Специальная терапия в восстановительном периоде: антихолинэстеразные медиаторы (прозерин 1 мг\кг, галантамин, стефаглабрин) в течение 3-4 нед., вит. группы В, церебролизин, ретаболил (два курса), метандростенолон (два курса).

Тепловые процедуры: парафинотерапия, УВЧ-терапия, массаж, ЛГ.

Вопрос 1 Выполнен

Баллов: 5,00 из 5,00

Отметить вопрос

Текст вопроса

Ребенок 8 мес. Заболел остро, когда повысилась температура тела до 39°С, появилась 3-х кратная рвота, беспокойство, необильная геморрагическая сыпь на нижних конечностях, ягодицах, груди, которая усилилась в течение часа. Объективно: больной в сознании, большой родничок выбухает, напряжен, выявлена ригидность затылочных мышц, верхний симптом Брудзинского. Резко беспокоен, монотонный плач. АД 60/20 мм рт.ст., на коже обильная геморрагическая сыпь, размером до 1,5-2 см в диаметре, с некрозом в центре. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Пульс слабого наполнения. Конечности холодные на ощупь, акроцианоз, выражен мраморный рисунок кожи на нижней половине туловища.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз.

2. Специфические методы исследований.

3.Проведите дифференциальный диагноз.

4.Назначьте лечение.

5.Какие профилактические мероприятия необходимо провести в очаге?

1. Диагноз: Менингококковая инфекция, генерализованная форма (менингококкцемия, менингит), острая надпочечниковая недостаточность. ИТШ 2 ст.

Диагноз позволяют поставить следующие данные:

Анамнез заболевания: Заболел остро, когда повысилась температура тела до 39°С, появилась 3-х кратная рвота, беспокойство, необильная геморрагическая сыпь на нижних конечностях, ягодицах, груди, которая усилилась в течение часа (данная сыпь указывает на менингококковую инфекцию).

Объективно: больной в сознании, большой родничок выбухает, напряжен, выявлена ригидность затылочных мышц, верхний симптом Брудзинского. Резко беспокоен, монотонный

плач. АД 60/20 мм рт.ст., на коже обильная геморрагическая сыпь, размером до 1,5-2 см в диаметре, с некрозом в центре. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Пульс слабого наполнения. Конечности холодные на ощупь, акроцианоз, выражен мраморный рисунок кожи на нижней половине туловища.

2. Специфические методы исследования:

-Бактериологический методвысев возбудителя из глоточной слизи, крови, ликвора, соскоба некротизированных участков кожи. Окончательный результат через 3 дня.

-Бактериоскопический методобнаружение возбудителя в мазке глоточной слизи и "толстой капле" крови.

-Экспресс-методы- обнаружение антигена возбудителя в материале с последующим серотипированием (РНГА, РЛА)

-Серологический методпарные сыворотки, методы РНГА, ИФА.

-Иммунологические методыВИЭФ, ИФА, ПЦРпозволяют определить токсин в крови, ликворе, синовиальной жидкости, РИФбактериальных клеток.

3. Дифференциальный диагноз следует проводить с серозными вирусными менингитами (паротитный, энтеровирусный, острый лимфоцитарный хориоменингит), туберкулезным менингитом, менингизмом при общих инфекциях и соматических заболеваниях:

-Гнойные менингиты: типичные жалобы: быстро нарастающая головная боль, тошнота, рвота, озноб; характерное начало: острое, возможен короткий продром (несколько часов); выраженность менингеальных симптомов: резкая с нарастанием в первые часы и сутки; общеинфекционные симптомы: значительное повышение температуры (39-40 градусов), озноб, гиперемия кожи; изменения сознания: оглушенность, сопор, кома, иногда бред, галлюцинации.

-Серозные вирусные менингиты: типичные жалобы: головная боль, озноб, тошнота, реже рвота; характерное начало: острое, иногда после катара дыхательных путей и желудочнокишечных расстройств; выраженность менингеальных симптомов: умеренная, преобладает внутричерепная гипертензия; общеинфекционные симптомы: умеренная лихорадка, иногда двухфазная, кратковременная (3-7 сут.); изменения сознания: обычно сомноленция, реже оглушенность, сопор, бред.

-Туберкулезный менингит: типичные жалобы: утомляемость, анорексия, потливость, тошнота, несильная головная боль; характерное начало: постепенное с общих симптомов астении; выраженность менингеальных симптомов: незначительная вначале с постепенным нарастанием; общеинфекционные симптомы: субфебрилитет с преобладанием признаков интоксикации; изменения сознания: сознание сохранено, нарушено при неблагоприятном течении.

-Менингизм при общих инфекциях и соматических заболеваниях: типичные жалобы: несильная головная боль; характерное начало: различное; выраженность менингеальных симптомов: умеренная; общеинфекционные симптомы: зависят от основного заболевания; изменения сознания: нет, исключениекрайне тяжелые формы.

Именно наличие у ребенка геморрагической сыпи на нижних конечностях, ягодицах, груди, которая усилилась в течение часа; фебрилитета, рвоты, а также следующие данные объективного обследования: большой родничок выбухает, напряжен, выявлена ригидность затылочных мышц, верхний симптом Брудзинского. Резко беспокоен, монотонный плач. АД 60/20 мм рт.ст., на коже обильная геморрагическая сыпь, размером до 1,5-2 см в диаметре, с

некрозом в центре. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Пульс слабого наполнения. Конечности холодные на ощупь, акроцианоз, выражен мраморный рисунок кожи на нижней половине туловищауказывают на менингококковую инфекцию генерализованной формы, осложненную острой надпочечниковой недостаточностью, ИТШ 2 ст.

4. Лечение:

Строгий постельный режим, ребенок должен находиться под наблюдением реаниматолога в инфекционном стационаре.

Парентеральное питание (так как ребенок находится в тяжелом состоянии).

Так как у ребенка острая надпочечниковая недостаточность, пенициллин противопоказан, следовательно этиотропная терапия будет состоять из: левомицетина сукцината натрия в дозе 80-100 мг/кг/сутки через 6 часов. Препараты резерва (так как пенициллин и его синтетические аналоги использовать нельзя): цефтриаксон в дозе по 100 мг/кг через 6 часов или цефотаксим 200 мг/кг/сут 4 р/сутки, меропенем - 40 мг/кг каждые 8 часов. Курс антибиотикотерапии — 10 дней.

Иммунокоррегирующая терапия: внутривенные иммуноглобулины (коротким курсом) – 5 мл/кг (25 – 50 мл) 1 раз в сутки № 3-5; интерфероны.

Дезинтоксикационная терапия: инфузионная терапия в режиме дегидратации из расчета 50 мл/кг массы с использованием 10% р-ра глюкозы, 5% р-ра альбумина, 1,5 % р-ра реамберина, 0,9% р-ра NaCl - 20 мл/кг, в соотношении глюкозы к солям – 3:1 или 4:1

Дегидратация: лазикс - 1-3 мг/кг, 25% р-ра магния сульфата – 0,1мл/кг в/в капельно; диакарб - 10-15 мг/кг внутрь (после отмены лазикса).

ГКС: преднизолон - 2-3 мг/кг/сутки в/в, или дексаметазон - 0,3-0,5 мг/кг/сутки (в остром периоде).

Ингибиторы протеаз: контрикал - 500-1000 АтЕД/кг/сутки или гордокс (в остром периоде). Антиагреганты (пентоксифиллин - 2-3 мг/кг, курантил).

Противосудорожные препараты: седуксен 0,5% - 0,3-0,5 мг/кг, оксибутират натрия - 100-150 мг/кг.

Препараты метаболической реабилитации, антиоксиданты: актовегин, витамины С, Е и группы В, кокарбоксилаза, рибоксин, цитохром С, унитиол.

Вазоактивные средства (кавинтон, инстенон, трентал, вазаламин).

Оксигенотерапия (для уменьшения гипоксии головного мозга) и церебральная гипотермия (прикладывают к голове пузырь со льдом).

Симтоматическая терапия.

Уход за кожей и слизистыми оболочками.

5. Неспецифическая профилактика: В очаге после госпитализации больного менингококковой инфекцией накладывается карантин сроком на 10 дней. В течение первых 24 часов врач проводит осмотр лиц, общавшихся с больным, с целью выявления больных острым назофарингитом. Выявленные больные острым назофарингитом подлежат бактериологическому обследованию до назначения им соответствующего лечения. После проведения бактериологического обследования лиц с явлениями острого назофарингита

госпитализируют в стационар (по клиническим показаниям) либо оставляют на дому для соответствующего лечения при отсутствии в ближайшем окружении детей в возрасте до 3 лет. Всем лицам без воспалительных изменений в носоглотке проводится химиопрофилактика антибиотиком (амоксициллин в возвратных дозировках 4 дня).

Специфическая профилактика: проводится вакциной Менактра (Menaktra), производитель Sanofi Pasteur, США. Вакцина менингококковая полисахаридная (серогрупп А, С, Y и W-135, конъюгированная с дифтерийным анатоксином) позволяет проводить профилактику всех форм менингококковой инфекции у детей старше 9 месяцев. Вакцинация по эпидемиологическим показаниям детям в возрасте от 9 до 23 месяцев проводится двукратно с интервалом 3 месяца, от 2 лет — однократная вакцинация.

Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00

Отметить вопрос

Текст вопроса

Ребенок, 5 лет 3 мес.. Накануне девочка ела колбасу сомнительного качества. Заболела остро, повысилась температура тела до 400С, появилась повторная рвота, жидкий стул со слизью.

Объективно: кожные покровы бледные, глаза запавшие. Язык сухой, обложенный белым налетом. Тоны сердца учащены, приглушены. Живот вздут, болезненный при пальпации. Печень + 1.5 см. Стул 8 раз в сутки, со слизью и зеленью. При бактериологическом исследовании испражнений выделен золотистый гемолизирующий стафилококк 109. В копрограмме – лейкоциты 10-12 в п/зр. Реакция агглютинации со стафилококком положительная в титре 1:200.

Вопросы:

1.Выделите ведущие синдромы;

2.Определите какое (первичное или вторичное)поражение желудочно-кишечного тракта?;

3.Сформулируйте предварительный диагноз;

4.Какие дополнительные исследования необходимо провести, ожидаемые результаты лабораторных исследований?;

5.Назначьте лечение.

1.Можно выделить следующие ведущие синдромы:

-Диспептический (повторная рвота)

-Интоксикационный (температура тела до 400С)

-Диарейный (жидкий стул 8 раз в сутки, со слизью и зеленью. Метеоризм (Живот вздут, болезненный при пальпации))

- Гепатомегалия (Печень + 1.5 см.)

2.В данном случае у ребенка первичное поражение желудочно-кишечного тракта, так как развилось вследствие употребления накануне колбасы сомнительного качества (попадание возбудителя в организм произошло экзогенным путем). Вторичное поражение желудочнокишечного тракта возникает на фоне других проявлений стафилококковой инфекции (пневмонии, флегмоны, сепсиса).

3.Предварительный диагноз: Первичное стафилококковое поражения кишечника

(стафилококковый энтероколит), острый период, среднетяжелая степень тяжести. Диагноз выставляется на основании следующих данных:

Анамнез заболевания: Заболела остро, повысилась температура тела до 400С, появилась повторная рвота, жидкий стул со слизью.

Объективно: кожные покровы бледные, глаза запавшие. Язык сухой, обложенный белым налетом. Тоны сердца учащены, приглушены. Живот вздут, болезненный при пальпации. Печень + 1.5 см. Стул 8 раз в сутки, со слизью и зеленью.

Бактериологическое исследование испражнений: выделен золотистый гемолизирующий стафилококк 109.

Копрограмма: лейкоцитоз.

Реакция агглютинации со стафилококком положительная в титре 1:200.

4. В обязательном порядке всегда проводится общий анализ крови (будет выявляться лейкоцитоз и ускорение СОЭ)

Определенную диагностическую ценность представляют серологические методы (РПГА, ИФА, РСК), позволяющие выявлять наличие Ат к возбудителю (стафилококку) в крови больного ребенка с 5-х суток от начала болезни.

Главную роль в подтверждении диагноза кишечной инфекции у детей играет бактериологическое исследование испражнений, которое уже было проведено (выделен золотистый гемолизирующий стафилококк 109

Исследование копрограммы позволяет уточнить локализацию процесса в ЖКТ. 5. Постельный режим.

Голодная пауза на сутки.

После прекращения потери жидкостиоральная регидратация глюкозо-солевыми растворами, обильное питье.

В дальнейшем стол №4.

Провести анализ на чувствительность возбудителя к антибиотикам.

Назначение антибиотиков: цефиксим 8 мг/кг/сут в 2 приема или цефтриаксон 50-75 мг/кг/сут в 1 введение в/м, или цефотаксим 50-100 мг/кг/сут в 3 введения в/м, в/в.

Энтеросорбенты: 1 пакет или 22,5 г (1,5 столовых ложки) 3 раза в сутки. Суточная доза — 67,5 г Пробиотики: бифидумбактерин по 5 доз 2 или 3 раза в сутки.