Л и т е р а т у р а

1. Васильев А.М. Правовые категории: Методолог. аспекты разработки системы категорий теории права – М.: Юрид. лит., 1976. – С. 22.

2. Готт В.С. и др. Категории современной науки: (становление и развитие) / В.С. Готт, Э.П. Семенюк, А.Д. Урсул. – М.: Мысль, 1984. – С. 74.

3. Закономерности развития и методы познания современной науки. / [Ред. Д.И. Шароканов и А.К. Манеев.] – М.: Наука и техника, 1978. – С. 37-38.

4. Козлов В.А. Проблемы предмета и методологии общей теории права.– Л.: Ленинградский университет, 1989. – С. 69.

5. Проблемы методологии и методики правоведения / М.: Мысль, 1974. – С.56.

6. Рузавин Г.И. Научнач теория. Логико-методологический анализ. – М.: Мысль,1978. – С. 98.

7. Снесар В.И. Методологическая роль принципов в научном познании. - Куйбышев, 1988. – С.12.

8. Черданцев А.Ф. Понятие и функции юридической науки // Методология советского правоведения: Межвуз. сб. науч. трудов. – Вып.70. – Свердловск:

УрГУ, 1978. – С. 9.

9. Шабалин В.А. Методологические вопросы правоведения (В связи с теорией и практикой социалистического управления). – Саратов: Саратовский университет, 1972. – С. 29-30.

10. Явич Л.С. // Сов. гос. и право. – 1963. - № 5. – С. 71.

11. Якуб М.Л. Процессуальная форма в советском уголовном судопроизводстве. – М.: Юрид. лит., 1981. – С. 46.

И.А. Шмелев к вопросу судебно-медицинской оценки механики и морфологии повреждений опорно-двигательной системы шейных позвонков, возникающих при отдельных условиях ротационных нагрузок г. Самара

В литературе приводят редчайшие случаи, когда «непрямая» травма в затылочном суставе ротационного механизма происхождения, влекла тяжелое повреждение спинного мозга с быстрым наступлением смерти, например, при обстоятельствах медицинских манипуляций. Но данные наблюдения всегда связывали с имеющимся уже болезненным «фоном», включающим в себя органическую патологию верхних шейных позвонков, влекущих их декальци-нацию и ослабление поперечной связки атланта в следствии таких заболеваний как то: «приобретённая кривошея», хронические воспалительные заболевания носоглотки, туберкулёзный аденит, острое воспаление сосце-видного отростка височной кости, остеомиелит затылочной кости [6, 11, 17].

В доступной литературе мы не нашли сведений, которые бы содержали анализ морфологии повреждений в верхнем и нижнем затылочных суставах и нижележащих двигательных сегментах шейного отдела позвоночника, (не обладающих вышеназванной патологией), возникающих от запредельных «непрямых» ротационных нагрузок, которые бы реализовывали при обстоятельствах применения специального приёма борьбы - «скручивание шейных позвонков» [2, 15] .

Учитывая анатомо-физиологическую «уязвимость» затылочного сустава от воздействий силовых нагрузок вышеуказанного характера, а также существо-вание приёма борьбы такой биомеханической направленности, предназначен-ной для причинения смертельно опасного повреждения спинного мозга на уровне затылочного сустава (от чрезмерного вращательного смещения двух первых шейных позвонков), изучение особенностей морфологии повреждений, «способных» отобразить механику бывшего действия-ротационной нагрузки такого происхождения, (т.е. воспроизведённой человеком), мы считаем исключительно важным.

В этой связи, нами, из 178 практических наблюдений, касающихся повреждений шейного отдела позвоночника, возникших при условиях «тупой травмы», было выявлено всего 4 наблюдения травм его шейной части с достоверными признаками воздействия ротационной нагрузки. При этом экспертные наблюдения, (3 случая), включали в себя только отдельные ситуационные элементы ротационной (скручивающей) нагрузки на шейные позвонки, что было диагностировано морфологически. Данные наблюдения относились к обстоятельствам автомобильной травмы, когда причина смерти непосредственно была связана с черепно-мозговой или спинальной травмой. Один случай относился к клиническим наблюдениям, который наиболее тщательно был подвергнут анамнестическому анализу.

Теория и практика травматологии показывает, что при запредельной ротационной нагрузке в шейном отделе могут образовываться вывихи в атлантозатылочном сочленении, которые в клинической практике очень редки, так как обычно они приводят к моментальной смерти пострадавшего. Последнее связано с тем, что сместившаяся, относительно атланта, сочленовная поверхность базальной части затылочной кости и её мыщелки, оказывают грубое механическое воздействие на шейную часть спинного мозга, (внутренний край большого затылочного отверстия вызывает сдавление его, вплоть до полного размятия). Клиницисты называют вывих в атланто-окципитальном суставе, «вывихом головы», относят его к исключительно редким травмам в клинической практике, т.к. такое повреждение обычно вызывает быструю (мгновенную) смерть [11, 17].

Биомеханика происхождения такого повреждения заключается в анатомо-функциональных особенностях затылочного сустава, размеров внутреннего диаметра спинномозгового канала на верхнем уровне шейного отдела и соответствующим расположением здесь спинного мозга. Известно, что граница между продолговатым мозгом и спинным мозгом находится в плоскости, проходящей через середину передней дужки атланта и верхний край его задней дужки. На этом уровне сагиттальный диаметр позвоночного канала равен 25-30 мм, а переднезадний диаметр спинного мозга, переходящего здесь в продолговатый мозг, составляет 10-12 мм, (а во фронтальной плоскости ещё больше). Однако наличие довольно массивного и сложного связочного аппарата в этой области значительно уменьшает запасное пространство между мозгом и костными стенками позвоночного канала, поэтому оказывается достаточным смещения атланта над аксисом в 10 мм, или такое же смещение черепа относительно атланта, чтобы наступило грубое повреждение спинного мозга на этом уровне. Смещение между атлантом и аксисом в пределах 4-5 мм, может не сопровождаться неврологическими расстройствами, что обычно характерно для подвывихов атланта. Этими данными и характеризуется опасность вывиха в атлантозатылочном сочленении, а также перелома зубовидного отростка аксиса [6, 11, 14, 17].

Объём вращательных (самостоятельных) движений головы в атлантоаксиальном суставе, т.е. вокруг зуба аксиса, составляет, от 30 до 40-45 градусов в каждую сторону. Именно такой диапазон вращений в нижнем затылочном суставе допускает смещения между двумя первыми шейными позвонками не более чем на 4-5 мм в их малоподвижных атлантоосевых суставах. Тем не менее, принято считать нормой амплитуды вращения в шейном отделе позвоночника угол в 75-80 градусов в каждую сторону. Отсюда следует считать, что остальные 40-45 градусов ротации, шейный отдел позвоночника «добирает» за счёт суммирования вращательных движений в дугоотросчатых суставах нижележащих шейных позвонков, а также в фиброзных дисках их симфизов [1, 16].

Но эти соединения относятся к малоподвижным суставам и в этой связи, вряд ли могут добавлять почти 50% амплитуды ротационных движений в шейном отделе позвоночника. Это суждение объективно может быть подкреплено тем, что по данным Рауnс и Spillane , около 90% ротационных движений головы осуществляется именно за счет атлантоаксиального сочленения. При этом, по общепринятым анатомо-физиологическим нормам, считают, что угол вращения в шейной части позвоночника, за счет всего его суставного комплекса, составляет 72-75 градусов в каждую сторону. Превышение этого предела движений является травмоопасным [1, 5, 6, 12, 14, 15] .

Данные наших практических и экспериментальных наблюдений показывают, что биомеханика внешней силовой нагрузки, связанная с запредельными ротационными движениями в шейном отделе позвоночника, «воспроизводит» характерную морфологию повреждений его опорно-двигательного аппарата на уровне верхнего и нижнего затылочных суставов.

В целях иллюстрации и анализа биомеханики и морфологии, редко встречающихся вывихов и подвывихов в атлантозатылочном и атлантоаксиальном сочленениях с ротационными элементами происхождения, уместно привести вышеуказанный случай из клинической практики, относящийся к спортивной травме: на тренировке, по отработке техники применения в партере, приёмов рукопашного боя, партнёр, не рассчитав усилия, применил к спортсмену Д. 35 лет, приём «скручивание головы (шейных позвонков)», когда последний «воздействовал» на «противника» удушающим захватом. Кинематика приёма была проведена «атакующим» согласно специальным инструктивным указаниям. Последние заключают в себе следующее: « ... Упритесь одной рукой ему в подбородок и толкайте этой рукой от себя. Другой рукой схватите волосы на голове (или положите её на затылок) и тяните к себе. Толкая одной рукой и осуществляя тянущее воздействие другой, поворачивайтесь при этом всем корпусом в ту сторону, в которую скручиваете голову противника» [15]. Д. тотчас почувствовал боль в тыльной стороне шеи, усиливающуюся при наклоне головы кпереди и при поворотах головы особенно вправо. При первичном осмотре в мед. пункте, в день причинения травмы, отмечали локальную болезненность при пальпации в затылочной области, более выраженную слева и в паравертебральных точках особенно на уровнях С4-С6. Было отмечено наличие кровоподтёка в области правой половины подбородка. Больной в течение 2-х недель лечился, без должного эффекта, у невропатолога. При осмотрах отмечали локальную болезненность в паравертебральных точках на уровнях остистых отростков С4-С6, появление тянущих болей в задней поверхности шеи при сгибании головы. При разгибании головы боли исчезали. Рентгенологически выявили снижение высоты в межпозвонковом промежутке между С4-С5. На основании функцио-нальных рентгенологических исследований в совокупности с клиническими наблюдениями в динамике, диагностировали разрыв межпозвонкового диска С4-С5. После консервативного лечения (длительная иммобилизация шейного отдела воротником Шанца), состояние Д. стало удовлетворительным.

Подобные, (подчеркиваем - подобные), варианты механизма происхождения травмы шейного отдела описаны в клинической литературе. Они заключались в том, что механизм ротационной нагрузки на шейные позвонки реализовывался в иных обстоятельствах, таких как: резкий самопроизвольный поворот головы под действием собственных мышечных усилий; не самопроизвольный поворот головы под действием совершенно незначительной внешней силы, воспроизводимой посторонней рукой, (например, при условиях проведения медицинских манипуляций). При этом образовывались разрывы межпозвоночных дисков на уровне С5-С6, спонтанные вывихи атланта. Причем последним повреждениям обычно способствовали патологические изменения в костной структуре атланта, (его декальцинация под воздействием вторичной инфекции) и такие повреждения неизбежно приводили к неожиданному смертельному исходу [5, 6, 11, 17].

Экспертные и клинические наблюдения, относительно непрямых форсированных воздействий с элементами ротационного характера, на шейный отдел позвоночника, а также данные литературы, позволили нам обозначить наиболее характерные морфологические признаки-повреждения его опорно-двигательной системы, возникающие при данном механизме.

К последним следует отнести: 1 - повреждения связочного аппарата атлантозатылочного сочленения в форме полного его нарушения; 2 -повреждение связочного аппарата верхнего затылочного сустава, когда латеральная масса и правый поперечный отросток атланта смещались по оси, что являлось признаком ротационного подвывиха атланта; 3 - разрыв межпозвоночного диска в промежутках между С4-С6, без признаков повреждений костных элементов; 4 - подвывих шейного позвонка, (С4, С5) лежащего на поврежденном диске; 5- поверхностные повреждения кожного покрова и мягких тканей в зоне прямого приложения тупого предмета, с асимметричной локализацией обычно в области подбородка.

Экспериментальные исследования имели цель более детализировать биомеханику происхождения повреждений опорно-двигательного аппарата шейного отдела позвоночника и конкретизировать их морфологические группировки, которые бы давали основания определённо констатировать факт воздействия ротационной нагрузки на шейный отдел позвоночника, применительно к распознаванию обстоятельств воздействия приемом борьбы «скручивание шейных позвонков».

В этой связи, провели 10 экспериментов на нативных препаратах шейных отделов позвоночника. Дозированные ротационные нагрузки, проецируемые по длине оси макропрепарата воспроизводили на универсальной динамо-метрической машине «УДМ-1446» в лаборатории сопротивления материалов Самарского Политехнического университета [10].

Методику проведения экспериментальных исследований выстраивали по аналогии соответствующих экспериментальных исследований, производимых в научных изысканиях по судебно-медицинской и клинической травматологии [8, 9, 13] .

В экспериментах создавали параметры биомеханических условий ротационных нагрузок на шейный отдел позвоночника, в рамках физических возможностей человека, действующего приёмом борьбы - «скручивание шейных позвонков». При этом, ориентировались на данные динамометрии мышечной силы верхней конечности у лиц мужского пола, (возраста 21-27 лет), в положении ручной борьбы [8, 9].

При планировании количественных значений ротационной нагрузки, (сила в кг, угол максимального вращения), исходили из известных прочностных свойств связок атлантозатылочного сустава и верхней границы нормы вращения в шейном отделе позвоночника, [3, 4, 12].

В восьми экспериментах получили 34 периодически повторяющихся повреждения опорно-двигательного аппарата шейного отдела позвоночника в его верхней и средней частях. В том числе растяжение задней атланто-затылочной мембраны; разрывы желтых связок между задними дугами атланта и аксиса; ротационные подвывиха атланта; ротационный вывих атланта; растяжение сумок наружных атлантоаксиальных суставов; разрывы сумок наружных атлантоаксиальных суставов; односторонние разрывы крыловидной связки зубовидного отростка аксиса; разрыв капсулы сустава Крювилье; разрыв прямой межпозвоночного диска между позвонками на уровне С4-С6; подвывихи между С4-С5, С5-С6. Ни в одном эксперименте не получили разрыва связочно-сумочного аппарата атланто-окципитального сустава, вывиху атланта в атлантоаксиальном суставе.

В частности, определённое диагностическое значение имели повреждения крыловидных связок. Последние отходят по бокам от зубовидного отростка аксиса и уходят латерально к середине каждого затылочного мыщелка. Связки служат для ограничения вращательных движений, как в «стержневом» суставе, так и в атлантоаксиальном в целом [1, 16, 17].

Экспериментальные данные показали, что разрыв связки являлся одним из морфологических признаков, по односторонней локализации которого, возможно было диагностировать направление действия разрушающей ротационной нагрузки в затылочном суставе.

Так. разрыв алярной связки, например, слева, свидетельствовал о том, что направление действия «непрямой» запредельной ротационной нагрузки, оказываемой на затылочный сустав, имело место слева направо, когда правая латеральная масса атланта перемещалась назад и влево, перекрывая более чем на 50% просвет позвоночного канала. При этом верхушка и правая боковая поверхность зуба аксиса значительно сближалась с правым мыщелком затылочной кости, что вело к образованию складки правой половины алярной связки, а левая половина связки испытывала значительную растягивающую

нагрузку. При дальнейшей ротации, происходил разрыв левой части алярной связки.

На основании проведённых экспериментальных исследований, наиболее характерным признаком-повреждением, при рассматриваемой биомеханике разрушающей внешней силовой нагрузки, являлся ротационный вывих атланта в атлантоаксиальном суставе, без повреждения зуба второго шейного позвонка и без нарушения целостности его поперечной связки. Физические параметры разрушающей «непрямой» ротационной нагрузки, способствующей образованию данного морфологического признака, имели максимальные значения, и составляли 94 градусов ротации, при величине «непрямой» силовой нагрузки в 110 кг на уровне затылочного сустава.

Считаем, что полученные данные, (физические параметры внешней силовой нагрузки, её величина, угол ротации в шейном отделе, направление её действия и соответствующая им морфология повреждений), на практике, могут позволить достоверно судить об ситуационных условиях образования повреждения шейного отдела позвоночника, когда обстоятельства причинения травмы представлены недостаточно информативно. Это особенно важно в случаях, когда процесс диагностики морфологии травмы шейного отдела идёт в «режиме» судебно-медицинского исследования трупа.