дыхание жестковатое, хрипы не выслушиваются, частота дыхания 40 в мин, тоны сердца звучные, систолический шум на верхушке сердца. Живот мягкий, втянут, болезненный в левой подвздошной области. Печень выступает на +1

см из-под края реберной дуги, селезенка не увеличена, сигмовидная кишка спазмирована, болезненная при пальпации. Анус податлив, явления сфинктерита. Стул скудный, с большим количеством мутной слизи, сгустков крови. Отмечается сомнительная ригидность затылочных мышц. Клинический анализ крови: Hb - 150 г\л, Эр - 4,0 х 1012 \л, Лейк - 12,6х 109 \л; п\я-12%, с\я- 60%, э-2%, л- 20%, м-6%, СОЭ22 мм\час. Копрограмма: конс.- жидкая, слизь - большое кол-во, реакция кала - щелочная, стеркобилин (-), билирубин (-), мышечные волокна изменнные (++), нейтральный жир (+), жирные кислоты (+), мыла (++), крахмал (+), йодофильная флора (++), лейкоциты -30-50 в п\з, эритроциты - до 100-150 в п\з, яйца глистов - отрицательно.

Вопросы:

1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. Перечислите критерии тяжести данного заболевания.

Шигеллез типичный, энтерогемоколит, тяжелая форма, токсикоз 2 степени, эксикоз 2 степени.

Критерии тяжести (по Тимченко):

–выраженность синдрома интоксикации;

–выраженность местных изменений.

2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

-бактериологический метод (посев материала на питательные среды Плоскирева, Левина)

-серологический метод (РА и РНГА)-определение специф. противошигеллезных АТ

-экспресс-методы (иммунофлюоресцентный, иммуноферментный анализ, Оагрегатгемагглютинационную пробу, РСК,ПЦР)

3. Дифференциальный диагноз основного заболевания.

Проводится с другими кишечными инфекциями, кишечной инвагинацией, неспецифическим язвенным колитом, балантидиазом, лямблиозом.

4. Назовите предполагаемый источник инфекции и путь передачи.

Шигеллез – типичная антропонозная инфекция. Источником инфекции являются больные острым или хроническим шигеллезом, а также бактериовыделители. Механизм передачи — фекальнооральный. Ведущие пути передачи:пищевой, водный, контактно-бытовой. Основными факторами передачи являются пищевые продукты, инфицированная вода, руки, белье, игрушки, посуда, мухи. Наибольшее значение имеют продукты, не подвергнутые термической обработке: молоко, мясо, салаты, компоты, ягоды

5. Обоснуйте план лечения больной.

диета-4А с уменьшением объема пищи на 40-50% с постепенным увеличением на 10% ежедневно, пища должна быть не экстрактивная, механически-, термически-обработанная, рекомендованы кисломолочные продукты, безмолочная рисовая каша, овощное пюре, с 3-го дня лечения – мясной фарш, паровая котлета, творог, второй бульон. Режим -

полупостельный.

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Вирусный гепатит А, желтушная форма, лёгкая степень тяжести. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

•типичный эпид анамнез – отдых на морском побережье 3 недели назад

•клиническая картина - наличие короткого преджелтушного периода, протекающего с повышением температуры, тошнотой, рвотой, снижением аппетита, общей слабостью,

появление желтухи кожи и склер на фоне нормальной температуры и улучшения самочувствия на 5 день болезни, изменения цвета мочи и кала, увеличение печени

• лабораторные данные:

-в ОАК – лейкопения, относительный лимфоцитоз, нормальная СОЭ, что типично для вирусной этиологии процесса

- в б/х анализе – повышение АЛТ, АСТ, билирубина и его фракций, преобладание связанного билирубина

• серологические исследование – положительный анти-HAV IgM 3. Составьте план лечения пациента

В остром периоде болезни постельный режим, в дальнейшем полупостельныизатем̆, –

щадящий 2-4 недели.

Диета полноценная. В острый период исключить копчёности, маринады, тугоплавкие жиры,

пряности, экстрактивные вещества.

Пероральная дезинтоксикация.

Медикаментозная терапия: Больные с атипичными и легкими формами гепатита А в медикаментозном лечении не нуждаются. Пероральная дезинтоксикация. Сорбенты (смекта,

полифепан и др.), гепатопротекторы. В периоде реконвалесценции возможно применение желчегонных препаратов (холосас, холензим, оксафенамид и др.); показаны тюбажи с щелочной минеральной водой–23 раза в неделю

4. Какова специфическая профилактика этой инфекции (вакцины и схема вакцинации)?

В России: Хаврикс 720, Аваксим, ГЕП-А-ин-ВАК. Эти вакцины представляют собой убитые вирусы гепатита А и обладают высокой иммуногенностью. Вакцина вводится по эпидемическим показаниям детям старше года двукратно с интервалом 6-12 месяцев.

Иммуноглобулинопрофилактика. Плановую (предсезонную) профилактику проводят только в регионах с высоким уровнем заболеваемости ВГА.

Она заключается во введении титрованного иммуноглобулина (титр антител к вирусу гепатитаА1:10000иболее) детям дошкольного возраста и школьникам начальных классов перед сезонным повышением заболеваемости (август – сентябрь).

Детям в возрасте от 1 года до 10 лет вводят 1 мл 10 % раствора иммуноглобулина, старше 10

лет – 1,5 мл.

Иммуноглобулинопрофилактику по эпидпоказаниям проводят детям в возрасте от 1 года до

14 лет, а также беременным, имевшим непосредственный контакт с больным ВГА.

Иммуноглобулин вводят однократно в дозе 0,02 мл/кг; в районах, эндемичных по гепатиту А

– 0,05 – 0,08 мл/кг не позднее 7 – 10 сут от момента контакта

5. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции.

Экстренное извещение в Роспотребнадзор в течение 12 часов с момента выявления больного Изоляция больного на 10-20 дней В школе карантин на 35 дней со дня изоляции последнего больного с лабораторным

Обследованием контактных каждые 10-15 дней (определение активности аминотрансфераз крови).

Не имеющим защитного уровня антител в сыворотке крови по контакту не позднее 7-10 дней от момента контакта вводится иммуноглобулин.

Контактным ранее не болевшим вирусным гепатитом А и не привитым вакцинация по эпидпоказаниям.

В очаге проводится текущая и заключительная дезинфекция.

Задача № 56

Мальчик М., 2 месяца, госпитализирован в стационар в тяжелом состоянии. Заболел 3 дня назад, был подъём температуры тела до 38ºС. на следующий день температура до 38,5ºС,

беспокоен, получал нурофен. Осмотрен педиатром, диагноз: ОРВИ. на 3 день болезни срыгивания, рвота до 3 раз, был очень беспокойным, вялым, появилась иктеричность кожи и склер. Ребёнок от I беременности, протекавшей с угрозой прерывания. В I триместре у матери выявлено "носительство HBsAg". Роды на 38-й неделе. Вакцинация против гепатита В не проводилась (отказ родителей). До 1 месяца жизни находился на грудном, затем на смешанном вскармливании. При поступлении в стационар состояние тяжёлое, вялый,

температура тела 37,7ºС. Кожные покровы и видимые слизистые с выраженной иктеричностью. Отмечается обильная кровоточивость из места постановки подключичного катетера, срыгивания с прожилками крови.

Печень +3 см, селезёнка +1 см из-под края рёберной дуги, моча тёмная. В биохимическом анализе крови уровень общего билирубина 205 мкмоль/л, конъюгированного — 110

мкмоль/л,

неконъюгированного — 95 мкмоль/л, АлАТ — 1610 Ед/л, АсАТ — 1410 Ед/л, общий белок

Характерно для обоих заболеваний:

-Постепенное начало заболевания

-Отсутствие выраженных симптомов интоксикации

-Боли в области печени и селезенки, для механической желтухи характерны печеночные колики с иррадиацией в правое плечо и лопатку

-Желтушное окрашивание склер, кожи, слизистых оболочек полости рта.

-Обесцвечивание кала

-Потемнение мочи

-Гепатомегалия

-В биохимическом анализе крови: гипербилирубинемия

В отличии от механической желтухи, гепатиту В характерно:

-Наличие эпидемиологического анамнеза

-Цикличность (преджелтушный период, желтуха, период реконвалесценции)

-Температура субфебрильная или нормальная

-Постепенное нарастание желтухи

-Цвет кожи желтолимонный, с шафрановым оттенком

-Отсутствие кожного зуда, может быть непостоянный на высоте желтухи

-Желчный пузырь не пальпируется

-Гепатоспленомегалия

В лабораторных исследованиях:

-Общий анализ крови (лимфоцитоз, СОЭ в норме)

-Биохимический анализ крови (диспротеинемия, гиперферментемия, холестерин в номе)

-Определение специфических маркеров: HBsAg, HBeAg, DNA HBV, DNApolymerasae,

анти-HBc IgM, в ряде случаев анти-НВс IgG и анти-НВе IgM

4. Какова специфическая профилактика этой инфекции (вакцины и схема вакцинации)? 0 – 1 мес. – 6 мес. – в норме

Детей, родившихся отHBsAg-позитивных матерей, вакцинируют по схеме 0– 1 – 2 – 12 мес.

Для вакцинации используют отечественную рекомбинантную вакцину «Комбиотех» и

зарубежные генно-инженерные рекомбинантные вакцины («Энджерикс-В», «НВ-VAX II» и

др.).

Ревакцинация через 5-7 лет

5. Перечислите возможные осложнения и исходы заболевания Исходы острого вирусного гепатита В: выздоровление, персистирующая антигенемия

(носительство НВsAg), хронический гепатит (персистирующий и агрессивный), цирроз печени, цирроз-рак, гепатоцеллюлярная карцинома, летальный исход.

Осложнения: печеночная энцефалопатия, кома, цирроз печени, цирроз-рак, гепатоцеллюлярная карцинома

Задача № 57

Мальчик К., 7 месяцев, поступил в отделение на обследование и лечение. Анамнез жизни и болезни: Мальчик от 1-й беременности, срочных родов с первичной слабостью родовой деятельности. На12-й неделе беременности мать перенесла грипп. Родился в асфиксии, вакцинация БЦЖ не проводилась, с 1 мес жизни контакт с больной активной формой туберкулеза, МБТ+(бабушка). Состояние больного средней тяжести, Температура 38,9 С, Масса 6350,0 гр, положение вынужденное,голова несколько запрокинута с поворотом влево. Определяются менингеальные симптомы. Правая глазная щель шире левой, опущен правый угол рта. Спастическая гемиплегия с повышением сухожильных рефлексов. Голову не держит, не сидит. Выражены симптомы интоксикации и лимфаденопатии. Постоянно отмечался сухой кашель. ЧД 62 в мин., с втяжением уступчивых мест грудной клетки, акроцианоз. Над легкими при перкуссии коробочный оттенок звука. Положительный симптом Аркавина с обеих сторон, симптом

Кораньи на 4 грудном позвонке. Дыхание жесткое. ЧСС 140 в мин. Тоны сердца приглушены. Живот вздут.

Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, селезенка на 4 см.

Клинический анализ крови.: Нв-110 г/л, эр.-3,9х1012/л, цп - 0,82, лей - 16,9х109/л, п/я - 8%, с/я - 22%, лимф60%, м — 7%, э-3%, СОЭ -26 мм/ч. .Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л: 18 мм. Исследование спинномозговой жидкости: белок 0,9 г/л, хлориды 101,7 ммоль/л (N =155-183), пленка не выпала, цитоз - 188 в 1 мм, лимфоциты - 78,5%, нейтрофилы - 21,5%, сахар-1,5 ммоль/л. Исследование мочи и спинно-мозговой жидкости на МБТ методом люминесцентной микроскопии: МБТ не обнаружены. Посев спинно-мозговой жидкости роста МБТ не дал. Исследование мокроты на

МБТ: МБТ (+) методом люминесцентной микроскопии. Вопросы:

1.Предположите наиболее вероятный диагноз.

Основной диагноз: Генерализованный туберкулёз. Туберкулёзный менингит. Милиарный туберкулёз лёгких, туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов всех групп с двух

сторон, фаза инфильтрации, МБТ(+).

Осложнение: дыхательная недостаточность, гемиплегия Сопутствующий:- 2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Отсутствие вакцинации, контакт с больной активной формой туберкулёза. Объективно:

лихорадка, менингеальные симптомы, спастическая гемиплегия с повышением сухожильных рефлексов постоянный сухой кашель, тахипное с втяжением уступчивых мест грудной клетки,

коробочный звук при перкуссии лёгких, жесткое дыхание, акроцианоз, тахикардия, тоны сердца приглушены. Живот вздут. Увеличение печени и селезенки. Симптомы интоксикации и лимфааденопатии, белково-энергетическая недостаточнсть (эмпирич формула в 6 мес-8кг,

на каждый мес +400. должен весить 8400. 25% дефицит-2 ст. бэн)

Положительная проба Мантугиперэргическая реакция Синдром Аркавинабронхопульмональная группа лу корня легкого Симптом Кораньибифуркационные лу КАК: лейкоцитоз, ускорение соэ, нейтрофилез

анализ спинномозговой жидкости : гиперпротеинархия, хлориды снижены, цитоз более 100,

снижение глюкозы.

мокрота на МБТ(+)

3. Проведите дифференциальную диагностику основного заболевания.

туб. менингит дифференцируют с заболеваниями, при которых могут наблюдаться явления

«менингизма»: пневмонией, гриппом, дизентерией, тифом и др, с менингитами другой этиологии, опухолями, травмами ЦНС.

миллиарный туберкулез дифференцируют с

•саркоидозом

•раковыми диссеминированными поражениями и метастатическими поражениями легких;

•диффузными болезнями соединительной ткани

тимомой/тимомегалией

дермоидными кистами и тератомами

лимфагранулематозом

4. Какова специфическая профилактика этой инфекции (вакцины и схема вакцинации)?

БЦЖ и БЦЖ-М (Бацилла Кальметта-Герена). Вакцинация — на 3-7 день жизни.

Ревакцинация — в 7 и 14 лет.

5. Перечислите возможные осложнения и исходы заболевания.

Осложнения :

кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи гидроцефалия , параличи, парезы, нарушение зрения, слепота, блокады субарахноидального пространства, невриты чмн Исходы:

выздоровление туберкуломы мозга эндокринные нарушения хроническая водянка мозга остаточные изменения летальный исход Задача № 58

Ребенок 7 мес., заболел остро – с появления боли в правом ухе, t 39°С. Через сутки появилось гноетечение из уха, лечились самостоятельно (парацетамол, отипакс). На 4 день болезни отмечались рвота, беспокойство, потеря сознания, тонико-клонические судороги.

При поступлении: состояние очень тяжелое: ребенок угнетен, частота дыхания 60 в минуту, t 39,5°С, повторная рвота. Кожа бледная, с цианотичным оттенком. Тоны сердца глухие, пульс слабого наполнения, ЧСС – 150 уд/мин, АД – 120/75 мм рт. ст. Патологии органов грудной клетки не выявлено. Живот мягкий. Стул и мочеиспускание в норме. Большой родничок выбухает,

напряжен. Положительный симптом Лессажа, ригидность мышц затылка. Реакция зрачков на свет вялая.

Общий анализ крови: HGB – 110 г/л, RBC – 3,2×1012/л, WBC – 25×109 /л; EO – 2%, NEUT – 78% (Ю – 3%, П – 24%, C – 51%), LYM – 18%, МON – 2%, СОЭ – 26 мм/ч.

Анализ ликвора: вытекал под давлением, белый с зеленоватым оттенком, цитоз 10000×106 /л,

нейтрофилы – 95%, лимфоциты – 5%, белок – 1,9 г/л.

В ликворе методом РЛА обнаружен Hib-антиген.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

Осн.: Бактериальный гнойный менингит гемофильной этиологии, тяжелая форма.

Фон: Гнойный отит.

Осл.: Отек головного мозга.

Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания с повышения t до 39,5 С, признаков отита (гноетечение из уха), появления на 4 сутки заболевания рвоты, нарушения сознания, тоникоклонических судорог; данных осмотра: симптомы интоксикации (повышение t до фебрильных цифр, бледность кожных покровов с цианотичным оттенком, беспокойство, тахикардия, глухость тонов сердца), менингеальный синдром (ригидность мышц затылка, положительный симптом Лессажа, выбухание большого родничка), признаки отека мозга (потеря сознания, тоникоклонические судороги, одышка, нарушенная реакция зрачков на свет, тахикардия, артериальная гипертензия. Есть триада Кушинга, характерная для отека головного мозга: повышение АД, брадикардия и брадипноэ(у ребёнка этих признаков нет,но может в педиатрии другие признаки отёка); лабораторных данных: в ОАК – нейтрофильный лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов; ликвор – белый с зеленоватым оттенком, высокий нейтрофильный цитоз, повышение белка; обнаружение в ликворе Hib-антигена

2. Укажите причины развития данного заболевания.

Менингит развился в результате распространения инфекции из уха.

3. Оцените данные дополнительного исследования.

В общем анализе крови: лейкоцитоз (25×109 /л) с нейтрофильным сдвигом (78%); ускоренная СОЭ (26 мм/ч). В анализе ликвора: признаки бактериального гнойного менингита: (нейтрофилы 95%, повышен белок 1,9 г/л), цитоз (10000×106 /л). В ликворе обнаружен Hib-антиген, что подтверждает этиологию данного заболевания.

4. Проведите дифференциальную диагностику.

Дифференциальная диагностика проводится с менингитами другой этиологии (менингококковым, пневмококковым, стафилококковым, стрептококковым и др.), синдромом менингизма, субарахноидальным кровоизлиянием, опухолью мозга.

5. Составьте план лечебных мероприятий.

Госпитализация больного в инфекционное отделение или ОРИТ; постельный режим с приподнятым головным концом на 30 градусов; На догоспитальном этапе для снижения внутричерепного давления необходимо провести дегидратацию – лазикс 1 – 2 мг/кг; при симптомах отека мозга – дексазон 0,5 – 1 мг/ кг или преднизолон 2 мг/кг; при судорогах – седуксен в возрастной дозировке(0.2-0.3 мг/кг массы тела в/в). При нарушении дыхания необходима подача увлажненного кислорода через маску, интубация, ИВЛ. При гипертермии вводят литическую смесь (анальгин с пипольфеном и папаверином). В стационаре проводят комплексное лечение, включающее этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию.

Этиотропная терапия: цефтриаксон 100 мг/кг 2 раза в сутки в/в.

Патогенетическая терапия направлена на снижение интоксикации, внутричерепной гипертензии и нормализацию церебральной гемодинамики. С целью дегидратации используют фуросемид, диакарб; дезинтоксикационная терапия включает внутривенную инфузию реополиглюкина, глюкозо-солевых растворов; для улучшения мозгового кровообращения назначают трентал, кавинтон, инстенон. В качестве стартовых растворов при гнойных менингитах рекомендуются 5– 10% раствор глюкозы (с раствором хлорида калия – 20–40 ммоль/л) и физиологический раствор натрия хлорида в соотношении 1:1. Объем внутривенных инфузий в сутки составляет приблизительно 30–50 мл/кг массы тела и не должен превышать диурез. Маннитол (10–20%) в качестве стартового раствора при повышении ВЧД применяется при угрозе или наличии отека головного мозга, коматозном состоянии или судорогах, гипоосмолярности плазмы менее 260 мОсмоль/л маннитол вводится болюсно, при необходимости 2–4 раза на сут. Детям до 2 лет – в разовой дозе 0,25–0,5 г/кг (в течение 5–10 мин) - с последующим назначением фуросемида 1 мг/кг в/в, через 40 мин.

со 2 недели: ноотропы (пантогам в сиропе 50-70 мг/кг/сут. в 3 введения), нейрометаболиты (актовегин, витамины группы В). Контрольная люмбальная пункция проводится после нормализации температуры и исчезновения клинических симптомов заболевания.

Задача № 59

Ребенок 2-х лет заболел остро – с подъема до t 39 º C, повторной рвоты, головной боли,

кратковременных клонических судорог, госпитализирован.

При поступлении: состояние тяжелое – t 39,5 º C, сонлив, голова запрокинута назад, стонет. Кожа

серого цвета, акроцианоз. На животе, конечностях, лице – обильная геморрагическая сыпь

различной величины, неправильной формы. Тоны сердца приглушены, тенденция к брадикардии.

АД – 70/45 мм рт. ст. Не мочится. Положительные симптом Кернинга, Брудзинского, ригидность

мышц затылка на 3 см.

Общий анализ крови: HGB – 120 г/л, RBC – 3,6 ×1012/л, PLT. – 170 ×109 /л, WBC – 27×109 /л, EO

– 2%, NEUT – 80% (П – 27%, C – 53%), LYM – 10%, МON – 8%, СОЭ – 30 мм/ч.

Общий анализ мочи: SG – 1017, GLU – NEG, PRO – NEG, EP. CEL – 0-1 в поле зрения, ERY – 0,

LEU – 1-2 в поле зрения.

Ликвор: цвет мутный, белесоватый, цитоз – 4000×106 /л, нейтрофилы – 90%, лимфоциты – 10%,

белок – 0,9 г/л, сахар – 2,5 ммоль/л.

Вопросы

1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

Менингококковая инфекция, генерализованная, сочетанная форма: гнойный менингит, менингококцемия.

Осл.: ИТШ II ст. ДВС II ст.(не уверена что нужно ставить двс,но пусть будет)

Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания с подъема t до 39оС, повторной рвоты, головной боли, кратковременных клонических судорог; данных клинического осмотра: симптомы интоксикации (повышение t тела до 39 С, сонливость); геморрагические проявления (на коже живота, груди, конечностей геморрагическая сыпь различной величины и формы), неврологические нарушения (положительные симптом Кернинга, Брудзинского, ригидность мышц затылка на 3 см, головная боль, повторная рвота, кратковременные судороги, потеря сознания, вынужденное положение с запрокидыванием головы), нарушение микроциркуляции (кожа серого цвета, акроцианоз; брадикардия, снижение АД, анурия); лабораторных данных: в ОАК – лейкоцитоз, сдвиг влево – резкое увеличение палочкоядерных форм, ускоренная СОЭ; в ликворе – тысячный плеоцитоз

спреобладанием нейтрофилов, повышение белка.

2.Укажите основные свойства возбудителя, патогенез заболевания.

Возбудителем является грамотрицательный диплококк – Neisseria meningitides. Имеется 13 серотипов. Наибольшее значение имеют А, В, С, Д, X, W-135. В спинномозговой жидкости и крови располагаются попарно внутри - и внеклеточно, имеют форму кофейного зерна, растут на средах с

добавлением белка. Высокочувствительны к различным факторам внешней среды: погибают при изменении t, влажности, интенсивности солнечной радиации. Вне организма человека сохраняют жизнеспособность в течение 30 мин. Возбудитель вырабатывает ферменты – гиалуронидазу и нейраминидазу. Основным фактором патогенности является эндотоксин, который представляет собой белково-липополисахаридный комплекс. Менингококк неустойчив в окружающей среде, вне организма быстро погибает (под действием прямого солнечного света, нагревания, дезинфицирующих растворов, в 70 %-ном этиловом спирте).

Входными воротами являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей (преимущественно носоглотки), где происходит размножение возбудителя. При дефиците секреторного IgА внедрение менингококка приводит к воспалению слизистой оболочки носоглотки (назофарингит): появляются гиперемия, инфильтрация, отечность, сохраняющаяся в течение 5 – 7 сут, иногда до 2 нед. Поражение носоглотки может сопровождаться непродолжительной бактериемией. Адекватная реакция макроорганизма, сопровождающаяся выработкой специфических антител, приводит к быстрому обратному развитию симптомов и выздоровлению больного. В ряде случаев с кровью менингококки заносятся в различные органы и ткани: кожу, ЦНС, суставы, надпочечники, сердце и т. д. Генерализация процесса сопровождается, наряду с бактериемией, выраженной эндотоксинемией. Эндотоксин действует на прекапилляры, что нарушает периферическую гемодинамику, развивается инфекционно-токсический шок. Воздействие эндотоксина может приводить к генерализованному внутрисосудистому свертыванию (гиперкоагуляции, коагулопатии потребления или гипокоагуляции). Возникают обширные кровоизлияния в кожу, надпочечники, почки, вещество головного мозга, сердце и др. При сверхостром менингококковом сепсисе смена фазы гиперкоагуляции на гипокоагуляцию происходит в течение нескольких часов. Нарушение микроциркуляции, эндотоксинемия, ДВС-синдром приводят к тяжелым метаболическим расстройствам – ацидозу, нарушению функций жизненно важных органов и систем организма (возникает полиорганная недостаточность, приводящая к летальному исходу). Развитие гнойного менингита и менингоэнцефалита обусловлено преодолением менингококками гематоэнцефалического барьера. Острый отек-набухание головного мозга может привести к вклинению миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие и параличу дыхательного центра.

3.Оцените данные лабораторного обследования, и укажите методы этиологической диагностики.

В ОАК – лейкоцитоз, сдвиг влево – резкое увеличение палочкоядерных и сегментоядерных форм, ускоренная СОЭ; В ликворе – тысячный плеоцитоз с преобладанием нейтрофилов, повышение белка; Из обязательных исследований необходимы: посев носоглоточной слизи, крови, ликвора на менингококк. Бактериоскопия толстой капли. Рекомендуется молекулярнобиологическое исследование спинномозговой жидкости на менингококк (Neisseria meningitidis) с определением ДНК менингококка (Neisseria meningitidis) и спинномозговой жидкости методом ПЦР. Рекомендуется проведение реакции агглютинации латекса (РАЛ) в ЦСЖ для определения антигенов N.meningitidis в качестве вспомогательного метода экспресс-диагностики ГМИ. Рекомендуется микроскопическое исследование спинномозговой жидкости на менингококк (Neisseria meningitidis) - исследование нативного мазка ЦСЖ, окрашенного по Граму, в качестве вспомогательного ориентировочного метода этиологической диагностики.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

Дифференциальный диагноз с экзантемными инфекциями (корь, краснуха, скарлатина), токсическим гриппом, ККГЛ, геморрагическим васкулитом, тромбоцитопенической пурпурой, болезнью Шейнлейн-Геноха, лейкозом. Менингококковый менингит дифференцируют от других гнойных менингитов (пневмококковый, гемофильный, стафилококковый, стрептококковый, сальмонеллезный и др.).

5. Составьте план лечения на догоспитальном этапе и принципы лечения на этапе госпитализации.

Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе:

При подозрении на менингококцемию и менингит терапию следует начинать немедленно на дому с последующей госпитализацией больного в инфекционный стационар.

Врачу неотложной помощи следует ввести больному: 1). Преднизолон – 2 мг/кг в/м или в/в.

2). Лазикс 1-2 мг/кг в/м или 25% сульфат магния 1 мл/год жизни в/м – при выраженном менингеальном синдроме.

3). Диазепам (седуксен, реланиум) 0,5% – 0,1 мл/кг, в/м или в/в при возбуждении, судорогах.

4). Литическая смесь: анальгин 50% – 0,1 мл/год жизни, папаверин 2% – 0,3 мл/год жизни, димедрол 1% – 0,1 мл/год.

5). Левомицетина сукцинат натрия в РД – 25 мг/кг веса в/м. Левомицетин допустимо вводить на дому при отсутствии клиники шока или при налаженной противошоковой терапии.

При быстрой (до 1 часа) госпитализации больного в стационар от введения антибиотиков рекомендуется воздержаться.

6). Для борьбы с гипоксией на дому и по пути в больницу необходима постоянная оксигенация путем дачи кислорода через маску.

Принципы лечения на госпитальном этапе. Дети с генерализованной формой МИ должны госпитализироваться в течение 90 мин. Лечение проводиться в специализированном отделении. Проводится катетеризация подключичной вены, катетеризация мочевого пузыря.

1). Санация ВДП и подача кислорода через носовые катетеры, при отсутствии эффекта в течение 1- 2-х часов – интубация трахеи и перевод на ИВЛ.

2). Седация диазепамом в дозе 0,2-0,5 мг/кг или ГОМК – 50-75 мг/кг; 3). Венозный доступ путем веносекции или катетеризации центральных сосудов (под анестезией кетамином, калипсолом 0,5-1 мг/кг в/м или в/в).

4). Катетеризация мочевого пузыря на срок 24-72 часа (до выведения из шока).

5). Антибактериальная терапия. Левомицетина сукцинат в СД – 80-100 мг/кг, но не более 2 г/сут в 4 введения. После купирования ИТШ (через 24-48 часов) – бензилпенициллин 300 тыс. ЕД/кг/сутки в 6 введений (при поступлении позднее 3 дня – 500 мг/кг/сутки). Альтернатива – цефалоспорины 3 поколения в/в: цефтриаксон – 100-120 мг/кг/сутки в 2 приема; цефотаксим – 150-200 мг/кг/сутки в 4 приема. продолжительность лечения – 10 дней (до полной санации ликвора).

6). Иммуноглобулины для в/в введения (пентаглобин, сандоглобулин или отечественный иммуноглобулин) – 3-5 мл/кг (0,1 мг/кг).

7). Глюкокортикоидная терапия (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон). 20 мг/кг/сутки (по преднизолону) при II степени ИТШ, в 4 приема через 6 часов.

8). Инфузионная терапия ИТШ. Из расчета 60-70 мл/кг/сутки – при II степени ИТШ; Соотношение кристаллоидов к коллоидам – 2:1. Базовым является физиологический 0,9% NaCl раствор или раствор Рингера. Для улучшения микроциркуляции используется волювен 6%; При ДВС – свежезамороженная плазма, при гипоальбуминемии – 10% альбумин; при наличии декомпенсированного ацидоза 4% раствор бикарбоната натрия в/в капельно.

9). Симптоматическая терапия Инотропная поддержка: допамин. При наличии крупной геморрагической сыпи – дицинон. При ИТШ II и III степеней после стабилизации гемодинамики – плазмаферез. При анурии более 2-3 суток – гемодиализ.

10). Лечение ДВС: гепарин в/в капельно под контролем коагулограммы, контрикал, трасилол, викасол 1%, дицинон, при необходимости – переливание тромбоцитарной массы, донорской крови.

Задача № 60

Мальчик в возрасте 4-х лет в связи с потерей сознания. Из анамнеза известно, что ребенок болен 5

день. Заболевание началось с повышения Т° тела до 38,0°С, умеренных катаральных явлений со

стороны носоглотки. Общее состояние постепенно ухудшалось: нарастала лихорадка, отмечались

головные боли, появились боли при глотании. Перед потерей сознания отмечалась рвота.

Изменена форма лица, в связи с появлением припухлости ниже правой ушной раковины.

Старший брат мальчика около 2-х недель назад перенес острый паротит.

При осмотре: общее состояние ребенка тяжелое. Дыхание 45 в минуту, пульс 120 ударов в

минуту, АД 80/40 мм рт.ст. Т° тела 39 С. Кожные покровы чистые, умеренная гиперемия задней

стенки глотки. Припухлость тканей плотно-тестоватой консистенции за верхней правой ветвью

нижней челюсти под ушной раковиной. При аускультации: дыхание над легкими жесткое,

равномерно проводится над всей грудной клеткой, хрипов нет. Перкуторные границы

относительной сердечной тупости не изменены. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот

мягкий, увеличения размеров печени и селезенки нет. Мочеиспускание было около 2 часов назад,

стул - около 6 часов назад.

Ребенок лежит на спине, руки приведены к животу, ноги разогнуты. Сознание отсутствует.

Коньюктивальный и ротоглоточные рефлексы сохранены, на болевое раздражение реагирует в

виде отдѐргивания конечности с непонятными словами. Зрачки умеренно расширен со слабой

реакцией на свет. Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний, средний и нижний

симптомы Брузинского положительные. Симптом Бабинского отрицательный. В момент осмотра

отмечаются умеренные клонические судороги.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

Основной диагноз: серозный менингит.

Фон.заболевание: эпидемический паротит.

Осложнение: кома I

2. Укажите основные свойства возбудителя, патогенез заболевания.

Возбудитель эпидемического паротита — вирус Pneumophila parotiditis, патогенный для человека и обезьян. Относится к парамиксовирусам (семейство Paramyxoviridae, род Rubulavirus), антигенно близок к вирусу парагриппа. Геном вируса эпидемического паротита представлен одноцепочечной спиралевидной РНК, окружённой нуклеокапсидом. Для вируса характерен выраженный полиморфизм: по форме он представляет округлые, сферические или неправильные элементы, а размеры могут варьировать от 100 до 600 нм. Обладает гемолитической, нейраминидазной и гемагглютинирующей активностью, связанной с гликопротеинами HN и F. Вирус хорошо культивируется на куриных эмбрионах, культуре почки морской свинки, обезьян, сирийского хомячка, а также клетках амниона человека, малоустойчив в окружающей среде, инактивируется при воздействии высокой температуры, при ультрафиолетовом облучении, высушивании, быстро разрушается в дезинфицирующих растворах (50% этилового спирта, 0,1% раствора формалина и др.). При низкой температуре (– 20 °С) он может сохраняться в окружающей среде до нескольких недель. Антигенная структура вируса стабильна. Известен только один серотип вируса, имеющий два антигена: V (вирусный) и S (растворимый).

Вирус проникает в организм через слизистые оболочки верхних дыхательных путей, откуда на стадии первичной вирусемии попадает в кровь. Возбудитель распространяется по всему организму, преимущественно поражая чувствительную к нему железистую ткань слюнных желез,

Мальчик, 3 года, заболел остро после обеда в детском саду, с повышением температуры тела до

39 °C, была повторная рвота, жаловался на головную боль. В конце дня возникли

кратковременные генерализованные тонико-клонические судороги с потерей сознания. Доставлен в больницу бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом «токсический грипп». При поступлении состояние тяжелое. Температура тела 39 °C. Лежит с запрокинутой головой, стонет. Кожа бледная, с серым оттенком, на голенях и ягодицах несколько геморрагических элементов. В легких жесткое дыхание, тоны сердца приглушены. Пульс на периферических артериях удовлетворительный, ЧСС — 132 уд./мин., АД — 85/50 мм рт. ст. Живот мягкий, край печени выступает на 1,5 см. Диурез сохранен. Сонлив, положительные симптомы Брудзинского, Кернига.

Общий анализ крови: эритроциты — 3,8 х1012/л, Нв — 120 г/л, лейкоциты — 17,0 х10 9/ л,

п/я — 27%, с/я — 55%, л — 10%, м — 8%, СОЭ — 35 мм/час. Анализ ликвора: мутная,

белесоватая жидкость, цитоз — 5400 клеток, нейтрофилы — 100%, белок — 1,5 г/л.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

Основной диагноз: Менингококковая инфекция, генерализованная, сочетанная форма: гнойный менингит, менингококцемия.

Осложнение: ИТШ 1 степени

2. Укажите основные свойства возбудителя, патогенез заболевания.

Возбудителем является грамотрицательный диплококк – Neisseria meningitides. Имеется 13 серотипов. Наибольшее значение имеют А, В, С, Д, X, W-135. В спинномозговой жидкости и крови располагаются попарно внутри - и внеклеточно, имеют форму кофейного зерна, растут на средах с добавлением белка. Высокочувствительны к различным факторам внешней среды: погибают при изменении t, влажности, интенсивности солнечной радиации. Вне организма человека сохраняют жизнеспособность в течение 30 мин. Возбудитель вырабатывает ферменты

– гиалуронидазу и нейраминидазу. Основным фактором патогенности является эндотоксин, который представляет собой белково-липополисахаридный комплекс. Менингококк неустойчив в окружающей среде, вне организма быстро погибает (под действием прямого солнечного света, нагревания, дезинфицирующих растворов, в 70 %-ном этиловом спирте).

Входными воротами являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей (преимущественно носоглотки), где происходит размножение возбудителя. При дефиците секреторного IgА внедрение менингококка приводит к воспалению слизистой оболочки носоглотки (назофарингит): появляются гиперемия, инфильтрация, отечность, сохраняющаяся в течение 5 – 7 сут, иногда до 2 нед. Поражение носоглотки может сопровождаться непродолжительной бактериемией. Адекватная реакция макроорганизма, сопровождающаяся выработкой специфических антител, приводит к быстрому обратному развитию симптомов и выздоровлению больного. В ряде случаев с кровью менингококки заносятся в различные органы и ткани: кожу, ЦНС, суставы, надпочечники, сердце и т. д. Генерализация процесса сопровождается, наряду с бактериемией, выраженной эндотоксинемией. Эндотоксин действует на прекапилляры, что нарушает периферическую гемодинамику, развивается инфекционнотоксический шок. Воздействие эндотоксина может приводить к генерализованному внутрисосудистому свертыванию (гиперкоагуляции, коагулопатии потребления или гипокоагуляции). Возникают обширные кровоизлияния в кожу, надпочечники, почки, вещество головного мозга, сердце и др. При сверхостром менингококковом сепсисе смена фазы гиперкоагуляции на гипокоагуляцию происходит в течение нескольких часов. Нарушение микроциркуляции, эндотоксинемия, ДВС-синдром приводят к тяжелым метаболическим расстройствам – ацидозу, нарушению функций жизненно важных органов и систем организма

(возникает полиорганная недостаточность, приводящая к летальному исходу). Развитие гнойного менингита и менингоэнцефалита обусловлено преодолением менингококками гематоэнцефалического барьера. Острый отек-набухание головного мозга может привести к вклинению миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие и параличу дыхательного центра.

3. Перечислите симптомы заболевания, характеризующие тяжесть состояния больного.

Повышение температуры тела до 39, повторная рвота, головная боль, возникли кратковременные генерализованные тонико-клонические судороги с потерей сознания. При поступлении состояние тяжелое. Температура тела 39 °C. Лежит с запрокинутой головой, стонет. Кожа бледная, с серым оттенком, на голенях и ягодицах несколько геморрагических элементов. В легких жесткое дыхание, тоны сердца приглушены. ЧСС — 132 уд./мин., АД — 85/50 мм рт. ст. Сонлив, положительные симптомы Брудзинского, Кернига.

4. Проведите дифференциальный диагноз по характеру экзантемы.

5. Составьте план лечения на этапе госпитализации.

Принципы лечения на госпитальном этапе. Дети с генерализованной формой МИ должны госпитализироваться в течение 90 мин. Лечение проводиться в специализированном отделении. Проводится катетеризация подключичной вены, катетеризация мочевого пузыря.

1). Санация ВДП и подача кислорода через носовые катетеры, при отсутствии эффекта в течение 1- 2-х часов – интубация трахеи и перевод на ИВЛ.

2). Седация диазепамом в дозе 0,2-0,5 мг/кг или ГОМК – 50-75 мг/кг; 3). Венозный доступ путем веносекции или катетеризации центральных сосудов (под анестезией кетамином, калипсолом 0,5-1 мг/кг в/м или в/в).

4). Катетеризация мочевого пузыря на срок 24-72 часа (до выведения из шока).

5). Антибактериальная терапия. Левомицетина сукцинат в СД – 80-100 мг/кг, но не более 2 г/сут в 4 введения. После купирования ИТШ (через 24-48 часов) – бензилпенициллин 300 тыс. ЕД/кг/сутки в 6 введений (при поступлении позднее 3 дня – 500 мг/кг/сутки). Альтернатива – цефалоспорины 3 поколения в/в: цефтриаксон – 100-120 мг/кг/сутки в 2 приема; цефотаксим – 150-200 мг/кг/сутки в 4 приема. продолжительность лечения – 10 дней (до полной санации ликвора).

6). Иммуноглобулины для в/в введения (пентаглобин, сандоглобулин или отечественный иммуноглобулин) – 3-5 мл/кг (0,1 мг/кг).

7). Глюкокортикоидная терапия (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон). 20 мг/кг/сутки (по преднизолону) при II степени ИТШ, в 4 приема через 6 часов.

8). Инфузионная терапия ИТШ. Из расчета 60-70 мл/кг/сутки – при II степени ИТШ; Соотношение кристаллоидов к коллоидам – 2:1. Базовым является физиологический 0,9% NaCl раствор или раствор Рингера. Для улучшения микроциркуляции используется волювен 6%; При ДВС – свежезамороженная плазма, при гипоальбуминемии – 10% альбумин; при наличии декомпенсированного ацидоза 4% раствор бикарбоната натрия в/в капельно.

9). Симптоматическая терапия Инотропная поддержка: допамин. При наличии крупной геморрагической сыпи – дицинон. При ИТШ II и III степеней после стабилизации гемодинамики – плазмаферез. При анурии более 2-3 суток – гемодиализ.

10). Лечение ДВС: гепарин в/в капельно под контролем коагулограммы, контрикал, трасилол, викасол 1%, дицинон, при необходимости – переливание тромбоцитарной массы, донорской крови.

Задача № 62

Девочка 3-х лет, вызван участковый педиатр на следующий день после проведения первой

вакцинации АДС-М анатоксином. Мать жалуется на повышение температуры тела у ребенка,

появлением обильной бледно-розовой сыпи на лице, туловище и конечностях. Анамнез

заболевания: накануне девочка впервые была вакцинирована АДС-М анатоксином. Сегодня

отмечено повышение температуры тела до 37,4°С, небольшая вялость, недомогание. Анамнез

жизни: девочка с 2-х месяцев страдает атопическим дерматитом, в связи с чем был временный отвод от проведения вакцинопрофилактики. При осмотре: состояние средней тяжести. Вялая, негативно реагирует на осмотр. На лице, туловище и разгибательной поверхности конечностей бледно-розовая пятнистая и пятнисто-папулезная сыпь, без склонности к слиянию. В зеве легкая

гиперемия. Лимфатические узлы несколько увеличены, болезненные при пальпации, особенно

задне-шейные и затылочные. Со стороны других органов и систем патологии не выявлено.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

Краснуха типичная, средней (или лёгкой, не смогла определиться) степени тяжести, гладкое течение.

2. Правильно ли выбран препарат для вакцинации в данном случае?

Вообще без понятия как ответить на этот вопрос.

3. Проведите дифференциальный диагноз по характеру экзантемы.

4. Перечислите возможные осложнения по основному диагнозу.

Осложнения: среди специфических осложнений встречаются артриты, тромбоцитопеническая пурпура, энцефалит, серозный менингит, менингоэнцефалит.

5. Составьте план лечения.

Лечение больных с диагнозом «Краснуха» легкой и средней степени тяжести осуществляется при отсутствии противопоказаний – в амбулаторных условиях, тяжелой степени тяжести – в условиях стационара. Режим постельный в течение всего острого периода болезни. Диета должна соответствовать возрасту ребенка и содержать все необходимые ингредиенты. Гигиенический уход за слизистыми оболочками полости рта, глаз, туалет носа. При неосложненной краснухе терапия симптоматическая. При краснушных артритах назначают нестероидные противовоспалительные средства, при геморрагическом синдроме - преднизолон. Назначают комплекс витаминов. При развитии краснушного энцефалита применяют патогенетическую терапию, соответствующую стандартам ведения вирусных энцефалитов.

С целью десенсебилизирующей терапии показаны антигистаминные препараты; при гипертермическом синдроме свыше 38,5оС назначается парацетамол или ибупрофен. Этиотропная терапия проводится препаратами рекомбинантного интерферона, показанием к назначению которых являются формы краснухи, протекающие с поражением ЦНС(интерферон α- 2bчеловеческий рекомбинантный: для детей до двух лет по 150000, от двух до 7 лет по 500 000 МЕ и старше семи лет по 1 млн. МЕ 2 раза в сутки per rectum, курс лечения 10 дней).При развитии бактериальных осложнений назначают антибиотики.

Задача №63

Девочка 8 месяцев, на приеме педиатра, жалобы на повышенное потоотделение. Анамнез:

девочка от третьей беременности, протекавшей на фоне гестоза 2 половины, срочных

родов. Масса тела при рождении 3580 г, рост - 53 см, оценка по Апгар 8/9 баллов. На

естественном вскармливании до 3-х месяцев, затем переведена на питание молочной

смесью Нутрилак. Прогулки с ребенком нерегулярные. Прикорм не введен. С 4-х

месячного возраста ребенок стал сильно потеть, вздрагивать во сне. При осмотре: рост 70

см, масса тела 8800 г. Поворачивается с живота на спину, сидит с кифозом, свободно

берет игрушку из разных положений. Имеет место уплощение и облысение затылка.

Большой родничок– 2,0 х1,5 см, края плотные, выражены лобные бугры. Зубов нет.

Нижняя апертура грудной клетки развернута, пальпируются реберные четки. Со стороны

дыхательной и сердечнососудистой систем– без особенностей. Живот мягкий, имеется

гипотония мышц брюшной стенки. Печень на 2 см выступает из-под реберной дуги,

селезенка не пальпируется. Клинический анализ крови: Нв110 г/л, Эр. - 4,2×10 12 /л, ЦП

-0,78; Л - 7,9×10 9 /л, эоз. -4%, п/я - 2%, гранулоциты - 33%, лимфоциты - 60%, моноциты

-4%, СОЭ – 10 мм/ч. Общий ан. мочи: цвет желтый, относительная плотность– 1,010 г/л,

реакция -кислая, белок -нет, глюкоза - нет, эпителий плоскии-̆0-1 в п/зр, лейкоциты- 0-1

в п/зр. Концентрация кальция в плазме крови - 2,3 ммоль/л. Концентрация фосфатов в плазме крови - 1,3 ммоль/л.

1. Предположите наиболее вероятный диагноз(ы).

Рахит, период разгара, средней тяжести, острое течение. 2. Обоснуйте поставленный вами диагноз(ы).

Жалобы: на повышенное потоотделение (вегетативная дисфункция), вздрагивает во сне (из-за сниженного кальция)

Осмотра ребёнка:

-Уплощение затылка (синдром остеомаляции);

-Выражены лобные бугры, пальпируются реберные четки (синдром остеоидной гиперплазии);

-Зубов нет (молочные прорезываются с 5 месяцев, а ей уже 8 месяцев– синдром гипоплазии костной ткани);

-Кифоз, нижняя апертура грудной клетки развернута (костные деформации, обусловленные мышечной гипотониеи-̆гипотония мышц брюшной стенки). Лабораторные данные: концентрация кальция в плазме крови - 2,1 ммоль/л – снижена (норма-2,2-2,8 ммоль/л). Концентрация фосфатов в плазме крови-1,3 моль/л – нижняя граница нормы (норма-1,3-1,8 ммоль/л).

3. Назовите причины, которые привели к развитию выявленной патологии у ребенка. Недостаточное время прогулок. Несвоевременное введение прикорма. Возможно, не проводилась профилактика рахита.

4. Какой курс лечения Вы назначите? Назовите дозы лекарственного средства. -ЛФК (лечебная гимнастика), массаж, гигиенические ванны и обтирания.

-При грудном вскармливании оптимальное сбалансированное питание матери, введение прикормов с 4,5-5 мес, желательно начать с овощного прикорма (ощелачивающий эффект). - Прогулки от 2 до 6 часов в сутки в зависимости от времени года.

-Препараты витамина Д (длительный курс повышенных доз): водный раствор витаминаD (аквадетрим) в дозе 3000 МЕ/сутки (однократно или 2 приёма) в течение 45 дней с последующим переходом на профилактическую дозу (1-12 мес возраст - 1000 МЕ/сутки; для региона Европейского севера (6 мес-18 лет - 1500 МЕ/сутки).

5. Назовите виды профилактики выявленной патологии.

Различают антенатальную и постнатальную профилактику рахита. Которые делятся на специфическую и не специфическую.

Задача №64 Девочка 3 месяца, на приеме педиатра. На приеме были в возрасте 1,5 месяца. Жалобы на

урежение мочеиспусканий, беспокойное поведение, особенно после кормления. Из анамнеза: за последние 2 недели девочка стала беспокойной, не выдерживает перерывы

между кормлениями. В дальнейшем у ребенка снизился аппетит, мочеиспускания стали редкими. В форме 112/у ранее зафиксирована низкая прибавка в весе. У матери – гипогалактия. Девочка от 4-й беременности, 3 срочных родов с массой 3000 г, длина 49,0

см. Семья социальнонеблагополучная. Ребенок на исключительно грудном вскармливании. Получает профилактическую дозу витамина Д. Объективно: состояние удовлетворительное. Беспокойная, капризная. Головку держит хорошо. Пытается переворачиваться со спины на живот. Рефлексы Моро, Бауэра, автоматической ходьбы не вызываются. Тонический шейный и поисковый рефлексы угасают. Хватательный и

подошвенный рефлексы вызываются хорошо.Большой родничок не напряжен. Вес настоящее время - 4800 г, рост - 57 см. Кожа бледная, сухая, эластичность сохранена.

Ангулярный стоматит. Волосы тусклые, ломкие. Подкожный жировой слой истончен на животе и конечностях. В зеве и носоглотке катаральных явлений нет. Периферические лимфоузлы интактные. ЧДД 38 в 1 минуту. Аускультативно в легких дыхание пуэрильное,

проводится по всем полям, хрипов нет. Перкуторно легочный звук. Тоны сердца ясные,

ритм правильный, ЧСС 142 в 1 минуту. Живот мягкий, пальпация не вызывает беспокойства ребенка. Печень и селезенка не увеличена. Стул без патологических примесей, 2-3 раза в день. Мочеиспускания свободные.

Ван.крови:Hb84г/л,Er3,6х1012/л,ЦП-0,75,Ret-1,5%, L12,3х109/л,СОЭ3мм/ч.В ан. мочи:

удельный вес 1005, белок и сахар отрицательные, L 0-2-1 в п.зр. 1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Диагноз: БЭН 1 степени тяжести. Анемия средней степени тяжести алиментарного генеза. 2. Укажите факторы, способствующие формированию заболевания.

Гипогалактия у матери, несбалансированное питание ребенка, социально-

неблагополучная семья.

3. Оцените лабораторные данные обследования ребенка.

В анализе крови: гипохромная норморегенераторная анемия средней степени тяжести. В

анализе мочи: норма

4. Перечислите и обоснуйтерекомендации по лечению ребенка.

Диетотерапия: 1 этап: уменьшение объема питания до 2/3, число кормлений увеличить до

7 раз, оставить грудное молоко, 1-2 дня

2 этап 2/3 грудное молоко 1/3 адаптированная молочная смесь лечебная, богатая белком,

например лактофидус, белковые энпиты 5-7 дней

3 этап докармливание - оптимальное питание до выведения ребенка из дистрофии

5. Назовите правила введения докорма

Используются адаптированные молочные смеси, увеличение объема докорма постепенное (3-5 дней), докорм дается всегда в конце кормления, после кормления грудью Задача №65 Девочка 1 г 2 месяца поступила в стационар с жалобами со стороны родителей на

бледность, слабость, изменение в клиническом анализе крови.

Из анамнеза известно: Девочка от 1 беременности, 1 родов. Во время беременности у матери были диагностированы ЖДА (получала препараты железа) и обострение хронического гайморита на 20 неделе. Роды 1, срочные. Родилась девочка с массой 3000, длиной 50 см, закричала сразу, к груди приложена в родильном зале. Выписана из родильного дома на 5 сутки жизни в удовлетворительном состоянии. Период новорожденности без особенностей. На 1 году жизни до 3 месяцев находилась на естественном вскармливании. Далее у матери произошло снижение и прекращение лактации. Ребёнка по совету бабушки стали докармливать цельным козьим молоком. Прикормы введены с 4 месяцев – овощи, каши молочные, с 7 месяцев мясо. Аппетит у ребенка снижен. Прививки не делали (отказ).

Объективно: Состояние средней тяжести. Кожа бледная, сухая, видимые слизистые бледно-розовые. В углах имеются «заеды» - ангулярный стоматит. Придатки кожи: отмечается мягкость и ломкость ногтей. Периферические лимфоузлы не увеличены, эластичные, подвижные, безболезненные, патологические группы лимфоузлов не пальпируются. Тоны сердца приглушены, ЧСС140 уд. в мин, систолический шум на верхушке. АД на правой руке 75/45 мм рт ст. Дыхание– пуэрильное, проводится равномерно, хрипов нет. Живот незначительно увеличен (вздут), мягкий, безболезненный. Печень +2 см, селезенка не пальпируется. Стул – склонность к запорам. Мочится со слов мамы достаточно.

В клиническом анализе крови: гемоглобин 82 г/л, эритроциты-4,3х1012/л, MCV-59,3 фл, MCH-20,5 пг, MCHC-30 г/дл, RDW-15,8%, Ret-1,5%, тромбоциты-230х10 /л, лейкоциты10х10 /л, п/я-2%, с/я-33%, эоз-1%, баз-1%, лимф-59%, мон-4%, СОЭ-12 мм/ч, гипохромия, микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз. В кале– положительная реакция Грегерсена.

1. Поставьте диагноз и дайте его обоснование

.

Анемия железодефицитная, средней степени тяжести, гипохромная, микроцитарная, гиперрегенераторная.

Диагноз поставлен на основании жалоб на бледность, слабость, изменение в клиническом

анализе крови; данных анамнеза; объективного осмотра - Кожа бледная, сухая, видимые слизистые бледно-розовые. В углах имеются «заеды» - ангулярный стоматит. Придатки кожи: отмечается мягкость и ломкость ногтей, систолический шум на верхушке; и

лабораторных методов исследования – КАК.

2. Опишите вероятные причины развития данного заболевания у ребенка.

Вероятные причины - это дефицит железа во время беременности у матери, ребенок родился с небольшой массой тела, следствие недостаточный запас железа при рождении,

ранний переход на искусственное вскармливание

3. Какие исследования необходимо провести пациенту для подтверждения диагноза.

требуется ребенку.

Определение уровня ферритина, железа, ОЖСС. Еще думаю повторно надо сдать анализ кала на Грегерсена.

4. Перечислите заболевания для дифференциального диагноза по лабораторному синдрому «Анемия» Проводим диф.диагностику с Таласемией, анемией воспаления, анемией на фоне

свинцовой интоксикации, анемией хронических болезней. Трудности диагностики могут возникнуть при смешанных состояниях (ЖДА + АХБ, ЖДА + талассемия).

5. При подтверждении диагноза – какое лечение следует назначить.

Проводят терапию ионными солевыми препаратами двухвалентного железа (сульфат железа, Тотема) в дозировке 3 мк/кг/сут пероральный прием. В случаях плохой переносимости рекомендуется сменить препарат. Альтернативой солям двухвалентного железа являются препараты трехвалентного железа на основе ГПК в дозе 5 мг/кг/сут

(Феррум-Лек, Мальтофер). Необходимо проводить контроль лечения (хз надо расписывать это или нет, но на всякий напишу) Лечение продолжаем до нормализации гемоглобина. Первый контроль КАК через7-10 дней, затем через 3-4 недели смотрим гемоглобин (положительным эффект считается, если он поднялся на 10г/л и более), далее поддерживающая доза железа + смотрим уровень ферритина.

На 2-й день жизни у ребенка, родившегося с массой 3500 г. отмечено повышение температуры тела до 38,5°С. Ребенок приложен к груди в конце 1-х суток.

При осмотре ребенок беспокойный. Отмечается жажда, сухость слизистых оболочек и кожи. Большой родничок запавший. За сутки потерял 100 г веса. Тургор тканей и эластичность кожи сохранены. Дыхание пуэрильное, частота дыханий 38 в минуту. Тоны сердца ритмичные, звучные; частота сердечных сокращений 140 в минуту. Живот мягкий, печень выступает на 2 см ниже края реберной дуги. Стул переходный.

1.Какому транзиторному состоянию периода новорожденности соответствует данная клиническая картина? Ответ обоснуйте.

2.Какой фактор привел к развитию данного состояния?

3.Укажите основные патогенетические механизмы данного состояния.

4.Укажите диетотерапию (диету расписать по часам) и тактику ведения данного ребенка (с конкретным указанием названий препаратов)

5.Укажите основные принципы профилактики данного состояния.

1.Транзиторная гипертермия. Обосновать данное заключение можно повышением температуры тела до 38,5.

2.Судя по данным осмотра к такому состоянию привело недополучение необходимого количества жидкости (Отмечается жажда, сухость слизистых оболочек и кожи).

3.У новорожденных повышена интенсивность обменных процессов, что при недостаточном поступлении жидкости может приводить к гипертермии, как в данном случае. Также к данному состоянию может приводить перегревание ребёнка (обильное укутывание или высокая окружающая температура).

4.Диета.

Суточный объём будет равен 80*2=160 (мл)

Но учитывая повешение температуры, необходимо увеличить объём на 10мл/кг, то есть суточный объём нужно увеличить примерно на 30 мл; то есть не 160 мл, а 190 мл. Разовый объём в норме для данного периода 10*2=20 (мл); Число кормлений: 10; Объём одного кормления: 190/10=19 (мл); -06.00 Грудное молоко 19 мл; -08.00 Грудное молоко 19 мл; -10.00 Грудное молоко 19 мл; -12.00 Грудное молоко 19 мл; -14.00 Грудное молоко 19 мл; -16.00 Грудное молоко 19 мл; -18.00 Грудное молоко 19 мл; -20.00 Грудное молоко 19 мл; -22.00 Грудное молоко 19 мл; -00.00 Грудное молоко 19 мл.

При соблюдении диеты температура ребёнка должна придти в норму, дополнительное лечение не требуется.