недостаточно сложным, позвольте мне перейти к теме взаимоотно­ шения уровней развития и типологических категорий личностной структуры и к сложным отношениям между ними.

Взаимодействие параметров развития и типологии личности

Таблица 4.1 визуально представляет способы, с помощью которых аналитически ориентированные терапевты картируют структуры личности пациентов. Ось развития, хотя она и поделена на три ос­ новные категории организации, на самом деле представляет собой континуум, в котором различия постепенно нарастают настолько, что могут быть представлены как качественные. Все мы подвижны в плане наших состояний зрелости; при достаточном стрессе у здо­ рового в обычных условиях человека может развиться временная психотическая реакция; даже у самого глубоко бредового шизо­ френика бывают моменты абсолютной ясности. Многие типологи­ ческие категории, которые пересекают ось зрелости, должны быть вам знакомы, даже если они не будут систематически обсуждать­ ся далее в этой книге. В главах 5 и 6 я в деталях раскрою концеп­ цию защиты, поскольку конфигурации личности по типологиче­ ской оси предполагают привычное использование одной из защит или кластера защит.

В каждой категории по горизонтальной оси существует диапа­ зон личностных патологий, начиная с психотической зоны и закан­ чивая невротически-здоровой зоной. И всё же люди неравномерно распределяются по всем точкам каждого континуума. Те категории, которые предполагают привычное использование более примитив­ ных защит, плотнее «загружены» ближе к психотическому краю континуума; люди параноидного типа, например, которые по опре­ делению полагаются на отрицание и проекцию, будут чаще встре­ чаться на нижнем, а не на верхнем краю оси развития. Типологиче­ ские категории, которые предполагают использование более зрелых защит, будут более загруженными ближе к невротическому полю­ су; например, большая доля обсессивных людей будет располагать­ ся на невротическом краю обсессивного измерения, чем на психо­ тическом полюсе. Большинство характерологических паттернов, которые достаточно дезадаптивны, чтобы подпадать под категорию

Таблица 4.1

личностного расстройства по DSM, а не просто личностного стиля, с большей вероятностью располагаются в пограничном диапазоне.

Опыт общения каждого из нас со множеством самых разных людей даёт основания утверждать, что возможно иметь высокую степень развития Эго и интеграцию идентичности и вместе с этим реагировать на тревогу пограничными защитами. В то же время, говоря о людях с выраженной паранойей, большинство из нас мо­ гут вспомнить среди них людей с развитой силой Эго, ясным осо­ знанием собственного существования как высоко индивидуированных человеческих созданий, со сложной и консолидированной идентичностью, способных поддерживать длительные отношения. Они часто находят себя в таких профессиях, как детективная рабо­ та или тайные операции, где их параноидные тенденции становятся

преимуществом. Тот факт, что более здоровые люди с параноидной организацией обычно не обращаются к психотерапевту (факт, ко­ торый по своей природе связан с их паранойей), не означает, что их не существует. Частота обращения за психотерапией и, соответ­ ственно, попадание в статистику по психическому здоровью неоди­ накова среди разных типов личности, поскольку эти категории от­ ражают важные различия в таких сферах, как предрасположенность к доверию, склонность надеяться, готовность расставаться с деньга­ ми и нематериальными благами и так далее.

Соответственно, опыт повседневной жизни также предпо­ лагает, что для людей возможно полагаться главным образом на «зрелые» защиты вроде интеллектуализации и тем не менее иметь плохой навык тестирования реальности, ограниченную интегратив­ ность идентичности, неудовлетворительные объектные отношения. Таким образом, в то время как здоровых обсессивных людей оты­ скать может быть легче, чем людей с психотическими наклонностя­ ми, некоторые сотрудники стационаров, принимающие пациентов на госпитализацию, видели людей, чья склонность к интеллектуа­ лизации пересекала линию бреда.

Часто клинически более важно бывает получить впечатление об общем уровне развития клиента, а не искать наиболее подходя­ щее типологическое определение. Поскольку гибкость защиты яв­ ляется одним из аспектов психического здоровья, люди более высо­ кого диапазона редко проявляют в себе какой-то один чистый тип личности. Но важны обе области оценки состояния, что будет про­ демонстрировано на некоторых примерах дифференицальной диа­ гностики, которые я приведу в главах с 7 по 15.

Заключение

Эта глава касалась зависимости терапевтических выводов от того, яв­ ляется ли данный клиент характерологически преимущественно не­ вротичным, психотичным или пограничным. Люди невротического уровня обычно являются хорошими кандидатами как на психоана­ лиз, так и на традиционные исследующие виды терапии; их сила Эго делает их отзывчивыми также на многие другие виды интервенций.

Пациенты симбиотически-психотического уровня нуждают­ ся в поддерживающей терапии, которая характеризуется, среди

прочего, акцентом на безопасности, уважением, честностью, обра­ зовательной работой и вниманием к эффектам конкретных стрес­ совых факторов.

Пациентам пограничного уровня лучше всего помогают такие режимы работы, в которых тщательно выдерживаются границы, обозначаются контрастирующие эго-состояния и интерпретиру­ ются примитивные защиты. Для разрешения тупиковых ситуаций можно испросить помощи пациента. Интервенции, полезные для пограничных пациентов, не поощряют регрессию и поддержива­ ют индивидуацию. Терапевт выстраивает понимание во время пе­ риодов молчания и учитывает информацию, которая проявляется в контрпереносе.

Наконец, в качестве графической иллюстрации принципа рас­ смотрения, как связанного с уровнем развития, так и типологиче­ ского измерения личности, структура личности была представлена в виде двухосевой диаграммы.

Дополнительная литература

Работа Гринсона «Техника и практика психоанализа» (Greenson, «The technique and practice of psychoanalysis», 1967) по-прежнему остаётся классическим текстом по психоанализу людей невроти­ ческого уровня. В работе Шафера «Аналитическое отношение» (Schafer, «The analytic attitude», 1983) проработаны аспекты тера­ пии, которые упускают общепризнанные книги. Из работ по тера­ пии, в которых делаются попытки обобщения различных уровней организации личности, я рекомендую сочинения Фромм-Райхманн (Fromm-Reichmann, 1950), Хэджез (Hedges, 1992), Пайна (Pine, 1985), Чарльза (Charles, 2004) и мою работу (McWilliams, 2004). Са­ мая интересная книга о терапии разных уровней организации с точки зрения теории объектных отношений — это, пожалуй, «Психоанали­ тическая терапия объектных отношений» Хорнера (Homer, «Psycho­ analytic object relations therapy», 1991). В работе Э. Вольфа «Лечение Я» (Е. S. Wolf, «Treating the self», 1988) представлен исключитель­ но полезный подход с позиции психологии самости. Среди хороших работ по теории отношений — книга Мароды «Психодинамические техники» (Maroda, «Psychodynamic Techniques», 2010) и научно-обо­ снованный учебник авторства Сафран (Safran, в печати).