В.В. Пудовкин, п.А. Кирьянов

СЛУЧАЙ СМЕРТЕЛЬНОГО ОТРАВЛЕНИЯ ТАРЕНОМ

(АНТИДОТОМ ФОВ)

В ЭКСПЕРТНОЙ ПРАКТИКЕ

г. Самара

Острое отравление наркотическими веществами (ОНВ) и хроническая наркотическая интоксикация (ХНИ) при других видах смерти все чаще встречается в практике наркологов, патологов, терапевтов и врачей дру­гих специальностей, в том числе судебно-медицинских экспертов. В 1998 г. в России употребляли наркотики более 2,5 млн человек, причем не ме­нее 0,5 млн из них больны наркоманией, т.е. нуждаются в специфическом лечении. Остальные 2 млн человек находятся на начальных этапах форми­рования наркотической зависимости, для них формирование наркотической зависимости является вопросом времени [1]. Отмечается катастрофический рост подростковой наркомании: 5,7 случая на 100 000 подросткового на­селения в 1990 г. до 59,8 - в 1996 г. На 100 000 общего населения Рос­сии под диспансерным наблюдением находилось в 1993 г. 11,2 подрост­ка-наркомана и 24,3 подростка-токсикомана, в 1996 г. - уже 73,3 и 33,9 соответственно. С диагнозом "злоупотребление" эти же цифры составляли в 1993 г. 71,6 и 112,6, в 1996 г. - 165,6 и 161,1 соответственно [5]. Приведенные данные свидетельствуют о все возрастающей актуальности исследований по проблеме ОНВ и ХНИ, в том числе и в судебной медицине. По данным судебных химиков, наиболее часто употребляются каннабиноиды, опиаты и амфетамины, нередко в сочетании с другими психотропными средствами (ПС). Однако не следует забывать и о том, что в природе встречается множество средств, в принципе оказывающих психотропное действие, которые мало изучены и могут в будущем использоваться в ка­честве наркотических веществ, о чем свидетельствует обнаружение в раз­личных биологических объектах новых субстанций с наркотическим дейс­твием [4, 6, 7]. В связи с этим ниже приведен пример из экспертной практики.

05.01.01 г. около 11.00 в лечебное учреждение МО РФ (с возможнос­тями оказания первой медицинской помощи) посту­пил военнослужащий контрактной службы Т. в состоянии "клинической смерти" - сознание, рефлексы, дыхание и сердечная деятельность отсутс­твовали, кожа с выраженным цианозом (на ощупь холодная), мидриаз. Со слов доставивших пострадавшего, у Т. 05.01.01 г. был "судорожный при­падок с непроизвольным мочеиспусканием, который закончился остановкой дыхания". В результате выполненных реанимационных мероприятий дыхание и сердечная деятельность восстановились, однако гемодинамика была не­устойчивой - отмечена тенденция к снижению АД и учащению пульса (на фоне правильного ритма). При осмотре Т. "телесных повреждений, следов от внутривенных инъекций нет", повышение температуры тела до субфиб­рильных цифр, зрачки округлой формы, симметричные, фотореакции, гло­точный и корнеальный рефлексы вялые, сухожильные рефлексы отсутствуют, мышечный тонус повышен, ЧДД 16 в минуту, тоны сердца глухие, ритм пра­вильный, ЧСС 120 уд/мин, печень и селезенка при пальпации не увеличе­ны. В анализах крови и мочи отклонений не выявлено. Выполнена рентге­нография органов грудной полости - "со стороны легких патологии не вы­является. Сердечная тень расширена влево, талия сглажена, сосудистый пучок расширен. Признаки сердечной недостаточности." 06.01.01 г. имело место ухудшение общего состояния пострадавшего в виде тахипноэ, ла­бильности ЧСС и гиперкинезов, обусловленные стволовыми нарушениями из-за развития отека головного мозга (были купированы). Выставлен окончательный клинический диагноз: "Состояние после генерализованного эпилептического припадка. Состояние после клинической смерти. Постги­поксическая энцефалопатия.". Для дальнейшего лечения 07.01.01 г. Т. был переправлен по этапу медицинской эвакуации в другое лечебное уч­реждение МО РФ (с возможностями оказания квалифицированной медицинской помощи). При обследовании пациента: явления менингизма при перемене положения тела; при аускультации легких "в нижне-базальных отделах ос­лабленное, в верхних с жестковатым оттенком, единичные мелкопузырчатые хрипы"; в анализе крови - лейкоцитоз (до 14х109/л со сдвигом лейкоци­тарной формулы влево и токсической зернистостью лейкоцитов), увеличе­ние СОЭ (до 45 мм/ч); анализ спинно-мозговой жидкости в норме; при Эхо-ЭС "М-эхо без смещения срединных структур". Данные изменения в состоянии Т. были расценены как проявления интоксикационного синдрома, было заподозрено "отравление неизвестным ядом" и в связи с этим - про­изведен забор крови, мочи и промывных вод из желудка Т. с последующим направлением на судебно-химическое исследование. При выполнении много­численных фибробронхоскопий была выявлена гиперемия слизистой оболочки трахеи и главных бронхов, санировалось большое количество гнойной мок­роты. Изучив результаты выполненой ЭКГ было высказано предположение о наличии у Т. обширного трансмурального инфаркта миокарда с распростра­нением ("передне-перегородочный, верхушечный, боковой стенки левого желудочка."). Была проведена корректировка лечения с учетом диагности­рованного инфаркта миокарда. Выставлен окончательный клинический диаг­ноз: "Острое отравление неизвестным ядом (предположительно наркотичес­кими средствами). Состояние после клинической смерти. Острая энцефало­патия. Кома III ст. Реанимационная болезнь". Для последующего лечения 15.01.01 г. Т. был переправлен по этапу медицинской эвакуации в другое лечебное учреждение МО РФ (с возможностями оказания специализированной медицинской помощи). Была выполнена КТ головного мозга и придаточных пазух, диагностированы "гнойный пансинусит, этмоидит и деструкция ре­шетчатой кости". По данным осмотра (пальпация) и УЗИ органов брюшной полости было выявлено увеличение печени. Анализы крови и мочи в норме. Данные Эхо-КГ: "диастолическая дисфункция левого желудочка. Глобальная сократительная функция снижена". Было выполнено оперативное лечение гнойного гайморита и этмоидита. 17.01.01 г. получен результат судеб­но-химического исследования - "1. Извлечение из 20 мл по Васильевой. Кислое извлечение /РНI-2 по унив.инд./ и щелочное /РН 8,5-9/ исследо­вали по общему ходу ТХ-скриннинга на 5-ти хроматографических пластин­ках - в щелочном извлечении найден "Тарен". Его наличие подтвердили реакцией Витали-Морена. 2. 20 мл крови, по 80 мл промывных вод иссле­довали порознь по методике, описанной в п.1- в крови найден атропин, в промывных водах найдены производные тропана. Заключение В результате произведенного исследования в моче Т. найден "Тарен", в крови и про­мывных водах - производные тропана/атропин". Выставлен окончательный клинический диагноз: "Состояние после острого отравления тареном. Постгипоксическая энцефалопатия. Хронический гнойный пансинусит. Сос­тояние после операции - двусторонней гайморэтмоидотомии, транссепталь­ного вскрытия и дренирования основной пазухи". Для дальнейшего лечения 02.02.01 г. Т. был переправлен по этапу медицинской эвакуации в следу­ющее лечебное учреждение МО РФ (с возможностями оказания специализиро­ванной медицинской помощи). При осмотре пациента изменений в состоянии Т. выявлено не было. По данным неоднократно выполненных ЭКГ: выражен­ная синусовая тахикардия, частые желудочковые экстрасистолы, нарушения проводимости и признаки имемии миокарда "в области верхушки, задне-бо­ковой и боковой стенок"; Эхо-КГ - "аневризма в области верхушки, меж­желудочковой перегородки, боковой стенки левого желудочка"; рентгеног­рафии органов грудной полости - инфильтративно-очаговых изменений нет, легочный рисунок сгущен в базальных отделах за счет явлений гипостаза, корни структурны, синусы свободны, органы средостения и диафрагма без особенностей. При осмотрах до 14.02.01 г. общее состояние Т. было без существенных изменений - нарушение сознания на уровне комы, большинс­тво рефлексов слабо выражены (иногда вплоть до их отсутствия), темпе­ратура тела нерегулярно повышается к вечеру (максимально до 38 град.С), ЧД 18-24 в мин, при аускультации легких ослабленное дыхание в задне-нижних отделах, АД от 100/50 мм рт. ст. до 120/75 мм рт. ст., пульс (ЧСС) от 62 уд/мин до 105 уд/мин, ЦВД от 0 мм вод. ст. до 60 мм вод. ст., диурез соответствует количеству вводимой в организм жидкос­ти, периодический стул, показатели оксиметрии от от 96% до 97%. Нес­мотря на проводимое лечение утром 14.03.01 г. появилось ухудшение сос­тояния пациента - повысилась температура тела (до 37,9 град.С), разви­лось тахипноэ (ЧДД до 50 в минуту). При осмотре: на раздражители не реагирует; при аускультации легких дыхание ослабленное, хрипы не выс­лушиваются; при перкуссии сердца границы расширены влево (до V межре­берья по левой средне-ключичной линии); при аускультации сердца тоны приглушены, отмечался "короткий систолический шум на верхушке", АД 110/70 мм рт. ст., пульс 90 уд/мин (слабого наполнения и напряжения). В 20.30 дежурным врачом констатирована смерть Т. Был выставлен оконча­тельный клинический диагноз: "Последствия острого отравления тареном, клиническая смерть (5.01.2001 г.). Постреанимационная болезнь. Гипок­сическая токсическая (энцефалопатия) миокардиодистрофия с развитием циркулярного инфаркта миокарда (5.01.2001 г.), аневризмы в области верхушки, межжелудочковой перегородки, боковой стенки левого желудоч­ка, подострая стадия НI. Гепатодистрофия. Двусторонняя гипостатическая пневмония, гнойный трахеобронхит. Вегетативное состояние с полной ут­ратой корковых функций сочетанной тетраплегией, нарушением функций та­зовых органов. Трахеостомия (12.01.2001 г.). Состояние после операции (17.01.2001 г.) - двусторонней гайморотомии, транссептального вскрытия основной пазухи по поводу гнойного пансинусита. Пролежень крестцовой и ягодичной областей. Причина смерти: Глубокое поражение нервной систе­мы; инфаркт миокарда с развитием аневризмы верхушки, боковой стенки левого желудочка, сердечно-сосудистая и полиорганная недостаточ­ность". 16.02.01 г. было выполнено судебно-медицинское исследование трупа Т. При наружном и внутреннем исследованиях трупа обнаружены сле­дующие изменения: 1) труп мужчины слабого телосложения, выраженного пониженного питания, при внутреннем исследовании жировая ткань практи­чески отсутствует; 2) в сердце: а) во всей толще сердечной мышцы пе­редней и боковой стенок левого желудочка в нижней трети, а также в пе­редней части нижней трети межжелудочковой перегородки неправильно-че­тырехугольный участок с очагами размягчения и уплотнения пестрого вида (вперемешку пятна желто-зеленого, буровато-серо-красного, беловато-ро­зового и беловато-серого цвета) с относительно четкими границами; б) слабо выраженное куполообразное выпячивание передней и боковой стенки левого желудочка в области верхушки с выраженной дряблостью сердечной мышцы и выраженным рисунком мелких сосудов под эпикардом, слабо замет­ное неправильно-шарообразное расширение полости левого желудочка в проекции куполообразного выпячивания стенок левого желудочка (частично выполненное красновато-желтым плотным свертком крови, местами хорошо спаянным с эндокардом), слабо выраженное воронкообразное углубление в нижней трети межжелудочковой перегородки со стороны левого желудочка; в) распространенный стенозирующий атеросклероз венечных артерий в ста­дии фиброзных бляшек (просвет сосудов сужен на 1/5 диаметра); 3) уме­ренно выраженный атеросклероз аорты и ее ветвей в стадии фиброзных бляшек; 4) в легких: а) в левой плевральной полости около 180 мл жел­то-серого мутного содержимого с зловонным запахом и примесью желто-бе­лых рыхлых свертков, неравномерное утолщение, мутность и шероховатость париетального и висцерального листков плевры в левой грудной полости, покрытие листков плевры небольшим количеством желто-белых рыхлых свертков; б) красноватый цвет и шероховатость слизистой оболочки тра­хеи и крупных бронхов; в) множественные мелкие очаги уплотнений в ниж­них и средней долях (больше - в нижней доле), имеющие на разрезах се­ро-розовый и серо-красный цвета, слегка выбухающие над поверхностью разрезов (местами сливающиеся между собой), с отделением небольшого количества густоватой жидкости аналогичного цвета с неприятным запа­хом; г) очаг размягчения в III сегменте левого легкого с зеленоватым оттенком висцеральной плевры в проекции очага размягчения; на разрезе зелено-серый очаг размягчения легочной ткани без четких границ с рез­ким гнилостным запахом; д) в просвете мелких бронхов зеленовато-серая, мутная, густоватая жидкость, слизистая оболочка мелких бронхов набух­шая, красного цвета, мутная; 5) в корковом слое почек клиновидные участки желтовато-серого цвета, окаймленные темно-зелено-серой полосой на фоне неравномерного кровенаполнения; 6) печень увеличена в разме­рах, с гладкой поверхностью и острым передним краем, массой 2400 г; на разрезах ткань печени красно-коричневая, с множественными небольшими участками неправильно-овальной формы желтоватого цвета, с плохо разли­чимым рисунком строения. При гистологическом исследовании: сердце - умеренная гипертрофия миоцитов, во многих полях зрения миоциты замеще­ны плотной соединительной тканью, в других полях зрения отмечается некробиоз и некроз миоцитов, в интерстиции периваскулярно очаговая лейкоцитарная инфильтрация, лейкостазы, дистония стенок артериол, сте­нозирующий атеросклероз ветвей венечных артерий, местами в сосудах различимы эритроцитарные сладжи и внутрисосудистый гемолиз эритроци­тов, отек интерстиция; легкие - во многих полях зрения диффузная ин­фильтрация паренхимы нейтрофильными лейкоцитами с образованием микро­абсцессов, в просветах бронхиол гнойные пробки, в мелких ветвях легоч­ной артерии эритроцитарные сладжи, в других полях зрения обширные участки альвеолярной эмфиземы; печень - дольковая структура сохранена, внутридольковые капилляры широкие, полнокровные с эритроцитарными аг­регатами, плазмостазами, выраженная зернистая дистрофия гепатоцитов, умеренное разрастание соединительной ткани в области центральных доль­ковых вен; почки - малокровие сосудов коры, некробиоз и некроз эпите­лия канальцев, участки диапедезных кровоизлияний, эритроцитарные агре­гаты в сосудах мозгового слоя; очаговая лейкоцитарная инфильтрация в интерстиции; умеренный отек боуменовых капсул. Таким образом, смерть Т. последовала от отравления ядовитым веществом (атропином), обладаю­щим центральным и периферическим М-холинолитическим действием и входя­щим в состав антидота (противоядия) фосфорооргранических отравляющих веществ - тарена, на фоне имевшейся у Т. хронической ишемической бо­лезни сердца в виде стенозирующего атеросклероза коронарных артерий в стадии фиброзных бляшек, что привело к развитию комы и острого транс­мурального инфаркта миокарда передней и боковой стенок левого желудоч­ка и межжелудочковой перегородки в области верхушки (осложнившегося острой аневризмой передней и боковой стенок левого желудочка и межже­лудочковой перегородки в области верхушки) [2, 3], обусловивших после­дующее присоединение левосторонней субтотальной крупозной пневмонии с гнойным левосторонним плевритом и бронхитом, развитие острой почеч­но-печеночной недостаточности и повторного трансмурального инфаркта миокарда передней и боковой стенок левого желудочка и межжелудочковой перегородки в области верхушки.

Изложенный выше пример свидетельствует о том, что настоящее время наркоманами в качестве ПС может быть использовано любое вещество, по­рой даже небычное, как в частности, табельный антидот - тарен (входя­щий в состав индивидуальной аптечки МЧС), содержащий атропин, обладаю­щий при передозировке, как известно, выраженным действием на ЦНС. Дан­ный факт имеет еще большую значимость, если принимать во внимание что на основе центрального действия атропина в США был создан известный сильный галлюциноген "BZ" [2]. Не стоит забывать и о все более возрас­тающей роли Интернета как источника данных о различных ПС, использо­ванных клиентами Интернета в качестве наркотических веществ. Например, авторами данной статьи были найдены подобные сведения о антидоте ФОВ - тарене на сайтах old.high.ru/library/real/siberian.html, meskalito.na­rod.ru/Dissot/Taren.HTM.