С.Н. Куликов

АСПЕКТЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ОЦЕНКИ МЕХАНИКИ

И МОРФОЛОГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ АКРОМИАЛЬНОЙ ЧАСТИ

КЛЮЧИЦЫ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЙ НЕВООРУЖЕННОГО

ЧЕЛОВЕКА

г. Самара

В клинической травматологии обычно отдельно рассматривают вывих в ключично-акромиальном сочленении и перелом ключицы в проекции наружного (акромиального) или внутреннего (стернального) концов и тела её. Причём принято считать, что переломы ключицы составляют 7% всех переломов и 18% переломов в результате спортивной травмы. Вывихи ключицы вообще составляют 3-5% всех вывихов, а вывих в ключично-акромиальном сочленении является часто встречающейся травмой в спорте – 14,8 % всех вывихов у спортсменов (борьба, бокс, хоккей, регби, велоспорт, конный спорт и т.п.) [2, 5, 6, 8] .

Относительная редкость вывиха акромиального конца ключицы объяснима тем, что акромиально-ключичный сустав, (как, к стати, и грудино-ключичный сустав), относится к амфиартрозам, т.е. к полуподвижным суставам. Вместе с тем, отмечают, что относительно плоские суставные поверхности ключицы, акромиона и грудины, а также прочные связки в области этих суставов допускают частичные смещения суставных концов ключицы, вследствие чего подвывихи в ключичных суставах встречаются чаще, чем суставах конечностей. В частности, акромиально-ключичный сустав имеет плотную фиброзную капсулу, в которую как бы вплетена акромиально-ключичная связка. Другая, более прочная связка, удерживающая сочленение ключицы с акромионом – клювовидно-ключичная, состоит из двух связок: трапециевидной и конической. Кроме того наружный конец ключицы и тело её сверху и спереди укрепляет трапециевидная мышца, по передненижнему краю – дельтовидная мышца. К задней поверхности ключицы в средней трети, прикрепляется подключичная мышца. Эти мышцы играют важную роль в биомеханике движений плеча и надплечья, позволяя осуществлять большой объём движений в плечевом суставе, а также необходимый объём движений в самом надплечье [1, 8].

Травматологи рассматривают прямые и непрямые механизмы перелома ключицы (в частности, её акромиальной части): 1- непрямой механизм – падение на отведённую руку, на локтевой сустав, плечевой сустав, сжатие надплечий; 2 – прямой механизм – удар в область ключицы каким-либо предметом или при падении и соударении области надплечья с тупым предметом. Образование вывихов ключицы (в частности, её акромиального конца), относят в основном, к результатам непрямого механизма травмы: падение на надплечье или отведённую руку, или при резком сжатии надплечий во фронтальной плоскости [2, 8].

Теория и практика травматологии определяет, что биомеханизм непрямого образования акромиальных вывихов ключицы реализуется при форсированном оттягивании верхней конечности вниз и внутрь. При этом лопатка поворачивается вокруг передне-задней оси (во фронтальной плоскости),то есть угол её отходит к средней линии туловища, а плечевой сустав вместе с акромиальным отростком опускается. Последнее происходит до тех пор, пока ключица не обопрётся на 1 ребро. В момент соприкосновения ключицы с ребром возникает рычаг первого рода с местом опоры на ребре, с сопротивлением в грудино-ключичном сочленении и двигающей силой у акромиального конца. Эта двигающая сила выявляется в момент опускания плеча и возникающей вследствие этого противоположной силой – сокращением трапециевидной мышцы. В результате этих силовых соотношений акромиальный конец ключицы, разорвав суставную сумку и связки, вывихивается кверху. При этом, потеряв опору спереди, лопатка вместе с плечевым суставом отходит несколько вперед, вследствие чего акромиальный конец ключицы оказывается смещенным кзади. Такой механизм образования вывиха в акромиально-ключичном суставе травматологи относят к различным условиями падений с упором на надплечье, локоть или на кисть вытянутой руки, что преимущественно связывают с обстоятельствами спортивной травмы, (падения при борьбе, в велосипедном и конном спорте). При этом выявляют, в зависимость от количественной выраженности внешней силовой нагрузки, растяжение акромиально-ключичного сочленения, неполный вывих и полный вывих его [2] .

Рассматривают также прямой механизм образования вывиха акромиального конца ключицы. Считают, что такой механизм чаще всего реализуется в отдельных условиях спортивной травмы от прямого (ударного) воздействия тупым предметом по фронтальной области надплечья. Тупым предметом в данном случае, является кисть соперника, компактно «собранная» в кулак, обычно защищённая специальной перчаткой или эластичным бинтом. Данные литературы по спортивной травматологии свидетельствуют, что повреждения ключицы могут иметь место при спортивных состязаниях по боксу, по определённым видам борьбы, связанным, как с «полным контактом», так и с имитацией ударов по отдельным частям тела соперника, когда причинение травм носит случайный характер. Последнее, чаще всего, происходит при взаиморасположении соперников, во время нанесения ударов, «лицом к лицу». Подробного описания, в судебно-медицинской и клинической литературе, вариантов особенностей морфологии повреждений области акромиальной части ключицы, возникающих при вышеуказанных условиях, мы не встречали. Лишь в общих чертах, травматологи констатируют, что в этих обстоятельствах могут образовываться те же разновидности акромиальных вывихов ключицы, что и при непрямом механизме происхождения травмы. Влияние на механику и морфологию повреждений, различных спортивных перчаток, используемых в боксе или в иных спортивных противо-борствованиях, что необходимо в данных случаях рассматривать как варианты повреждающей поверхности тупых предметов, не анализировали [5, 6].

В этой связи, наибольший интерес, с судебно-медицинской точки зрения, приобретает ретроспективное распознавание, (диагностика),особенностей механики происхождения подобных повреждений по особенностям их морфологии. Особенно, когда повреждения рассматриваемой локализации, возникают при обстоятельствах умышленного их причинения, посредством прямых воздействий посторонней руки невооруженного человека, обладающего навыками рукопашного боя без оружия [3, 4, 7].

Бесспорно, что в случае совершения такого противоправного действия в условиях неочевидности, (когда следствие не располагает исчерпывающей свидетельской базой, относительно предмета доказывания по делу, когда личность субъекта преступления не установлена, или когда показания потерпевшего и обвиняемого зачастую противоречивы), объективная судебно-медицинская оценка по диагностике механики и морфологии повреждения ключицы, здесь будет играть пожалуй, наиболее определяющее значение в выборе предварительным следствием или судом, одной из возможных криминалистических версий обстоятельств совершившегося преступления.

Актуальность вопроса также заключается в том, что, как показывают наши наблюдения проведённые по клиническому материалу, за 1997-2000 г., (проанализировано 256 случаев вывихов, переломов и переломо-вывихов ключицы на базе травматологических отделений 1-ой городской больницы г. Самары и Областной Клинической больницы им. Калинина Самарской области), доля обстоятельств причинения травм, рассматриваемой локализации, возникающих от непосредственных воздействий человека, имеет тенденцию к росту, (в среднем на 3-3,5% в год). Из 256 случаев клинических наблюдений – в 11 достоверно был установлен анамнез происхождения травмы акромиальной части ключицы, связанный с нанесением однократного прямого удара дистальным отделом верхней конечности постороннего человека, (его невооруженной кистью), по передней и передне-верхней поверхности наружной трети надплечья. Со слов пострадавших, следовало, что эти случаи были связаны с обстоятельствами ссор, драк и т.п.. В том числе, в 7 случаях пострадавшими были лица мужского пола в возрасте 19-26 лет, в остальных - женщины 25 и 34 лет. Лицами причинившими повреждения, были мужчины в аналогичных возрастных рамках, род занятий и профессиональные навыки которых, возможно связанные с навыками владения специальных приёмов борьбы, не были установлены достоверно по данным медицинских документов.

Из 11-и вышеуказанных случаев, в четырёх, были диагностированы неполные вывихи акромиального конца ключицы, в 3-х случаях полные вывихи его и в 4-х случаях раздробленные переломы акромиального конца и тела ключицы с признаками разрыва клювовидно-ключичной связки. Опросом пострадавших (больных), только в трёх наблюдениях, (из 11-и), удалось детально выяснить биомеханику удара кистью нападавшего и характер взаиморасположения его, и потерпевшего в момент причинения травмы.

Так, наиболее выраженные повреждения ключицы, (раздробленные переломы её акромиального конца и тела с разрывами клювовидно-ключичной связки), всегда были связаны с тем, что удар наносили основанием кулака по передне-верхней поверхности наружной трети надплечья в направлении сверху вниз, по дуговидной траектории и несколько спереди назад, когда «атакующий» и «атакуемый» стояли лицом к лицу друг к другу, (два случая). Причём нападавший был значительно выше ростом, чем атакуемый.

В третьем наблюдении, имел место «рубящий» удар, (с незначительным замахом), ребром ладони правой руки, со стороны мизинца, по наружной трети передней поверхности левого надплечья «атакуемого», по траектории спереди назад и частично сверху вниз, что способствовало образованию полного вывиха акромиального конца левой ключицы.

В нашей экспертной практике за период 1999-2000 г.г., имели место два случая с аналогичными обстоятельствами. Из материалов уголовных дел следовало, что лицами, обвиняемыми в причинении вреда здоровью были субъекты мужского пола в возрасте 34 и 32 лет, владеющие навыками применения специальных приёмов борьбы. Последние, в силу выполнения ими своих профессиональных обязанностей, (оба выполняли функции охранников частных предприятий), с необходимой периодичностью осуществляли соответствующие физические тренировки. Из автобиографических данных обвиняемых следовало, что ранее они проходили службу в Вооруженных Силах РФ, (в подразделениях воздушно-десантных войск и морской пехоты).

В том и другом случае пострадавшими были две женщины, 35 и 27 лет.

В обоих случаях были объективно диагностированы закрытые полные переломо-вывихи акромиального конца ключицы, с полным отрывом фрагмента акромиального конца ключицы, (с косо-поперечной линией излома в проекции центрального отломка ключицы), полным разрывом капсулы акромиально-ключичного сустава, с полными разрывами конусовидной и трапециевидной связок на стороне поражения.

Таким образом, видим, что в данных случаях, характер повреждения акромиального конца ключицы далеко не полностью «укладывается» в общую и традиционно принятую классификацию вывихов или переломов её.

Характерны были условия реализации внешней биомеханики образования этих повреждений, что было достоверно установлено на основании известных обстоятельств дела. Так, в обоих случаях, взаиморасположение обвиняемого и потерпевшей было «лицом к лицу». В одном случае обвиняемый значительно превосходил ростом потерпевшую, (202 см и 164 см соответственно), в другом случае незначительно, (188 см и 178 см соответственно). Из следственных данных (составленных по исчерпывающим свидетельским показаниям), было установлено, что в обоих случаях были произведены однократные удары основанием кулака, по наружной трети надплечья, ближе к плечевому суставу.

В данном контексте уместно добавить, что такой способ причинения повреждения, посредством концентрированного удара, воспроизводимого основанием кулака, (так называемый «удар-молоток»), в область ключицы, изложен в инструктивных руководствах по овладению приёмами рукопашного боя для спец. войск [3, 7] .

Таким образом, имеющиеся данные позволили заключить, что повреждения образовались от однократного прямого ударного воздействия тупым твёрдым предметом по передне-верхней поверхности наружной трети надплечья, в направлении спереди назад и сверху вниз. Причём, учитывая площадь травмирующей части тупого предмета, (т.е. площадь поверхности основания кулака со стороны мизинца, которая в среднем, у взрослого мужчины выше среднего роста, может составлять около 16-18 кв. см), и соотнося её с площадью повреждаемого участка тела, (т.е. с «воспринимавшей удар» плоскостью передне-верхней поверхности наружной трети надплечья, которая составляла площадь около 10 кв. см, в том и другом случае), следует, что поверхность травмирующей части тупого предмета была несколько несоразмерной, (преобладающей), по отношению к поверхности повреждаемого участка тела. В этой связи и в силу «молниеносного» действия силы, наружная треть ключицы, под воздействием прямой ударной нагрузки, отодвигалась по направлению спереди назад, т.е. в направлении вектора движения травмирующего предмета, оставаясь фиксированной только в области грудино-ключичного сочленения. При этом, в проекции зоны «плотного контакта» с предметом, находились: фиброзная капсула акромиально-ключичного сустава, ключично-акромиальная, трапециевидная и коническая связки, испытывающие запредельную нагрузку на растяжение, по направлению спереди назад.

Определённо следует считать, что иные траектории движений дистальной части верхней конечности «атакующего», иные положения её в момент удара по области надплечья, например, при положениях кисти - «удар ребром ладони», «удар передней частью кулака», «удар щепотью» и т.п., [3, 7], неизбежно будут «воспроизводить» несколько иную морфологию повреждений ключицы и около-ключичной области.

В свою очередь, объективно установленные судебно-медицинские данные, относительно биомеханики образования повреждений ключицы, её сумочно-связочного и мышечного аппарата, позволят более целенаправленно выстраивать криминалистическую интерпретацию общих и частных сторон преступления такого рода. В частности, при не установленном субъекте преступления, результаты соответствующих судебно-медицинских исследований, с учетом известных обстоятельств дела, позволят следствию максимально сузить поиск виновного, с большой долей вероятности определяя его возможные физические способности, отдельные профессиональные навыки. Последнее может играть определённую, а иногда и ключевую роль в раскрытии преступления.

Таким образом, дальнейшее изучение биомеханики и морфологии повреждений ключицы в вышеуказанном направлении, требует продолжения сравнительного анализа соответствующих судебно-медицинских экспертных, экспертно-экспериментальных, клинических данных, в соотношении с материалами завершенных уголовных дел, содержащих в себе сведения о личностных особенностях субъекта преступления.