Е.А. Сиротин, с.Е. Винокурова к вопросу о тактике судебно-медицинского эксперта при проведении экспертиз по некачественно оформленным медицинским документам г. Самара

В судебно-медицинской практике при производстве экспертиз по медицинским документам приходится сталкиваться с рядом трудностей [1-5].

При проведении анализа качества ведения медицинской документации восьми крупных лечебных учреждений г. Самары, нами выявлено, что некачественно оформленная медицинская документация встречалась в среднем в 45%, что затрудняло работу экспертов, а в ряде случаев, приводило к невозможности решения поставленных перед экспертами вопросов. Безусловно, наиболее часто встречалась недостаточность технического оформления документов, что можно с одной стороны объяснить объективными трудностями практических врачей.

Основными показателями по которым производилось исследование, были: неполнота сбора анамнеза (40,4%), неполнота описания объективных данных (90%), недостаточность дополнительных обследований (36,4%), недостаточное динамическое наблюдение (33,6%), неаккуратное оформление (52%) и, как следствие вышеназванного, необоснованность диагноза (33,8%). Безусловно, эти цифры не являются абсолютным отражением качества

оказания лечебно-диагностической помощи в г. Самаре, поскольку оценка производилась с позиций решения судебно-медицинских проблем.

Медицинская документация - это система учетно-отчетных документов, предназначенных для записи и анализа данных, характеризующих состояние здоровья отдельных лиц и групп населения, объем, содержание качества оказываемой медицинской помощи, а также деятельности лечебно-профилактических учреждений (БМЭ т.7 стр.44).

Каждая форма медицинских документов единая для всей страны, водится в действие Министерством здравоохранения.

Медицинская документация делится на учетную и отчетную. К учетной относится история болезни (медицинская карта стационарного больного), медицинская карта амбулаторного больного, история развития ребенка, история родов, журналы регистрации больных приемного покоя, карты вызова скорой медицинской помощи. К отчетным относят карту профилактических прививок, обменную карту поликлиники, экстренное извещение. Важнейшим первичным учетным документом является медицинскую карта стационарного больного, а при амбулаторном лечении -медицинская карта амбулаторного больного. С 1968 года история болезни официально называется - медицинская карта стационарного больного, однако привычный термин « история болезни» сохраняется до настоящего времени.

Оформляя историю болезни, амбулаторную карту, либо другой документ, врач должен исходить из того, что записи в них имеют важное лечебно-диагностическое, юридическое, социальное значение, а также позволяют производить научный поиск в целях дальнейшего решения проблем качества оказания медицинской помощи. Последнее также является одной из важнейших задач судебно-медицинской службы.

Юридическая значимость документов, наряду с лечебно-диагностической, имеет не меньшее значение. Полный объем информации, содержащейся в них, при производстве судебно-медицинских экспертиз в случаях уголовных и гражданских дел, дает возможность врачу-эксперту избежать ошибок при постановке судебно-медицинского диагноза, сделать правильный вывод о механизмах имевшихся травм, о генезе возникших заболеваний, объективно определить вред причиненный здоровью, а в случаях производства экспертиз, связанных с правонарушениями медицинских работников, выявить моменты, этапы и факты, указывающие на неправильно проведенные диагностические и лечебные мероприятия.

Само слово «документ» (лат. documentum) на русский язык переводится как способ доказательства. А относительно доказательств статья 69 УПК, действующего в настоящее время в России, гласит: «доказательствами по уголовному делу являются любые фактические данные на основе которых в определенном законом порядке органы дознания, следователь и суд устанавливают наличие или отсутствие общественно-опасного деяния, виновность лица, завершившего это деяние, и иные обстоятельства имеющие значения для правильного разрешения дела. Эти данные устанавливаются показаниями свидетелей, показаниями потерпевшего, показаниями обвиняемого, заключением эксперта, вещественным доказательствами, протоколами следственных и судебных действий и иными документами.

Можно отметить четыре следующих основных случая когда история болезни имеет важное юридическое значение:

• при рассмотрении заявлений больных или их родственников на неправильную диагностику или лечение заболеваний (травмы) при возбуждении уголовных и гражданских дел против медицинских работников по таким поводам и о тяжести причиненного вреда здоровью;

• в гражданских делах о возмещении вреда, причиненного здоровью при бытовых, дорожно-транспортных, производственных и других травмах, когда возникает необходимость в определении состояния здоровья пострадавшего, степени утраты им трудоспособности;

• при наличии у пострадавшего несмертельных повреждений, заболеваний, патологических состояний, когда требуется определить тяжесть вреда причиненного здоровью и решить другие вопросы, возникающие у работников правоохранительных органов;

• при наступлении смерти в лечебных учреждениях от воздействий насильственных факторов.

В связи с тем, что медицинские документы имеют правовое значение, записи в медицинских документах необходимо производить с учетом требований, предъявляемых к ним, как к источникам доказательств.

Согласно статьи 82 УПК РФ документы являются доказательствами, если обстоятельства и факты, удостоверенные или изложенные учреждениями, предприятиями, организациями, должностными лицами и гражданами, имеют значение для уголовного дела. Говоря о документах как о доказательствах, закон имеет ввиду содержащиеся в документах фактические данные. Согласно п. 5 комментарий к статье 88 УПК РФ «условиями допустимости документа как доказательства служат наличие:

а) в точных данных о том от кого документ исходит;

б) каким образом документ попал в материал дела (сопроводительное письмо, протокол в порядке части 2 ст.79 и т.д.);

в) указание на источник осведомленности составителя (ссылки на название нормативного акта, номер и дата архивного документа, лиц от которых получены данные и т.д.);

г) реквизиты служебных документов или подпись гражданина. Согласно п.7 комментариев к этой статье «к делу приобщается подлинник документа или копия, сверенная с подлинником входе производства по делу (за

исключением случаев, когда местонахождение подлинника неизвестно или он утрачен).

В некоторых случаях, чтобы избежать загромождения дела лишними материалами, можно ограничиться их осмотром и составлением протокола. Согласно п. 11 этой статьи «недопустима предустановленная оценка документов, признание факта достоверным только потому, что он упомянут в документе, или использование документов без проверки, на том основании, что они исходят от должностных лиц».

Как правило медицинские документы, предоставляемые судебно-медицинскому эксперту следственными органами для производства по ним экспертизы, не удовлетворяют существующим требованиям, о которых сказано выше. Судебно-следственные органы в большей части случаев не в состоянии по тем или иным причинам произвести оценку качества медицинского документа, его достоверности и подлинности, поскольку медицинские документы отличаются особенностью оформления, спецификой помещенной в них информации. В этом случае очень важной является роль судебно-медицинского эксперта в обнаружении недостатков и нарушений в ведении и оформлении медицинских документов, в своевременном информировании следственных органов об обнаруженных нарушениях с целью последующего решения вопроса о возможности их использования или использования отдельных записей при проведении экспертизы. Общие требования к медицинскому документу как к средству доказательства, доказательственная сила документа и его допустимость, должны проверяться следственными органами, в связи с чем поступивший в распоряжение эксперта медицинский документ с этих позиций считается проверенным и может быть использован при проведении экспертизы. Соответственно, документы не названные в направительном документе, не могут считаться проверенными и не могут использоваться при проведении экспертиз.

Все недостатки ведения медицинских документов мы предлагаем разделить на технические и методические. Мы предлагаем также подразделить их на восполнимые и невосполнимые.

Восполнимые в свою очередь мы подразделяем на восполнимые следственным путем и восполнимые путем проведения дополнительных судебно-медицинских исследований или обследований, включающих клинические обследования потерпевших, подозреваемых и др. лиц.

Так например, при недостаточно полно отраженной динамике неврологического статуса при сотрясении головного мозга, отсутствии динамического наблюдения за сосудами сетчатки глазного дна, судебно-медицинским экспертом проводятся дополнительные клинико-диагностические обследования, которые проясняют динамику и позволяют эксперту прийти к конкретному выводу о наличии или отсутствии травмы головного мозга, а также произвести дифференциальную диагностику с другими хроническими заболеваниями, если это не было сделано лечащими врачами и о чем отсутствовала информация в медицинских документах. Таким же примером может служить недостаток информации в описании рентгенограмм и отсутствие их самих в представленных медицинских документах, либо возможность ошибочного или неполного описания их врачами рентгенологами (при некачественно произведенных рентгенограммах, вследствие недостаточной квалификации врача и др. причин).

Примером невосполнимых дефектов оформления медицинских докумен-тов являлось отсутствие в описании ран характера краев, формы концов, глубины и наличия раневых каналов, состояние окружающих тканей и невозможность установления этих признаков после проведенной первичной хирургической обработки раны. Такими случаями были указания врача на проникающий характер раны в плевральную полость без описания каких-либо объективных признаков, подтверждающих этот диагноз и соответственно невозможность установления в последующем фактических объективных признаков проникающего его характера. Протоколы допросов врачей в данном случае не являются теми документами, на основании которых эксперт вправе делать свое заключение. Такие протоколы являются лишь информацией для следственных органов, но не являются медицинским документом. За редким исключением, они восполняют следственным путем недостатки информации в медицинских документах.

Медицинские документы могут содержать следующие недостатки, ведущие к техническим нарушениям:

• низкому качеству технического оформления документации (неразборчивый почерк, непоследовательность записей, наличие исправлений, заклеиваний, приписок и т.д.),

• нарушения общих требований предъявляемых к документу: незаверенные копии, отсутствие реквизитов, неразборчивость подписи врача, отсутствие личной печати врача, отсутствие указаний на специальность врача, производившего осмотр больного.

• несоблюдение требований, предъявляемых инструкциями и приказами при оформлении медицинских документов, ведущие к методическим нарушениям (необоснованно краткий анамнез заболевания или травмы, формально собранный анамнез жизни, отсутствие информации о сопутствующих хронических заболеваниях, неполнота обследования, замена описания характера патологических изменений, симптомов и признаков, характеризующих травму обобщенными характеристиками или диагнозом (например: вместо подробного описания морфологических изменений в области раны делается запись: «ножевое ранение», «ушибленная инфицированная рана», «рана проникает в плевральную полость», «тупая травма живота», «травматический отит» и т.д.), отсутствие этапных эпикризов, отсутствие обоснования диагноза, недостаточно полное проведение дополнительных обследований.

Какова же была тактика судебно-медицинских экспертов при выявлении подобных нарушений или недостатков. Если недостатки медицинских документов по своей сути являлись восполнимыми, эксперт соответственно заявлял ходатайство следователю о проведении определенных дополнительных действий по восполнению недостатков. Например, ходатайство о расшифровке нечитабельных записей, которое должно было быть оформлено в виде заверенной копии, предоставляемой эксперту вместе с подлинником или в виде протокола допроса врача, в котором должен быть полностью изложен текст документа.

Особое внимание уделялось припискам и исправлениям, поскольку они зачастую существенно изменяли суть предыдущих записей. В таких случаях, эксперт ставил следователя в известность о допущенных нарушениях с формулировкой о невозможности однозначно трактовать как-либо эти противоречивые записи. В таких случаях эксперты использовали эту информацию только после установления следственным путем законности внесения исправлений. Но, как правило, при таких обстоятельствах, эксперт вынужден был сделать вывод о том, что при судебно-медицинской оценке не принимались в расчет противоречащие друг другу записи в связи с произведенными исправлениями. То же самое касается случаев предоставления документов, подлинность которых или принадлежность их к конкретному лицу вызывает сомнение. Такими документами были небрежно оформленные амбулаторные карты в виде отдельных листочков, без реквизитов, фамилий врачей, производивших обследование, рентгенограммы суть которых противоречила отчасти или полностью тексту медицинского документа и в которых встречались подмены фамилий. В этих случаях целесообразным было проведение контрольной рентгенографии, предоставление протоколов осмотров журнала регистрации рентгеновских исследований.

Таким образом, результаты наших исследований подчеркивают актуальную необходимость постоянного и тесного взаимодействия судебно-медицинской службы с органами здравоохранения с целью улучшения не только качества экспертной работы, но и повышения уровня оказания лечебно-диагностической помощи населению.