И.Б. Глубокова оценка риска инфекционных осложнений при механической дермабразии г. Самара

В соответствии с ч. 1 ст. 31 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получать имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая, в частности, сведения о методах лечения, связанном с ними риске. В этой связи представляется актуальным проведение исследования в аспекте количественной оценки риска инфекционных осложнений при механической дермабразии.

Инфекционные осложнения после проведенной операции дермабразия представляют серьезную медицинскую проблему. В последнее время количество таких осложнений имеет тенденцию к увеличению. Бактериологическая оценка ран за последнее десятилетие показала, что их микрофлора представлена ассоциациями аэробных и клостридиальных и неклостридиальных анаэробных бактерий. Причем среди аэробных микроорганизмов ведущее место принадлежит стафилококку, а затем стрептококку, а среди анаэробов – пептострептококку [1]. Не удивительно поэтому, что нагноения послеоперационных ран наблюдаются довольно часто (по материалам различных авторов - от 8 до 25%, по нашим исследованиям –12,6%). Значение проблемы эффективной химиопрофилактики и лечения нагноений возрастает в связи с высоким уровнем и полимикробным характером инфекционных осложнений в послеоперационный период. Повысить действенность и эффективность химиопрофилактики и химиотерапии полимикробной раневой инфекции при дермабразии возможно при применении нашей разработки [2], при которой не отмечено ни одного инфекционного осложнения в послеоперационный период. Однако один критерий не может служить объективной оценкой риска их возникновения, поэтому нами проведена сравнительная оценка двух методов дермабразии по их математическим моделям.

По традиционному методу с применением 5% раствора перманганата калия нами оперировано 428 человек, которые составили контрольную группу исследования. В исследуемой группе проведена операция дермабразия у 157 пациентов по разработанному нами методу. Клиническая апробация этого метода в 1997-2001 г.г. включала сбор данных в контрольной и исследуемой группах по показателям воспалительной реакции пациентов. План клинического исследования, равнозначный в контрольной и исследуемой группах, соответствует матрице Адамара (табл.1).

Таблица 1

Планирование исследования с инфекционными осложнениями после дермабразии

РЕГИСТРИРУЕМЫЕ ИЗМЕРЯЕМЫЕ ПАРАМЕТРЫ РЕЗУЛЬТАТЫ

ПАРАМЕТРЫ Температура Степень Индекс ИССЛЕДОВАНИЯ

тела, °С отека эритемы

+1 +1 - 1 - 1

+1 - 1 +1 - 1

+1 - 1 - 1 +1

+1 +1 +1 +1

В данной таблице знаками «+1» и «-1» обозначены вариации измеряемых и регистрируемых параметров на каждом уровне получаемых результатов исследования. Знак «+1» означает присутствие параметра в оценке результата, а знак «-1» – его отсутствие. Регистрируемые параметры (возраст пациентов, показания к операции, субъективные ощущения боли, дискомфорта, жжения и т.д.) в исследовании влияют на свободный член уравнения регрессии. План исследования (матрица Адамара) обладает свойствами ортогональности и нормировки [3]. При этом скалярные произведения всех векторов - столбцов равны нулю. Это означает, что матрица независимых переменных Х обладает свойством ковариации равной нулю, поэтому коэффициенты регрессии могут определяться независимо друг от друга по всем измерениям с уменьшением в N – раз дисперсии рассеивания при их оценке. Свойства ротатабельности и нормировки данной матрицы позволяют принять за меру информации (весовую функцию исследуемого процесса, учитывающая степень влияния единичных показателей и их значимость на функционирование исследуемой системы состояния организма и кожной реакции) величину , использованную нами при обработке данных статистическими методами при построении многофакторной корреляционной модели состояния организма в послеоперационный период [4]. За счет свойств матрицы Адамара план исследования полностью избавлен от влияния скрытых переменных на смещения интегральных оценок и обеспечен наилучшими по точности оценками исследуемых параметров [5]. Строгость выполнения условий рандомизации исследования, необходимых для исключения влияния неконтролируемых переменных воздействий на организм пациента, осуществляли на протяжении всего исследования. Случайность выборки исходных данных обеспечивалась автоматически за счет разнообразия параметров исследования, т.к. показания к операции, возраст и морфологические зоны операции у пациентов были различны в каждый момент исследования на протяжении всего срока исследования (более 15 лет).

Измеряемые параметры исследования рандомизированы за счет многократности измерений. Температура и степень отека определяли в течение дня в среднем 3 раза. Их динамику прослеживали на протяжении первых 15 дней после операции. Специально нами разработана система рандомизированных измерений показателей индекса эритемы в послеоперационный период [6], которая существенно повышает точность регистрируемых и рассчитываемых данных. Взвешенные средние для каждой группы измеряемых и рассчитанных по относительным разностям параметров в зависимости от времени (посуточно) определяли по формуле

=(1)

Анализ полученных зависимостей (математических моделей) для контрольной и исследуемой группы пациентов позволил выразить интегральные оценки состояний организма при соответствующих способах дермабразии. На основе полученных математических моделей нам удалось обосновать степень риска исследуемых методов дермабразии. Оценка риска R каждого метода производилась отношением взвешенных средних значений (интегральных показателей) системы состояния организма и кожной реакции к показателям подгруппы пациентов с инфекционными осложнениями по соответствующим посуточным ординатам

(2)

Анализ полученных зависимостей показал, что традиционный метод проведения дермабразии является весьма рискованным в отношении появления инфекционных осложнений. Максимальные значения риска возникновения инфекционных осложнений в исследуемой группе в 2-3 раза ниже по сравнению с данными контрольной группы. Кроме того, послеоперационный период, сопровождающийся даже малой вероятностью риска возникновения инфекционных осложнений у пациентов при дермабразии, в исследуемой группе короче на 3 дня по сравнению с данными контрольной группы. Использование в исследовании математического моделирования показало характер и направленность процессов, развивающихся в целом в системе состояния организма и местной реакции кожи пациента. Сравнительный анализ двух методов операции по их моделям объективно обосновал преимущество нашего метода дермабразии, что доказано высокоточными научными методами.

Информирование врачом о степени риска при дермабразии и альтернативных методов их проведения [7, 8], в соответствие со ст 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, помогает пациенту сделать свой выбор в пользу нашего метода дермабразии.

Приведенный метод определения риска инфекционных осложнений при проведении механической дермабразии по математическим моделям может служить основой для объективных оценок риска осложнений (заболеваемости) при различных хирургических вмешательствах и терапевтических методах лечения.