А.П. Ардашкин, г.В. Недугов, в.В. Недугова влияние патологии желудка на образование пятен вишневского при смерти от переохлаждения г. Самара

Множественные кровоизлияния в слизистую оболочку желудка, описанные в 1895 г. С.М. Вишневским, до настоящего времени считаются одним из наиболее значимых диагностических признаков смерти от переохлаждения, что делает его основным при дифференциальной диагностике данного вида смерти 4,5,8,10-12. Патогенез пятен Вишневского (ПВ) сводится к возникновению ишемических некрозов слизистой оболочки желудка вследствие обусловленного дисфункцией нервной системы длительного спазма питающих слизистую оболочку сосудов с последующим геморрагическим пропитыванием некротизированной ткани 5,8,10. При этом не совсем понятной остается роль желудочного сока, содержащего соляную кислоту (СК). Так, О.Смит (1963) в экспери-ментах на животных находила ПВ только в тех отделах желудка, где расположены париетальные клетки и объясняла их воздействием соляной кислоты. Ю.А. Шамарин 10 указывал, что воздействие СК происходит на уже некротизированную и имбибированную кровью ткань желудка, и степень пропитывания кислотой зависит от длительности срока, прошедшего от момента смерти до исследова-ния трупа. Некоторые авторы отводят кислому желудочному соку роль дополнительного повреждающего фактора, воздействующего снаружи на ишемизированную ткань после разрушения защитного слоя слизи 8.

По данным разных авторов 4,5,8,10 отмечается высокая частота обнаружения ПВ при исследовании случаев смерти от переохлаждения. При этом частота встречаемости этого признака остается постоянной при различных условиях - алкогольном опьянении, степени наполнения желудка пищей, наличия или отсутствия фоновых заболеваний желудка (язвенная болезнь, рак, гастрит, оперированный и резецированный желудок), гормонально-активные опухоли и др. Исключение лишь делается для такого широко распространенного в человеческой популяции заболевания, как хронический гастрит. При этом приводятся противоречивые данные о влиянии атрофии слизистой оболочки желудка на частоту образования и микроскопический вид ПВ 8. В целом вопрос о влиянии различных патологических состояний желудка на образование ПВ при смерти от переохлаждения является малоизученным несмотря на очевидную важность и актуальность темы. Посвященные изучению данной проблемы работы являются немногочисленными, несистематизированными, выполнены без учета этиологии, выраженности и локализации патологического процесса с использованием устаревших морфологических классификационных схем.

Целью настоящей работы явилось изучение влияния патологии желудка на образование ПВ при смерти от переохлаждения, систематизация известных сведений и собственных данных.

Объектами для настоящего исследования послужили 24 трупа лиц, умерших от переохлаждения. В соответствии с задачами исследования они были разделены на две группы.

В первую группу (8 наблюдений) включены трупы лиц без фоновой патологии желудка или с хроническим неатрофическим гастритом, локализованным в антральном отделе желудка. Возраст умерших был от 20 до 40 лет.

Во вторую группу включены трупы лиц с различными заболеваниями желудка (16 наблюдений): 11 - с хеликобактерным хроническим активным атрофическим гастритом в антруме и неатрофическим гастритом в фундальном отделе; 2 - с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки; 1 - с карциномой желудка; 1 - с желудком, резецированным в прошлом по поводу язвенной болезни по методу Бильрот-1 с формированием гастро-дуоденоанастомоза; с атрофией слизистой оболочки фундального отдела желудка. Возраст умерших был от 36 до 72 лет.

Кроме того, для сравнительного анализа с имеющимися в литературе данными о частоте встречаемости отдельных нозологи-ческих единиц среди разнообразной патологии желудка и локализа-ции патологических процессов были исследованы: резецированные желудки от 44 больных, прооперированных в ходе лечения гастродуоденальных язв и опухолей желудка; гастробиоптаты от 247 больных с различной гастроэнтерологической патологией; желудки от трупов 120 человек, умерших от различных причин в лечебно-профилактических учреждениях.

Макроскопически при исследовании трупов учитывались наличие, локализация и количество ПВ, наличие и локализация патологических процессов. Гистологическому исследованию под-вергались слизистая оболочка (при изучении гастробиоптатов) и все слои стенки желудка (при изучении операционного и аутопсийного материала) из различных его отделов: пилорическая часть, дно, тело (из области малой и большой кривизны, передней и задней стенок). Полученный материал фиксировали в 10 % растворе нейтрального формалина, заливали в парафин, изготовленные срезы окрашивались гематоксилином и эозином.

При исследовании трупов первой группы наблюдений ПВ обнаружены во всех случаях. Во всех случаях ПВ множественные, в различных сочетаниях отмечена их локализация в области дна и тела желудка. В области тела желудка ПВ располагались на его передней и задней стенках, по ходу большой кривизны, в верхнем отделе малой кривизны. В пилорическом и кардиальном отделах желудка, в области его угла и нижней трети малой кривизны ПВ не отмечалось.

Макроскопически ПВ выглядели в виде множественных бесформенных темно-бурых кровоизлияний, размерами от точечных до 5-6 мм. Локализация кровоизлияний указывала на ее зависимость от близости к тем отделам желудка, где расположены фундальные железы, секретирующие соляную кислоту и пепсиноген. Если рассматривать локализацию ПВ согласно микроскопически выде-ляемым отделам желудка, такая зависимость еще более отчетлива. Микроскопически в слизистой оболочке желудка выделяют три зоны: кардиальную, фундальную и пилорическую (антральную). В каждой зоне расположены характерные для нее железы: соответственно кардиальные, фундальные и пилорические.

При изучении границ расположения данных желез на трупном материале и на резецированных желудках нами отмечено их несовпадение с границами анатомических отделов желудка, выраженное в виде значительного смещения зоны пилорических желез преимущественно на малой кривизне вверх по направлению к кардиальному отделу. Это совпадает с данными других авторов 3,19, отмечавших, что хотя зона пилорических желез составляет всего 11 % слизистой оболочки желудка, но ее доля на малой кривизне достигает 44 % 19. Поэтому с учетом локализации ПВ согласно зонам желудочных желез, нами отмечено их расположение только в зоне фундальных (главных) желез.

Микроскопически ПВ выглядели в виде треугольной формы очагов геморрагического пропитывания слизистой оболочки желудка, вершиной обращенных к мышечной пластинке, а основанием к поверхностному эпителию. В каждом из изученных срезов слизистой оболочки желудка обнаруживалось не более 1-2 ПВ. В зоне геморрагического пропитывания отмечалось выраженное повреждение ткани собственной пластинки слизистой оболочки и ее желез. Эпителий последних десквамирован, расположен в зоне кровоизлияния в виде отдельных, раздробленных на части слепков желез. Ткань собственной пластинки просматривалась с трудом, в ее проекции определялись лишь гемолизированные эритроцитарные массы.

Глубина участков кровоизлияний варьировала, но чаще достигала шейки и средней трети тела желез. Реже кровоизлияния располагались только на уровне желудочных валиков или наоборот достигали мышечной пластинки слизистой оболочки. В зависимости от размеров кровоизлияний степень пропитывания СК и деструкции слизистой оболочки была различной. Небольшие по размеру геморрагии, достигавшие шеек фундальных желез, подверглись пропитыванию СК на всю глубину, на что указывала импрегнация кровоизлияний золотисто-бурым пигментом 10. В глубоких, достигавших дна желез, кровоизлияниях пропитывание не распространялось на всю их глубину, и импрегнированными золотисто-бурым пигментом были только поверхностные и средние отделы геморрагий.

Степень деструкции собственной пластинки слизистой оболочки в геморрагических участках зависела от степени их пропитывания СК. В зонах расположения солянокислого гематина тканевые структуры почти не определялись, эритроцитарные массы полностью находились в состоянии гемолиза. Отмечено разрушение слизистой оболочки в указанных зонах с элиминацией некротизированной ткани и образованием глубоких острых эрозий. Многие, небольших размеров ПВ были представлены глубокими острыми эрозиями с наличием наложений солянокислого гематина на эрозионных поверхностях. В участках геморрагий с отсутствием или незначительной степенью пропитывания СК степень деструкции слизистой оболочки была выражена меньше: различимыми оставались десквамированные эпителиальные пласты, обрывки собственной пластинки, дистрофически измененные стенки сосудов.

По протяженности ПВ обычно в зависимости от их глубины распространялись на территорию расположения нескольких (1-10) желудочных валиков. В окружающей ПВ слизистой оболочке желудка определялось паретическое расширение и переполнение кровью посткапиллярных венул, в подслизистой основе - резкое полнокровие сосудов венозного сплетения. В отдельных полях зрения прослеживалось проникновение полнокровных сосудов из венозного сплетения подслизистой основы в слизистую оболочку с уменьшением их диаметра в зоне расположения у вершины клиновидных геморрагий. Со стороны сосудов артериального сплетения подслизистой основы наблюдались явления дистонии - отдельные спазмированные артерии чередовались с полнокровными.

Как отмечалось ранее 5, ПВ имеют инфарктообразный вид, в частности, похожи на геморрагические инфаркты различных локализаций, в том числе и органов, не имеющих двойной системы кровоснабжения (кишечник). Для кишечника вообще характерно образование геморрагических инфарктов в ответ на ишемию 7.

При изучении наблюдений второй группы использовались классификационные критерии Модифицированной Сиднейской системы гастритов 2,17, учитывающие этиологию, гистологическую характеристику и топографию гастрита, поскольку диагноз «хронический гастрит» (поверхностный или атрофический) без указания отдела желудка является неполным, подчас и бессмысленным 3.

В указанных 11 наблюдениях второй группы в антральном отделе желудка отмечались гиперемия собственной пластинки слизистой оболочки и выраженная диффузная инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками со значительной примесью нейтрофилов, раздвигание плотным воспалительным инфильтратом пилорических желез. Поверхностный эпителий, как на вершинах желудочных валиков, так и в области ямок был инфильтрирован межэпителиальными лимфоцитами и в гораздо большем количестве нейтрофилами с образованием перицеллюлярных светлых ободков. Во многих случаях наблюдалось образование «внутриямочных абсцессов», отмечались дистрофи-ческие изменения, некробиоз и десквамация поверхностного эпителия с образованием острых поверхностных эрозий. В зоне расположения указанных эрозий в собственной пластинке слизистой оболочки отмечались резкая гиперемия и локальное увеличение нейтрофильной инфильтрации.

Активность хронического воспаления по предложенным 23 критериям в изученных препаратах соответствовала 2-3 степени.

В глубоких отделах собственной пластинки слизистой оболочки во всех случаях выявлялась лимфоидная гиперплазия с образованием множественных лимфоидных фолликулов 3-4 типов, что свидетельствовало о Helicobacter pylori (HP) обусловленном гастрите 3,16,21.

Во всех препаратах отмечалось уменьшение количества пилорических желез, как за счет раздвигания их воспалительным инфильтратом, так и за счет уменьшения их абсолютного количества, что проявлялось наличием менее 3 поперечно срезанных желез в отдельных полях зрения при большом увеличении 2,17.

Во всех препаратах обнаруживались различные по величине очаги полной кишечной метаплазии. Они располагались как в зоне поверхностного эпителия, так и в области желез и характеризо-вались замещением эпителия пилорических желез каемчатыми абсорбтивными энтероцитами, бокаловидными клетками. Глубокие отделы желез в очагах полной кишечной метаплазии были выстланы бескаемчатым эпителием и содержали клетки Панета. Отмечалось наличие очагов выраженного истончения слизистой оболочки с удлинением желудочных валиков и резким укорочением желез.

В фундальном отделе желудков лиц с активным антральным атрофическим гастритом зона воспаления была мультифокальной, очаги воспаления встречались преимущественно в участках, прилегавших к зоне пилорических желез. Характер фундального гастрита соответствовал поверхностному (неатрофическому) воспалению. Воспалительный инфильтрат при этом локализовался лишь на уровне желудочных валиков с распространением местами по ходу перигландулярных соединительнотканных прослоек до уровня тел фундальных желез. Активность хронического воспаления по указанным 23 критериям соответствовала 1-2 степени. Истончения слизистой оболочки, изменений длины фундальных желез, замещения париетальных и главных клеток слизистыми, не отмечено.

Обнаружение у мышечной пластинки слизистой оболочки отдельных лимфоидных фолликулов преимущественно 1-2 типов с учетом наличия признаков HP гастрита в антральном отделе 3,16,21, указывало на обусловленность поверхностного воспаления, отмечавшегося в фундальном отделе, HP - инфекцией.

При исследовании трупов лиц с хеликобактерными поверхностным фундальным и атрофическим антральным гастритами ПВ были множественными, располагались практически только в фундальном отделе. Одиночные ПВ встречались лишь в единичных препаратах антрума в области желудочных ямок в виде субэпителиальных микрогеморрагий с расположенной у их нижнего конца посткапиллярной венулой.

Микроскопически форма таких геморрагий больше напоминала полосовидную, с ориентацией поперечно поверхности слизистой оболочки. Поверхностный эпителий над данными геморрагиями десквамирован, эритроциты в их зоне гемолизированы, имелись отложения солянокислого гематина. Обнаруживались подобные геморрагии в участках слизистой с наименее выраженными атрофическими изменениями (например, между двумя крупными, занимавшими большую часть толщины слизистой оболочки, лимфоидными фолликулами). В фундальном отделе ПВ имелись в большом количестве, причем в зонах хронического поверхностного гастрита геморрагии встречались несколько чаще (до 2-3 в одном срезе слизистой оболочке желудка) и по гистологическому строению не отличались от ПВ, образованных в нормальной слизистой оболочке.

В одном наблюдении из второй группы (мужчина, 72 лет) отмечено наличие диффузно выраженных атрофических изменений слизистой оболочки желудка при отсутствии признаков активного воспаления. В истонченной слизистой оболочке имелись единичные лимфоидные фолликулы с герминативными центрами, что указывало на развитие атрофии слизистой оболочки в исходе хеликобактерного гастрита с исчезновением НР после атрофии фундальных желез 3,13,15,16,21. ПВ в данном наблюдении единичные, располагались в фундальном отделе. По гистологическому строению они не отличались от геморрагий, образованных в нормальной слизистой оболочке.

В одном наблюдении из второй группы мужчина в прошлом по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки подвергся операции дистальной резекции желудка по методу Бильрот-1 с формированием гастродуоденоанастомоза. Антральная часть желудка была полностью удалена. В культе желудка в широкой зоне вокруг анастомоза обнаружены явления хронического активного атрофического гастрита с наличием признаков НР инфицирован-ности в виде множественных крупных лимфоидных фолликулов с широкими герминативными центрами. Кроме того, отмечалась выраженная фовеолярная гиперплазия в этой зоне с формированием высоких папилломатозных, местами деформированных, желудоч-ных валиков, покрытых уплощенным базофильным эпителием, что указывало на наличие также химического гастрита, обусловленного рефлюксом желчи 3. В зоне анастомоза атрофия фундальных желез выражалась не столько в виде уменьшения количества желез, сколько в наличии выраженной пилорической метаплазии с полным исчезновением из фундальных желез главных клеток, выраженным уменьшением числа париетальных клеток и их замещением мукоцитами. В остальных отделах желудка отмечался очаговый поверхностный гастрит. ПВ в данном наблюдении были немногочисленными и располагались в области дна желудка, в зоне пилорической метаплазии - отсутствовали. По гистологической картине не отличались от ПВ, образованных в нормальной слизистой оболочке.

В двух наблюдениях из второй группы отмечено наличие фоновой язвенной болезни. В одном случае у мужчины имелась гигантская хроническая язва в области угла желудка в сочетании с антральным хеликобактерным хроническим активным атрофическим гастритом. В фундальном отделе наблюдался очаговый поверхностный гастрит. Имелись множественные ПВ, которые располагались в фундальном отделе, особенно в большом количестве они располагались в области проксимального края гигантской язвы. Причем в этом крае находились фундальные железы (в области других краев - пилорические), что свидетельствовало о значительно выраженном действии кислотно-пептического фактора 3.

В другом наблюдении хроническая дуоденальная язва была морфологическим субстратом синдрома Золлингера-Эллисона у мужчины с гастриномой поджелудочной железы. Признаки хронического воспаления в слизистой оболочке желудка отсутствовали. Повышенным было количество париетальных клеток, которые распространялись на желудочные валики и в зону пилорических желез. ПВ обнаружены в очень большом количестве (до 3-4 в одном срезе слизистой оболочки) в фундальном и пилорическом отделах желудка, отмечалось пропитывание СК на всю глубину геморрагий.

В одном наблюдении из второй группы обнаружена злокачественная опухоль желудка - умеренно дифференцированная аденокарцинома с внеклеточным слизеобразованием, с инвазией мышечной оболочки, но без прорастания серозы. Карцинома локализовалась в пилорическом отделе. В расположенных по периферии опухоли участках слизистой оболочки наблюдалось хроническое воспаление хеликобактерной этиологии с наличием атрофии, распространенной смешанной кишечной метаплазии и очагов дисплазии различной степени выраженности. ПВ были множественными, располагались в фундальном отделе в очагах поверхностного гастрита, не отличаясь по морфологии от ПВ, образованных в нормальной слизистой оболочке. В участках атрофии слизистой оболочки ПВ отсутствовали.

При изучении материала оперированных желудков и гастробиопсий хронический гастрит в качестве основного или фонового для других (язвенная болезнь, рак) заболеваний отмечен нами в 97 % случаев. При этом наиболее сильно воспаление в сочетании с очагами атрофии и кишечной метаплазии было выражено в пилорическом отделе. В фундальном отделе гастрит наблюдался преимущественно в прилегающей к антруму зоне, отличался отсутствием атрофии слизистой. Лишь у единичных больных в фундальном отделе имелись очаги хронического воспаления с атрофией слизистой, кишечной и пилорической метаплазией (по существу эти участки слизистой оболочки уже не имели строение фундального отдела).

Во всех случаях хронического гастрита при исследовании материала оперированных желудков и в 27 % гастробиопсий обнаружены признаки воспаления хеликобактерной этиологии. Меньшее обнаружение лимфоидных фолликулов 3-4 типов при изучении гастробиоптатов связано с гораздо меньшим количеством материала слизистой оболочки желудка, подвергшегося изучению.

Аутоиммунный характер гастрита, согласно критериям Модифицированной Сиднейской системы 2,17, характер гастрита на материале резецированных желудков и гастробиопсий нами не был отмечен ни разу. В группе секционных наблюдений аутоиммунный гастрит был обнаружен лишь один раз при исследовании трупа женщины, страдавшей хронической недостаточностью коры надпочечников аутоиммунного генеза и умершей от ее декомпенсации. При этом аутоиммунный адреналит сочетался с аутоиммунным тиреоидитом и аутоиммунным гастритом.

В исследованном нами материале не были отмечены такие выделяемые Модифицированной Сиднейской системой особые формы хронических гастритов, как эозинофильный, радиационный, лимфоцитарный, гранулематозный. Это объясняется большой редкостью данных заболеваний, поскольку причиной как минимум 90 % хронических гастритов является НР-инфекция, 5 % приходится на особые формы гастритов и около 5 % - на аутоиммунный 3.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки отмечена нами в 26 (59 %) случаях оперированных желудков и в 149 (60 %) случаях гастробиопсий. Во вех наших наблюдениях оперированных желудков язвы желудка локализовались в антруме, в области угла или на малой кривизне в нижней трети тела желудка, то есть в зоне пилорических желез, сочетаясь с хеликобактерным хроническим гастритом (в одном случае с ранним раком желудка в зоне одного из краев язвы). При исследовании гастробиоптатов 96 % язв желудка располагалось в зоне пилорических желез и 4 % - в кардиальном отделе.

Хронические язвы двенадцатиперстной кишки во всех наших наблюдениях сочетались с хеликобактерным хроническим антральным гастритом и хроническим дуоденитом.

Злокачественные опухоли желудка составили 17 (39 %) случаев оперированных желудков и 10 (4 %) - гастробиопсий. Во всех наблюдениях гастробиопсий были представлены только аденокарциномы различной степени дифференцировки, среди оперированных желудков - 15 (88 %) - аденокарцином, 2 (12 %) - лимфомы. Все аденокарциномы локализовались в пилорическом отделе, сочетались с атрофическим гастритом, очагами дисплазии и смешанной кишечной метаплазии.

В двух наблюдениях оперированных желудков обнаружены MALT-лимфомы высокой степени злокачественности 3,9,18. Обе мальтомы локализовались в пилорическом отделе, опухолевый инфильтрат распространялся на мышечную оболочку и занимал почти всю площадь слизистой пилорического отдела. В прилежащих к опухолевому инфильтрату участках слизистой оболочки желудка отмечались явления хеликобактерного хронического гастрита.

Таким образом, проведенное исследование показало, что:

1. При диагностике смерти от переохлаждения правильная оценка наличия и степени выраженности такого важного диагностического признака как ПВ, требует тщательного исследования с выявлением фоновой патологии желудка и учетом степени ее влияния на процесс образования указанных кровоизлияний.

2. При смерти от переохлаждения обнаруживается прямая зависимость локализации ПВ от топографии зоны расположения фундальных желез желудка, вырабатывающих СК и пепсиноген. Последние играют роль дополнительного повреждающего фактора воздействующего снаружи на ишемизированную ткань слизистой оболочки желудка.

Поскольку слизь желудка сама по себе не может нейтрализовать ионы водорода, а градиент кислотности в слое слизи поддерживается за счет постоянного поступления из крови через базальную мембрану в поверхностный эпителий ионов НСО3 3, при образовании ПВ защитная функция поверхностного эпителия желудка страдает вследствие ишемии, что делает слизистую оболочку доступной повреждающему действию пептического фактора.

3. Любые фоновые структурно-функциональные особенности и патологические процессы желудка, приводящие к изменению качественного и количественного состава фундальных желез, в том числе и опосредованно через гормональные воздействия (например, путем изменения качественного и количественного состава эндокринных клеток в антруме) неизбежно влияют на локализацию и количество образования ПВ при смерти от переохлаждения (таблица 1).

4. Увеличение количества ПВ при смерти от переохлаждения и распространение их локализации на пилорический отдел желудка наблюдаются при врожденно обусловленном или приобретенного характера увеличении доли париетальных клеток в слизистой оболочке желудка, что наблюдается при синдроме Золлингера-Эллисона и язвенной болезни, особенно при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке 3,14,20.

5. Уменьшение количества ПВ при смерти от переохлаждения наблюдается при патологических процессах, сопровождающихся уменьшением количества фундальных желез и числа высокоспециализированных клеток в них (атрофия, кишечная и пилорическая метаплазия слизистой оболочки фундального отдела желудка). Это отмечается при аутоиммунном гастрите, рефлюкс-гастрите, при длительном лечении хеликобактерного гастрита антисекреторными препаратами, после операций на желудке (ваготомия, резекция желудка) 1,3.

6. Самое часто встречающееся в человеческой популяции заболевание желудка - хеликобактерный гастрит в подавляющем большинстве случаев не приводит к уменьшению образования ПВ при смерти от переохлаждения, поскольку чаще всего локализуется в антральном отделе и редко сопровождается атрофией слизистой оболочки фундального отдела желудка (кроме редких случаев у пожилых лиц, длительно страдавших хеликобактерным гастритом, и у лиц, инфицированных НР, подвергшихся непрерывному длительному лечению антисекреторными препаратами).

7. Хеликобактерный поверхностный гастрит в фундальном отделе не приводит, как это полагали ранее 8, к уменьшению частоты возникновения ПВ, поскольку при данном типе воспаления воспалительный инфильтрат локализуется только на уровне желудочных валиков, количественный и качественный состав фундальных желез не изменены, склеротические изменения в собственной пластинке слизистой оболочки отсутствуют. Наблюдаемые при ассоциированном с НР-инфекцией поверхностном гастрите уменьшение вязкости, истончение слоя и нарушение структуры слизи, дистрофические изменения поверхностного эпителия, напротив, сопровождаются снижением устойчивости слизистой оболочки желудка к ишемическому воздействию, что ведет к некоторому увеличению количества ПВ при смерти от переохлаждения.

8. Злокачественные новообразования желудка при их локализации в фундальном отделе сопровождаются уменьшением количества ПВ при смерти от переохлаждения из-за уменьшения доли фундальных желез в составе слизистой оболочки желудка. При локализации новообразований в антруме на количество ПВ, возможно, будут оказывать влияния изменения в составе эндокринных клеток слизистой оболочки данного отдела желудка при ее замещении опухолевой тканью. При любой локализации опухоли количество ПВ при смерти от переохлаждения будет также определяться возможным наличием, выраженностью и локализацией фоновых процессов (гастрит, язва).

Таблица 1