Л и т е р а т у р а

1. Арсеньев В.Д.// Рефер. научных сообщений на теор. семинаре – кримин. чтениях. – М., 1979. – Вып. 26. – С. 4-5.

2. Белкин Р.С.Курс криминалистики. В 3т. Т.2: Частные криминалистические теории. – М.: Юристъ, 1997. – С. 311-317.

3. Буянов Е.Н., Янковский В.Э.// Акт. вопросы суд. медицины и экспертной практики. – Новосибирск: Ассоциация «Судебные медики Сибири», 1998. – Вып. 3. – С. 24-29.

4. Вермель И.Г.Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности: (Вопросы теории и практики). – Свердловск: Изд- во Урал. ун-та, 1988. – 112 с.

5. Гриненко А.Я., Заславский Г.И.// Суд.-мед. эксперт. – 1997. - № 1. – С. 42-43.

6. Концевич И.А.Судебно-медицинские аспекты врачебной практики. – Киев: «Здоров`я”, 1974. – 128 с.

7. Мирский Д.Я.// Теорет. вопросы суд. экспертизы. Сб. научн. трудов. – № 48. - М.: ВНИИСЭ, 1981. – С. 44-67.

8. Надгорный Г.М.// Республ. межвед. сборник научных и научно-метод. работ. – Вып. 13. – Киев, 1976. – С. 37-43.

9. Романов Н.С.// Республ. межвед. научно-метод. сборник. - Киев. – 1980. - Вып.21. – С. 31-37.

10. Сергеев В.В., Захаров С.О., Ардашкин А.П., Тарасов А.А. Юридический анализ профессиональных ошибок медицинских работников. – Самара: «Типография «Сокол-Т», 2000. – 144 с.

11. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В.Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. – М.-Иваново, 2001. – 288 с.

12. Томилин В.В., Соседко Ю.И.// Суд.-мед. эксперт. – 2000. - № 1. – С. 3-7.

13. Ожегов С.И.Словарь русского языка: 70000 слов / Под ред. Н.Ю.Шведовой. - 22-е изд., стер. – М.: Рус. яз., 1990. – С. 578.

14. Федоров В.В., Привалова В.Ю.// Здравоохранение РФ. – 1995. - № 2. – С. 26-27.

15. Шляхов А.Р. // Труды ВНИИСЭ. – Вып. 2. – М., 1970. – С. 3-46.

16. Шляхов А.Р.// Труды ВНИИСЭ. – Вып. 8. - М., 1974. – С. 13-18.

17. Щепин О.П., Линденбратен А.Л., Голодненко В.Н., Зволинская Р.М.// Проблемы соц. гигиены и история медицины. – 1996. - № 3. – С. 24а-29.

А.П. Ардашкин, н.Ф. Кулахметова

Принципы судебно-медицинской оценки причинной связи событий

«Болезнь-травма-исход»

Г. Самара

Одной из ключевых и одновременно сложнейших проблем медицинской диагностики является проблема причинной обусловленности патологиче­ских процессов при сочетаниях различных заболеваний и травм. Несмотря на существенную значимость для экспертной практики многие общие и частные вопросы этой проблемы ещё далеки от своего разрешения. Этим обусловлена методологическая неопределенность в вопросах судебно-медицинской оценки взаимного влияния травм и заболеваний (патологиче­ских состояний), оценки индивидуальности течения травматических процессов, в экспертном анализе медицинской деятельности. Показатель­ным в этом отношении являются, содержащиеся в правилах¹ методические требования о том, что при оценке повреждений не должно учитываться влияние заболеваний и оказание медицинской помощи. С логических позиций эти требования представляются достаточно обоснованными. Однако следовать им на практике в большинстве случаев не представляется возможным в связи с отсутствием обоснованных критериев для разграниче­ния влияния заболевания либо медицинских вмешательств на наступление исхода. Поэтому эти требования остаются во многом идеалистической декларацией. Причем, сложности существуют при оценке травм и их исходов как при экспертизах (освидетельствованиях) живых лиц так и при экспертизах (исследованиях) трупов.

Проблемы причинности вовсе не оставались без внимания судебных медиков. Ярким тому историческим примером можно назвать острую дискуссию, возникшую в 60-е годы, о роли патологии сосудов головного мозга в возникновении базальных субарахноидальных кровоизлияний (БСК). М.И. Авдеев [I], а в последующем и его сторонники исключали травму в качестве причинного фактора возникновения БСК. В.И. Прозоров­ский и поддерживав-шие его судебные медики, наоборот, были категоричны в том, что причиной таких кровоизлияний является травма. Для подведения итога этой дискуссии понадобилось специальное заседание объединенного ученого совета НИИ судебной медицины МЗ СССР, Института нейрохирур­гии им. Акад. Н.Н. Бурденко АМН СССР и НИИ неврологии АМН СССР [19]. На основании решения этого объединенного ученого совета было издано циркулярное письмо МЗ СССР, в котором указывалось, что причиной БСК могут быть как заболевания, так и травма [20]. Полиэтилогичность БСК подтвердилась при целенаправленных дальнейших исследо­ваниях [19, 21, 24].

Особенно пристальное внимание вопросам причинности при экспертной оценке телесных повреждений стало уделяться с начала 60-х годов прошедшего столетия, когда появился ряд работ, специально посвященных данной проблеме [7, 15, 17, 23, 25 и др.]. При этом в литературе не высказывалось и не высказывается сомнений в том, что течение травматиче­ского процесса и его исход зависят от наличия либо отсутствия предшест­вующих заболеваний (патологии) и от индивидуальных особенностей организма. Напротив, практически во всех работах по данной проблеме отмечается взаимообусловленность предшествующих заболеваний и травмы [5, 6, 7, 22, 25, 28]. Этот принцип лежит в основе мнений многих авторов о том, что оценка степени тяжести телесных повреждений должна произво­дится с учетом индивидуальных особенностей организма [10, 12, 18, 27, 29, 30].

Ряд авторов указывали, что тяжесть телесных повреждений необходимо устанавливать по последствиям, которые прямо и непосредственно обусловлены травмой. Так, П.Г. Арешев [2] отмечал, что тяжесть повреждений должна определяться на основании расстройства здоровья, которое является прямым результатом травмы, закономерно обусловлен­ным самим характером телесного повреждения. При этом он рекомендовал дифференцировать исход и тяжесть травмы на последствия, закономерно обусловленные нанесенным повреждением, и на последствия, связанные с предшествующим заболеванием. Однако при этом автор не указывает границ «закономерных последствий» и способов их установления. Но именно в этом и существуют сложности и нерешенные проблемы. По этому поводу С.Б. Гольдштейн подчеркивал, что на практике не всегда легко отдифференцировать последствия, связанные с предшествующими заболеваниями. В этой связи им рекомендовалось классифицировать тяжесть повреждений «исходя из медицинской сущности и последствий, которые они обычно влекут за собой у здорового человека (разрядка авт.) и разъяснять суду обстоятельства необычного исхода в конкретном случае» [11].

Противоречивым представляется решение вопроса об экспертной оценке обострения предшествующих заболеваний, которые возникают в результате травм. Вышеназванные правила четких регламентации по этому поводу не содержат. В редакции «Правил ...» от 1978 года (п. 31) указывалось, что «обострение предшествующих заболеваний после причинения телесных повреждений, а также другие последствия, возникающие в силу случайных обстоятельств, индивидуальных особенностей организма или дефектов при оказании медицинской помощи и т.п. сами по себе не должны служить основанием для изменения квалификации тяжести телесных повреждений». «Правила...» от 1996 года (п. 21) предусматривают: «при оценке тяжести вреда здоровью, причиненного лицу, страдающему каким-либо заболевани­ем, следует учитывать только последствия причиненной травмы». При этом в обеих редакциях правил предписывается лишь определять причинную связь травмы с возникшим ухудшением (осложнением или обострением заболевания), не устанавливая его степени тяжести.

Такие неоднозначные требования правил в практической работе вызыва­ют ряд неопределенностей и затруднений. В частности, из «Правил ...» 1978 г. не ясно, как следует устанавливать и выделять последствия «в силу случайных обстоятельств», «индивидуальных особенностей»; «Правила ...» 1996 г. вообще не определяют экспертную тактику в отношении оценки обострений заболеваний.

По мнению А.В. Капустина [14], О.М. Зороастрова [13] обострения предшествующих заболеваний, которые вызваны травмой, должны рассматриваться как причинение вреда здоровью. Такой подход представля­ется логичным, но при условии, что осложнение вызвано именно травмой. Однако достоверное установление и доказательство такой обусловленности представляет нерешенную методическую проблему.

Достаточно противоречивым является отношение к экспертной оценке различных инфекционных и других осложнений травм. Ю.И. Соседко, Ф.В. Барышников, проанализировав тактику экспертов в отношении оценки инфекционных осложнений травм, установили, что на практике квалифика­ция степени тяжести осуществляется исходя из двух противоположных подходов. По их данным в 11,6% случаев инфекционные осложнения повреждений не учитываются при оценке тяжести, в 88,4 % случаев причинная связь устанавливается, а степень тяжести определяется с учетом инфекционных осложнений [26].

По данным Б.А. Колонтарева и соавт. [16] в современных условиях «в подавляющем большинстве случаев» имеется прямая и закономерная причинно-следственная связь между тяжелой механической травмой и сепсисом. Ю.И. Соседко считает типичным для травм настоящего времени высокую частоту ранних и поздних осложнений как неинфекционного, так и инфекционного характера [27].

С позиций категорий случайного и необходимого взаимосвязь травмы и инфекционных осложнений рассмотрена в работе И.Г. Вермеля, М.И. Ковалева, А.С. Хоркунова [9]. В ней отмечается, что инфекционные осложнения неправильно относить к чисто случайным и только случайным событиям. Следует иметь в виду, что причинно-следственные связи всегда характеризуются некоторой мерой необходимого и случайного. В этой связи необходимо отметить проблемность для практического применения положения п. 25.1. «Правил ...» 1996 года, в котором «вред здоровью оценивают как тяжкий: если он ... привел к наступлению смертельного исхода вследствие закономерно (разрядка авт.) развившегося осложнения или осложнений». Проблемность связана с отсутствием научно обоснованных критериев для установления (либо исключения) такой закономерности.

О.М. Зороастров обращает внимание на содержание п. 31.2 «Правил...» (1996г.), согласно которому повреждения будут являться опасными для жизни только тогда, когда развитие угрожающего состояния не имеет случайного характера. При этом он констатирует, что критерии для разграничения случайных и неслучайных опасных для жизни последствий травм отсутствуют [13].

Не менее сложным и нередким в судебно-медицинской практике является вопрос о причинной связи травмы с наступлением скоропостижной смерти. Р.В. Бережной отмечал четыре возможных варианта взаимосвязи между скоропостижной смертью и предшествовавшей ей травмой: 1 - причинная связь между этими событиями отсутствует; 2 - травма оказывает опреде­ленное влияние на течение основного патологического процесса (имеется косвенная, непрямая, опосредованная причинная связь); 3 - травма оказывает «весьма существенное влияние на течение основного заболева­ния; 4 - в качестве причины внезапно наступившей смерти выступает повреждение, чаще всего - болезненно измененного органа. Болезнь при этом является «весьма существенным определяющим условием наступления скоропостижной смерти» [З]. Констатируя возможные причинные связи травмы и скоропостижной смерти, автор не называет критерии отнесения случаев к тому или иному из названных вариантов.

А.В. Капустин обращает внимание на отсутствие в судебной медицине оснований для оценки степени тяжести повреждений болезненно изменен­ных органов в случаях летального исхода. Им поддерживается исключение из практики применявшейся ранее оценки таких повреждений как «условно (индивидуально) смертельных»². Подобные случаи, по его мнению, должны рассматриваться юристами в аспекте неосторожного убийства или случайного причинения смерти [14]. В.А. Породенко, отмечая важную роль предшест-вующей патологии почек в патогенезе возможных травматических их разрывов, считает, что судебно-медицинской квалификации по степени тяжести такие повреждения не подлежат [22].

Судебными медиками неоднократно высказывалось мнение о том, что медицинская помощь и её результаты не должны отражаться оценке тяжести повреждений [1, 15 и др.]. А.В. Капустин по этому поводу отмечал, что «принципиальное значение имеет определение роли медицинской помощи при оценке степени тяжести некоторых повреждений. Имеются в виду тяжкие или пограничные с тяжкими по исходу неопасные для жизни повреждения с не определившимися к моменту экспертизы исходом. Логичнее учитывать тот исход, который неизбежно наступил бы без медицинской помощи, и оценивать это и многие другие повреждения, не дожидаясь их исхода, как тяжкие, поскольку они без специального лечения практически неизбежно сопровождались бы стойкой утратой трудоспособ­ности более чем на одну треть» [14]. Однако на практике дело обстоит не так. До настоящего времени проблемы экспертной оценки причинных связей событий «травма - исход», «болезнь - травма - исход» в случаях оказания медицинской помощи остаются неразработанными. Методическую четкость можно отметить лишь в п.п. 19, 20 «Правил...» (1996г.), где указывается, что «ухудшение состояния здоровья и осложнения квалифици­руются как вред здоровью, если они явились следствием дефектов врачебных вмешательств».

Как видно, это положение правил рассматривает медицинские вмеша­тельства в качестве отдельных событий, вызвавших вред здоровью и причинно не связанных с имевшейся травмой (патологическим состоянием) по поводу которого оказывалась медицинская помощь. При экспертной оценке в таких случаях первоочередной задачей является разделение последствий, обусловленных самой травмой и последствий, вызванных неправильными действиями медицинских работников. Указанное следует относить именно к профессиональным действиям, но не к бездействию медицинских работников. Безусловно, профессиональное бездействие медицинских работников в случаях, когда требуется оказание медицинской помощи, является правонарушением. Но при этом оно (бездействие) не должно рассматриваться ни как причина, ни как условие наступления неблагоприятного исхода травмы.

Профессиональное бездействие медицинских работников и несвоевре­менность медицинской помощи сами по себе какого-либо влияния на течение и исход травм не оказывают, поэтому между ними не может устанавливаться причинная зависимость. В этой связи нельзя согласиться с И.Г. Вермелем [8] в том, что «недостаточное лечение» - «несвоевременное распознавание травмы, задержка с операцией, отсутствие антибактериаль­ной терапии и т.д.» - в аспекте причинности представляют собой у с л о в и я (разрядка авт.), способствовавшие наступлению неблагоприятного исхода.

Медицинские вмешательства могут также иметь и другие причинно-следственные отношения с течением и исходом травм. Медицинская помощь может: а) исключать либо значительно уменьшать закономерные неблагоприятные последствия травм (на это и направлена медицинская помощь). Например: хирургическое ушивание колото-резаной раны сердца может предотвратить смертельный исход; б) не оказывать какого-либо значимого влияния на течение и исход травматического процесса. Например: нерациональная антибиотикотерапия инфекционных осложнений травмы; в) усугублять течение и исход травмы. Например: проведение противопоказанных лечебных мероприятий.

По мнению В.В. Козлова, «сама по себе медицинская помощь вместо благоприятного влияния на течение и исход травмы может вызывать не свойственное для данной травмы тяжелое осложнение либо создать опасное для жизни состояние. Причинная связь между телесными повреждениями и вредными последствиями врачебного вмешательства имеется, но носит случайный характер. Указанные вредные последствия не должны влиять на оценку степени тяжести травмы» [15].

По нашим данным у 15 % потерпевших (живых лиц), в отношении которых проводятся судебно-медицинские экспертизы, течение травм в той или иной мере изменяется медицинскими вмешательствами. Как правило, медицинские вмешательства снижают тяжесть повреждений и их последст­вий. Однако в большинстве случаев при экспертной оценке это не учитывается в связи с отсутствием однозначных методических подходов. Например, закрытые переломы бедренной кости в большинстве случаев благодаря медицинским вмешательствам заканчиваются полным выздоров­лением и обычно оцениваются как средней тяжести вред здоровью по признаку длительного расстройства здоровья. Основанием для такой, неправильной на наш взгляд экспертной практики, служит тот факт, что тяжкий вред не наступил фактически. Налицо при этом неверное установле­ние причинно-следственных связей событий. При оценке вреда здоровью следует исходить не из фактически наступившего исхода, который обусловлен медицинским вмешательством, а из закономерного исхода травмы без такого вмешательства. Без оказания медицинской помощи все такие переломы закономерно вызовут тяжкий вред здоровью, например, в результате возникновения стойкой утраты трудоспособности не менее чем на одну треть, либо по другим признакам.

Таким образом, экспертная практика, анализ нормативных документов и данных литературы показывают, что многие аспекты причинных отношений событий «болезнь - травма - исход» требуют научно обоснованного разрешения. До настоящего времени отсутствуют однозначные методологи­ческие принципы судебно-медицинской оценки травм и их последствий в зависимости от индивидуальных особенностей организма, наличия или отсутствия предшествующих заболеваний, оказания медицинской помощи в посттравматическом периоде.

На практике такое положение приводит к различной экспертной, а соответственно, и к различной юридической оценке сходных травм и их последствий.