- •Предисловие научного редактора
- •Предисловие
- •Благодарности
- •Введение
- •Замечания по поводу терминологии
- •Замечания по поводу общего тона книги
- •Введение к первой части
- •Глава 1. Зачем нужна диагностика?
- •Психоаналитическая диагностика против описательной психиатрической диагностики
- •Планирование лечения
- •Соображения касательно прогноза
- •Защита потребителя
- •Передача эмпатии
- •Предупреждение отказов от лечения
- •Дополнительные преимущества
- •Ограничения полезности диагностики
- •Дополнительная литература
- •Глава 2. Психоаналитическая диагностика личности
- •Классическая фрейдистская теория влечений и её уклон в сторону раннего развития
- •Эго-психология
- •Традиция объектных отношений
- •Современная модель отношений
- •Другие важные для оценки личности психаналитические теории
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 3. Уровни развития личностной организации
- •Исторический контекст: диагностика уровня патологии личности
- •Обзор невротически-погранично-психотического спектра
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 4. Значение проблем развития и уровней организации
- •Терапия с пациентами невротического уровня
- •Терапия с пациентами психотического спектра
- •Терапия с пограничными пациентами
- •Взаимодействие параметров развития и типологии личности
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 5. Первичные защитные процессы
- •Примитивное отстранение
- •Отрицание
- •Всемогущий контроль
- •Примитивная идеализация и обесценивание
- •Проекция, интроекция и проективная идентификация
- •Расщепление Эго
- •Соматизация
- •Отыгрывание вовне (защитное отреагирование)
- •Сексуализация (инстинктуализация)
- •Примитивная диссоциация
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 6. Вторичные защитные процессы
- •Вытеснение
- •Регрессия
- •Изоляция аффекта
- •Интеллектуализация
- •Рационализация
- •Морализация
- •Компартментализация
- •Аннулирование
- •Поворот против себя
- •Смещение
- •Реактивное образование
- •Инверсия
- •Идентификация
- •Сублимация
- •Юмор
- •Заключительные комментарии
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Введение к части II
- •Глава 7. Психопатические (антисоциальные) личности
- •Влечение, аффект и темперамент при психопатии
- •Защитные и адаптационные процессы при психопатии
- •Паттерны отношений при психопатии
- •Психопатическое Я
- •Перенос и контрперенос с психопатичными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза психопатии
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 8. Нарциссические личности
- •Влечение, аффект и темперамент при нарциссизме
- •Защитные и адаптационные процессы при нарциссизме
- •Паттерны отношений при нарциссизме
- •Нарциссическое Я
- •Терапевтические следствия диагноза нарциссизма
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 9. Шизоидные личности
- •Влечения, аффект и темперамент при шизоидной психологии
- •Защитные и адаптационные процессы при шизоидной психологии
- •Паттерны отношений при шизоидной психологии
- •Шизоидное Я
- •Перенос и контрперенос с шизоидными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза шизоидной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 10. Параноидные личности
- •Влечение, аффект и темперамент при паранойе
- •Защитные и адаптационные процессы при паранойе
- •Паттерны отношений при параноидной психологии
- •Параноидное Я
- •Перенос и контрперенос с параноидными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза параноидной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 11. Депрессивные и маниакальные личности
- •Депрессивные личности
- •Влечение, аффект и темперамент при депрессии
- •Защитные и адаптационные процессы при депрессии
- •Паттерны отношений при депрессивной психологии
- •Депрессивное Я
- •Перенос и контрперенос с депрессивными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза депрессивной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Гипоманиакальные (циклотимические) личности
- •Защитные и адаптационные процессы при мании
- •Паттерны отношений при маниакальной психологии
- •Маниакальное Я
- •Перенос и контрперенос с маниакальными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза гипоманиакальной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Влечения, аффект и темперамент при мазохизме
- •Защитные и адаптационные процессы при мазохизме
- •Паттерны отношений в мазохистической психологии
- •Мазохистическое Я
- •Перенос и контрперенос с мазохистичными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза мазохистической личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 13. Обсессивные и компульсивные личности
- •Влечение, аффект и темперамент при обсессии или компульсии
- •Защитные и адаптационные процессы при обсессии и компульсии
- •Паттерны отношений при обсессивной и компульсивной психологии
- •Обсессивно-компульсивное Я
- •Терапевтические следствия диагноза обсессивной или компульсивной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 14. Истерические (гистрионные) личности
- •Влечение, аффект и темперамент при истерии
- •Защитные и адаптационные процессы при истерии
- •Паттерны отношений при истерической психологии
- •Истерическое Я
- •Перенос и контрперенос с истерическими пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза истерической личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 15. Диссоциативные состояния
- •Влечение, аффект и темперамент в диссоциативных состояниях
- •Защитные и адаптационные процессы в диссоциативных состояниях
- •Паттерны отношений в диссоциативных состояниях
- •Диссоциативное Я
- •Перенос и контрперенос с диссоциативными пациентами
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Приложение
- •Предлагаемый формат диагностического интервью
- •Об авторе
- •Библиография
- •Книги на русском языке
- •Книги на других языках
- •Указатель имён
- •Содержание
Я уделяю такое внимание этому вопросу, потому что, даже хотя диссоциативное расстройство идентичности и другие диссоциатив ные состояния обрели респектабельность за счёт включения в DSM, работы как сторонников, так и критиков диссоциативных концеп ций полны полемики. Этого стоит ожидать в любой сфере, где происходит сдвиг парадигмы (Kuhn, 1970; R. J. Loewenstein, 1988; Loewenstein & Ross, 1992). Я призываю читателей независимо от предпочтений попытаться осмыслить феномен диссоциации с «поч ти эмпирической» сенсибильностью; иначе говоря, с точки зрения эмпатии с внутренним опытом человека, который чувствует и ведёт себя как соединение множества разных Я. Моё собственное пони мание диссоциации всё ещё развивается, и я ожидаю, что большая часто того, что я говорю здесь, со временем будет пересмотрена. Не так важно решить, каким экспертам верить, как попытаться осмыс лить, что проживают пациенты.
Влечение, аффект и темперамент в диссоциативных состояниях
Люди, которые используют диссоциацию как первичный защит ный механизм, по сути, являются виртуозами самогипноза. Не каж дый может переходить в изменённое состояние сознания, когда на ходится в дистрессе, — только если у человека есть талант. Точно так же, как люди отличаются по своему базовому уровню гипнабельности (Spiegel & Spiegel, 1978), они отличаются по способно сти к самогипнозу. Чтобы научиться диссоциироваться автоматиче ски, нужно иметь конституциональный потенциал входить в транс; иначе с травмой можно справиться другими способами (напри мер, с помощью вытеснения, отыгрывания вовне, злоупотребления веществами).
Некоторые предположили, что люди, у которых развивает ся диссоциативное расстройство идентичности, от рождения более изобретательны и межличностно чувствительнее среднего. Ребёнок со сложной, богатой внутренней жизнью (воображаемые друзья, фантастические идентичности, внутренние спектакли и склонность к воображаемой игре) может быть более способным отступить в тай ный внутренний мир, когда его терроризируют или эмоциональ но травматизируют, чем менее одарённый ребёнок. Клинические
Диссоциативные состояния |
465 |
данные позволяют предполагать, что люди, страдающие от диссо циации, в среднем более яркие и творческие. Эти наблюдения могут не отражать реальное положение дел; те, кто обращается за помо щью, могут не быть типичными представителями общего диссоци ативного спектра. Когда-то считалось, что Ева и Сибилла (Schreiber, 1973) были хрестоматийными множественными личностями, но их более истероидные проявления теперь считаются чертами лишь ма лого процента людей, склонных к диссоциации (Kluft, 1991).
Насколько мне известно, не было предложено концепций вле чений, которые бы объясняли диссоциативные феномены, вероятно, потому, что к тому времени, как сообщество специалистов по пси хическому здоровью стало серьёзно рассматривать диссоциацию, гегемония психоаналитической теории влечений осталась позади. Однако что касается аффекта, картина ясна: диссоциативные люди переполнены им и практически не получили помощи в его обработ ке. Их аффект, следовательно, находится в состоянии хронической дисрегуляции (Chefetz, 2000а). Среди эмоций, которые провоциру ют диссоциацию в любой травматической ситуации, на передний план выходят первобытный страх, ужас и стыд; ярость, волнение и вина также могут сыграть роль. Чем большее количество кон фликтующих эмоциональных состояний активируется, тем труд нее ассимилировать опыт без диссоциации.
Телесные состояния, которые могут провоцировать транс, включают нестерпимую боль и дезориентирующее сексуальное возбуждение. Хотя возможно развить диссоциативную идентич ность в отсутствие ранней сексуальной травмы и насилия со сто роны родителей или других опекунов, эмпирические исследования установили эту связь в подавляющем большинстве случаев на при мерах госпитализированных пациентов с достаточно тяжёлым со стоянием, чтобы быть диагностированными как диссоциативное расстройство идентичности (Braun & Sacks, 1985; Putnam, 1989). Пренебрежение всё больше начинает считаться в равной степени патогенным (Brunner, Parzer, Schuld & Resch, 2000; Teicher et al., 2004); ребёнок, испытывающий сексуальное насилие со стороны ро дителя и в остальном игнорируемый (как эксплуатирующим роди телем, так и другими людьми, осуществляющими уход), невыноси мо страдает и должен искать убежища в диссоциативных решениях. В анамнезе людей с достаточно тяжёлой диссоциацией, чтобы со ответствовать критериям DSM для диссоциативного расстройства
466 |
Глава 15 |
идентичности, можно найти буллинг (травлю) и агрессию со сторо ны сверстников (Teicher, Samson, Sheu, Polcari & McGreenery, 2010), эмоциональное насилие и — вероятно, самое патогенное из всех — присутствие при сценах домашнего насилия (Wolf, Gales, Shane & Shane, 2000).
Защитные и адаптационные процессы в диссоциативных состояниях
Диссоциативные защиты, на которые человек начинает полагаться как на стратегию первого порядка, подобны любым другим в том, что они начинаются как наилучшая возможная адаптация незрело го организма к конкретной ситуации, затем становятся автомати ческими и, следовательно, неадаптивными в дальнейшем. Некото рые взрослые с диссоциативными личностями просто продолжили использовать простые и изощрённые диссоциативные процессы «невидимости» для регуляции аффекта с момента первоначальной травмы; другие, когда насилие закончилось, в течение значитель ных периодов времени достигли либо поверхностного сотрудниче ства субличностей, либо стабильного доминирования в их субъек тивном мире одного Я-состояния.
Распространённый вариант течения — человек, чья наблюдае мая диссоциация прекратилась, когда он покинул семью, в которой она началась, чтобы всплыть снова, когда его сын или дочь достиг нет возраста, в котором их родитель впервые подвергся насилию. (Эта идентификационная связь обычно пребывает полностью вне сознания.) Другой распространённый триггер диссоциации у взрос лых, чьи самогипнотические тенденции долгое время оставались спящими, — это переживания, которые бессознательно напомина ют о детской травме. Одна женщина в моей практике пострадала от бытового падения, которое привело к травмам в тех же местах, в ко торых она подвергалась истязанию во время ритуального детского насилия, и впервые в течение многих лет она внезапно стала кемто другим. При сборе подробного анамнеза часто можно найти мно жество мелких случаев диссоциации в течение взрослой жизни па циента, но обычно на терапию человека приводит какая-то явная и выводящая из строя реакция (потеря значительных периодов вре мени, забывание сказанных кем-то слов, прерывание ежедневных
Диссоциативные состояния |
467 |
рутинных действии, осуществление которых позволяло человеку избегать чувствования). Именно подобные феномены подтолкнули Клафта (Kluft, 1987) говорить об «окнах диагностируемое™» при диссоциативных состояниях (см. R. J. Loewenstein, 1991).
Диссоциация — это странным образом невидимая защита. Ког да одно Я-состояние или система субличностей работает гладко, ни кто снаружи не видит диссоциативного процесса. Многие клини цисты считают, что никогда не лечили никого с диссоциативным расстройством идентичности, — возможно, поскольку они ожидают, что такой клиент объявит о своей множественности или сгенериру ет выраженно чуждую субличность. Иногда это происходит, но чаще признаки диссоциации бывают незаметными. Часто лишь одна аль тернативная личность приходит в терапию в течение одного сеацса. Даже когда вполне распознаваемая альтернативная личность про является во время лечения (например, испуганный ребёнок), не знающий терапевт будет склонен считывать изменения в пациенте в недиссоциативных терминах (например, как проходящий регрес сивный феномен).
Мой первый опыт столкновения с тяжело диссоциативным кли ентом — то есть с заведомо известной диссоциацией — произошёл косвенным образом. В начале 1970-х мой близкий друг и коллега из Ратгерса совещался со мной по поводу лечения студентки, кото рая раскрыла свою множественность на втором году терапии с ним. Я сочла его случай захватывающим. «Сибилла» только была опу бликована, и я помню, как думала, что наверняка эта женщина одна из не более чем дюжины существующих множественных личностей. Тогда он упомянул, что она училась на курсе, на котором я препо давала, и, с её разрешения, назвал мне её имя. Я была потрясена. Я бы никогда не догадалась, что эта молодая женщина была диссоци ативной; снаружи сдвиги, которые говорили о «переключении», вы глядели как лёгкие изменения настроения. С тех пор как я узнала от моего друга, как болезненно она боролась с амнезией, это стало для меня незабываемым уроком того, насколько непроницаемым может быть это состояние для наблюдателей, даже для самых легковерных.
Точная оценка демографии диссоциации затруднена её неви димостью. Я иногда консультировалась с супругами людей с дис социативной психологией, которые, несмотря на полное осознание диагноза их партнёра, высказывали комментарии вроде: «Но вче ра она сказала прямо противоположное!» Интеллектуальное знание
468 |
Глава 15 |
о том, что человек вчера говорил с другой субличностью, блекнет по сравнению с информацией от органов чувств: я говорил с физиче ски одним и тем же человеком эти оба дня. Если близкие партнёры людей с признанным, диагностированным диссоциативным рас стройством идентичности упускают признаки диссоциации, нетруд но понять, насколько более слепыми могут быть профессионалы, особенно если им советовали скептически относиться к этой теме. Люди, которые диссоциируют, учатся «прикрывать» свои промахи. В детстве, когда они обнаруживают, что их раз за разом обвиняют во «лжи» по поводу вещей, о которых они не помнят, они разрабатыва ют техники уклонения и «подтасовки». Поскольку они ужасно по страдали от рук людей, которые должны были защищать их, они не доверяют авторитетным лицам и не обращаются за лечением с ожи данием, что полное самораскрытие в их интересах.
Оценка того, сколько людей активно полагается на диссоциа тивную адаптацию к жизни, также зависит от того, как этот термин определён. В дополнение к «классической» множественной лич ности есть состояние, в настоящее время обозначенное как диссо циативное расстройство неуточнённое140 (dissociative disorder not otherwise specified, DDNOS), при котором субличности существуют, но не принимают исполнительного управления над телом или дела ют это без отчётливой амнезии. Существуют также другие диссоци ативные феномены, такие как деперсонализация — третий наиболее часто встречающийся психиатрический симптом после депрессии и тревоги (Cattell & Cattell, 1974; Steinberg, 1991), который может быть достаточно частым и долгоживущим, чтобы считаться харак терологическим.
1988 Беннетт Браун (Bennett Braun) предложил объяснение, которое стало известно по акрониму BASK141 (от англ, behavior, affect, sensation, knowledge — поведение, аффект, ощущение, знание). С ним он возвёл концепцию диссоциации до более высокого стату са, чем, как считал Фрейд, простая периферическая защита. Модель Брауна включает многие процессы, которые часто происходят со вместно, но не всегда рассматривались как связанные между собой. Можно диссоциировать поведение, как при параличе или трансовом
140Приведён аналогичный по смыслу термин из используемой в России МКБ-10.
141Пример современной тенденции обозначать концепции легко запоминающимися акронимами. Слово «bask» с английского можно перевести как «греться, нежиться».
Диссоциативные состояния |
469 |