5. Принципы профилактики гипертермии - не допускать перегревания ребенка, вовремя кормить (по требованию), не допускать недополучение жидкости (молока матери).

Комментарии

Комментарий:

1 вопрос - 4 (обоснование необходимо дополнить, указать данные анамнеза, клинические данные!!!!)

2 вопрос - 5

3 вопрос - 4 (патогенез необходимо дополнить)

4 вопрос - 5

5 вопрос – 5

Ребенок родился от III беременности, III родов на сроке гестации 34 недели с массой 1900 г. Группа крови ребенка А(II), резус-положительная, у матери – В(Ш), резус-отрицательная. Желтуха появилась срозу после родов, уровень билирубина в пуповинной крови - 80 мкмоль/л. Назначена фототерапия. Через 10 часов уровень билирубина в сыворотке крови - 180 мкмоль/л. Подключена инфузионная терапия. На 3-й день присоединились вялость, срыгивания, на 5-й день – периодическое возбуждение, резкий «мозговой» крик.

При осмотре состояние тяжелое. Выражены иктеричность кожи и склер. Отмечается выбухание большого родничка, ригидность затылочных мышц, положительные симптомы «заходящего солнца» и Грефе. Рефлексы новорожденных снижены. Отсутствует сосательный рефлекс. В легких пуэрильное дыхание, частота дыхания - 58 в минуту. Границы сердца возрастные, тоны приглушены, частота сердечных сокращений – 164 ударов в минуту. Живот мягкий, печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги. Стул кашицеобразный, желтый.

1.Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте.

2.Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания.

3.Укажите, что могло быть причиной развития осложнения у данного ребенка.

4.Какой должна быть тактика врача для предупреждения развития данного осложнения?

5.Какое исследование, определяющее тактику врача, необходимо было провести ребенку в первые сутки?

1. Гемолитическая болезнь новорожденных, резус-несовместимая, желтушной формы, тяжелой степени.

Осложнение: «Ядерная» желтуха, спастическая фаза билирубиновой энцефалопатии На основании анамнеза - резус-отрицательная мать и резус-положительный ребенок, желтуха появилась сразу после рождения (внутриутробное развитие желтухи), на основании

лабораторных данных, билирубин в пуповинной крови 80 мкмоль/л, уровень почасового прироста билирубина в пуповинной крови равно 10 мкмоль/л (180 - 80)/10=10 мкмоль/л ). Неэффективность фототерапии. При объективном обследовании - классические симптомы развития "ядерной" желтухи - (периодическое возбуждение, резкий «мозговой» крик,

выбухание большого родничка, ригидность затылочных мышц, положительные симптомы «заходящего солнца» и Грефе,рефлексы новорожденных снижены, Отсутствует сосательный рефлекс..)

В пользу именно ядерной желтухи так же говорит конечный уровень билирубина 180 мкмоль/л, что является критическим уровнем для недоношенного новорожденного.

2.Патогенез ГБН основан на резус-несовместимости. После 16-18 недель беременности эритроциты ребёнка с антигеном (Rh-фактор) через плаценту попадают в организм матери, где к нему вырабатываются антитела. Образовавшиеся резусантитела проходят через плаценту в организм плода, связываются с резус-рецепторами на мембране эритроцитов, что приводит к их гемолизу . В момент родов антитела поступают в кровь плода в большом количестве, так как резко нарушаются барьерные свойства плаценты. Основным повреждающим фактором при ГБН является токсическое действие непрямого билирубина на различные органы. Ведущее клиническое значение имеет повреждение ядер основания мозга.

3.Причиной развития осложнения у данного ребёнка мог быть уровень билирубина - более

170мкмоль/л у недоношенных детей уже считается критическим, а в данном случае он равен

180мкмоль/л. Также повлияло непосредственное прохождение билирубина через гематоэнцефалический барьер и само по себе токсическое действие непрямого билирубина.

4.Учитывая, что фототерапия не принесла результатов, а также имеются другие показания

(билирубин в пуповинной крови более 68 мкмоль/л; почасовой прирост более 6,8 мкмоль/л), то можно сделать вывод, что в данном случае необходимо провести заменное переливание крови 160-180 мл/кг массы ребенка, А(II), резус-отрицательная.

Также можно назначить внутривенное введение человеческого иммуноглобулина и желчегонные препараты (урсофальк).

5.В первые сутки - проведение прямой и непрямой пробы Кумбса. определение почасового прироста билирубина в пуповинной крови. проведение ОАК.

Комментарии

Комментарий: 1 вопрос - 5

2 вопрос - 5

3 вопрос - 5

4 вопрос - 5

5 вопрос - 5

Ребенок родился от второй беременности, протекавшей с токсикозом первой и второй половины, вторых родов с массой 3300 г с обвитием пуповины.

При оценке новорожденного по шкале Апгар на 1-й минуте после рождения: туловище розовое, цианоз рук, ног, лица; конечности полусогнутые; крик слабый; дыхание самостоятельное, частота дыхания - 36 в минуту, тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений - 96 ударов в минуту.

1.Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина? Ответ обоснуйте.

2.Какие факторы привели к развитию данного заболевания?

3.Укажите, основные патогенетические механизмы развития данного заболевания.

4.Укажите, какие изменения рН крови характерны для данного заболевания.

5.Укажите этапы оказания неотложной помощи данному ребенку.

1.Данная клиническая картина соответствует асфиксии новорожденного средней степени тяжести. Данный диагноз можно обосновать патологией беременности с осложнёнными родами (токсикоз первой и второй половины, обвитие пуповиной в родах), а также оценка по шкале Апгар - 6 баллов.

2.Наиболее вероятный механизм развития данного заболевания связан с обвитием пуповиной, т.к. это приводит к гипоксии плода.

3.Через пуповину происходит кровоснабжение плода от матери, т.е. при обвитии пуповиной кровоток нарушается, что в свою очередь приводит к развитию гипоксемии из-за недостатка кислорода поступаемого вместе с кровью, далее возникает гиперкапния и уже как следствие ацидоз, который приведёт к ишемии периферических тканей и соответственно выпадению их функций. Образование же большого количества цитокинов приведёт в свою очередь к нарушению гемодинамики и микроциркуляции и в последующем только усилит гипоксемию.

4.Гипоксемия и гиперкапния увеличивают ацидоз. Для средней степени тяжести показатели Ph будут в пределах 7,0-7,15.

5.Этапы оказания неотложной помощи

-поместить под источник тепла, высушить, придать положение с наклоном головного конца;

-аспирировать жидкость из ротовой и носовой полости (восстановление проходимости дыхательных путей);

-ИВЛ 100% О2 на протяжении 15-20с, если ЧСС остается менее 100 уд/мин, необходимо продолжить ИВЛ 21 % O2 , предусмотреть необходимость интубации, если ЧСС выше 100 уд/мин и дыхание адекватное, то необходимо оценить цвет кожи: розовый - начинаем мониторинг, цианоз - даём О2.

-После реанимационных мероприятий консервативная терапия: витаминотерапия, ноотропы.

Комментарии

Комментарий: 1 вопрос - 5

2 вопрос - 5

3 вопрос - 5

4 вопрос - 5 5 вопрос - 4 (необходимо дополнить этапы оказания неотложной помощи данному ребенку)

Ребёнок 15 дней, поступил в клинику с жалобами матери на беспокойство, повышение температуры до 38,6°С, наличие припухлости и гиперемии кожи в области левой грудной железы.

Ребенок родился доношенным в срок с массой тела 3000 г. Беременность и роды протекали нормально. Закричал сразу, к груди приложен на вторые сутки, сосал активно. Пуповинный остаток отпал на третьи сутки. Накануне обращения в стационар ребёнок стал беспокойным, плохо спал. Мать заметила гиперемию кожи в области левой грудной железы.

При осмотре общее состояние ребенка средней тяжести. Пупочная ранка чистая, сухая. В области левой грудной железы пальпируется инфильтрат диаметром до 20 мм, кожа над ним гиперемирована. В центре инфильтрата определяется флюктуация. Родничок не напряжён, менингиальные знаки отсутствуют. Перкуторно - над легкими легочный звук с коробочным оттенком, аускультативно - жесткое дыхание, хрипов нет. Границы сердца не изменены, тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений - 140 ударов в

минуту. Живот мягкий, печень на 2 см ниже реберного края, селезенка не увеличена. Стул жёлтый, кашицеобразный 2-3 раза в день.

Анализ крови: эритроциты - 4,1 Т/л, Hв – 132 г/л, ЦП – 0,97, лейкоциты – 13,6 Г/л, палочкоядерные – 8%, сегментоядерные – 42%, лимфоциты – 40%, моноциты – 10%, СОЭ – 15 мм/ч.

Анализ мочи в норме.

1.Какое заболевание переносит ребенок? Ответ обоснуйте

2.Какое исследование необходимо провести для уточнения этиологии заболевания?

3.Назовите осложнения, которые могут развиться у данного больного.

4.Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания.

5.Укажите диетотерапию (диету расписать по часам) основные направления терапии (с указанием названий конкретных препаратов).

1.Гнойный мастит новорожденного левой грудной железы. На основании клинической картины - беспокойство, повышение температуры до 38,6°С, наличие припухлости и гиперемии кожи в области левой грудной железы. На основании данных объективного осмотра - общее состояние ребенка средней тяжести. В области левой грудной железы пальпируется инфильтрат диаметром до 20 мм, кожа над ним гиперемирована. В центре инфильтрата определяется флюктуация. На основании лабораторных показателей - сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

2.Для уточнения этиологии кроме анализа крови необходимо провести микробиологическое исследование гнойного содержимого, на основании которого можно уточнить этиологию заболевания

3.При неправильном или несвоевременно начатом лечении гнойный мастит может осложниться:

-образованием флегмоны на стороне поражения;

-сепсисом;

-полиорганной недостаточностью;

А также у девочек гнойный мастит может вызвать гибель железистой ткани.

4.Дифференциальную диагностику необходимо провести с физиологическим нагрубанием желез, основными признаками при физиологическом нагрубании будет нормальное поведение ребёнка, температура тела также будет в норме, при лабораторных исследованиях не будет выявлено отклонений от нормы, в том числе при нагрубании не обнаруживается инфильтрат и флюктуация.

В данном случае ещё один признак флюктуации это то, что процесс односторонний, а при нагрубании процесс будет двусторонним.

5.Диетотерапия

Учитывая, что возраст ребёнка 15 дней, необходимо рассчитать долженствующую массу = 3000+300=3300г.

3300/5=660 - суточный объем. Количество приёмов пищи 7 Разовый объём 660:7=95 мл 06.00 Грудное молоко 95 мл 09.00 Грудное молоко 95 мл 12.00 Грудное молоко 95 мл