идентификации с ней. В результате этого отличия в раннем вос­ питании мужчины меньше используют интроекцию, поскольку их маскулинность подтверждается сепарацией, а не фузией, а жен­ щины — в большей степени, поскольку их чувство женственности происходит из связи. Ощущая внутреннюю пустоту, мужчины, ве­ роятно, более склонны использовать отрицание и вести себя противозависимо, а не проживать себя как анаклитически нуждающих­ ся и тоскующих.

Перенос и контрперенос с депрессивными пациентами

Депрессивных клиентов часто легко полюбить. Они быстро разви­ вают привязанность, приписывают благонамеренность целям те­ рапевта, даже когда боятся критики, бывают тронуты эмпатичной отзывчивостью, напряжённо работают, чтобы быть «хорошими» в роли пациента, и ценят проблески инсайта, как голодный ценит даже крошки еды. Они имеют склонность к идеализированию тера­ певта (как морально хорошего в сравнении с их субъективной не­ правильностью или как заполняющего их внутреннюю пустоту), но не в эмоционально отстранённом виде, который типичен для нарциссически структурированных пациентов. Депрессивные люди вы­ соко уважают статус терапевта как отдельного, реального и заботли­ вого человеческого существа, и они очень стараются не быть обузой.

В то же время интроективно депрессивные люди проецируют на терапевта своих внутренних критиков, голоса, которые разно­ образно описаны в психоаналитической литературе как жёсткие, са­ дистские или примитивные Суперэго (Abraham, 1924; Freud, 1917а; Klein, 1940; Rado, 1928; Schneider, 1950). Бывает поразительно ви­ деть, как пациент терзается мучительным ожиданием неодобрения, когда он признаётся в каких-то незначительных преступных мыс­ лях. Депрессивные клиенты подвержены хроническому убеждению, что забота и уважение терапевта исчезнут, если он по-настоящему

узнает их. Это убеждение может сохраняться в течение месяцев и лет даже если их добровольное признание во всех негативных ве­ щах, о которых они только могут помыслить, встречено лишь непо­ колебимым принятием со стороны терапевта.

Анаклитически депрессивные люди в начале лечения, скорее всего будут чувствовать себя комфортно. Блатт (Blatt, 2004) обна­

ружил, что удовольствие, которое они ощущают из-за чувства тё­ плого, некритикующего внимания терапевта, имеет немедленный положительный эффект, включая снижение депрессивных симпто­ мов. Это интуитивно понятно: если мой внутренний опыт депрессии таков, что я отчаянно жажду тёплой привязанности, и я получаю такую привязанность от терапевта, я, вероятно, немедленно почув­ ствую себя лучше. Анаклитически депрессивные люди более склон­ ны развивать благоприятную идеализацию и полагать, что терапевт заботится о них. Сложности в переносе и контрпереносе, как прави­ ло, не возникают, пока терапевт не начнёт конфронтировать с кли­ ентом по поводу совершения изменений в реальном мире.

По мере того как интроективно депрессивные пациенты про­ грессируют в терапии, они в меньшей степени проецируют свои враждебные установки и ощущают их более прямо как гнев и кри­ тику в адрес терапевта. На этом этапе лечения их негативность мо­ жет принимать вид комментариев о том, что они на самом деле не ожидают, что им что-то поможет, и что никакие действия терапевта не приводят к изменениям. Важно вытерпеть эту фазу, не принимая их критику слишком лично, и утешать себя тем, что таким образом они выбираются из-под нацеленных на себя причитаний, которые ранее поддерживали их несчастье. По мере прогресса анаклитиче­ ски ориентированных клиентов они тоже склонны становиться кри­ тикующими, поскольку им приходится сталкиваться с болезненным фактом, что даже если они теперь и имеют тёплую привязанность, существуют вещи, над которыми им нужно работать. Я заметила, что чем более доброжелательно принимаешь их комментарии, тем вероятнее, что пациенты начнут занимать более активную позицию вне консультативного кабинета.

Современная психофармакология теперь позволяет нам рабо­ тать с депрессивными клиентами на всех уровнях расстройства и ана­ лизировать депрессивную динамику даже у психотичных клиентов. До открытия антидепрессивных свойств лития и других химических веществ многие пациенты с пограничной и психотической структу­ рой были так прочно убеждены в собственной порочности, так увере­ ны в неизбежной ненависти терапевта по отношению к ним или так от­ чаянно желали настоящей преданности, что не могли выносить боль привязанности. Иногда они совершали суицид после многих лет тера­ пии, поскольку не могли вынести зарождающегося чувства надежды и, таким образом, риска последующего опустошающего разочарования.

С более здоровыми интроективными клиентами обычно лег­ ко работать по той причине, что их убеждения в собственных фун­ даментальных недостатках преимущественно бессознательны

ив случае осознания оказываются эго-чуждыми. Более беспокой­ ным людям для снижения интенсивности их депрессивных чувств

иубеждений может потребоваться лекарственное лечение. Жесто­ кие и неумолимые состояния ненависти к себе, которые могут охва­ тывать пограничных и психотичных депрессивных людей, нечасто встречаются у пациентов, получающих медикаментозную терапию. Похоже, что их депрессивная динамика благодаря внешнему хи­ мическому воздействию превращается в эго-чуждую. Тени ненави­ сти к себе, которые сохраняются после того, как подобрана подхо­ дящая лекарственная терапия, могут быть проработаны так же, как это происходит по мере анализа патологических интроектов с де­ прессивными людьми невротического уровня.

Сболее здоровыми анаклитичными клиентами также легко ра­ ботать, хотя их внутренняя пассивность может раздражать. На по­ граничном и психотическом уровне они могут быть очень трудными, поскольку их ощущение, будто терапевт должен просто починить что-то в них, может быть глубоко эго-синтонным, и опыт медика­ ментозной терапии подкрепляет их ощущение, что помощь должна прийти извне, потому что их внутренние ресурсы абсолютно неадек­ ватны.

Контрперенос с депрессивными людьми в зависимости от тя­ жести депрессивных проблем охватывает весь спектр от добродуш­ ной заботливости до всемогущих фантазий спасения. Такие реакции составляют комплементарный контрперенос (Racker, 1968); тера­ певтическая фантазия может заключаться в том, что можно стать Богом, «крёстной матерью» или чутким, принимающим родителем, которого у клиента никогда не было. Эти стремления можно понять как ответ на бессознательное убеждение клиента, что безусловная любовь и полное понимание являются лекарством от депрессивной динамики. (В этой идее много истинности, но, как я вкратце разъ­ ясню, в ней также есть опасная незавершённость.)

Существует и конкордантный контрперенос, знакомый те­ рапевтам депрессивных пациентов: можно чувствовать себя не­ компетентным, неумелым, вредящим, «недостаточно хорошим» (интроективные элементы) или ощущать безнадёжность, некомпе­ тентность, деморализацию и тщетность (анаклитические элементы).

Депрессивные установки заразны. Я впервые осознала это, когда ра­ ботала в центре психического здоровья и (наивно) назначила сеансы с четырьмя депрессивными людьми подряд. Когда я после четвёрто­ го сеанса, волоча ноги, доползла до офисного кофейника, секрета­ ри предлагали накормить меня куриным супом и дать поплакаться

вжилетку. Во время работы с депрессивными людьми легко прийти

квыводу, что ты просто никчёмный терапевт. Эти чувства можно об­ легчить, если вам повезло иметь достаточное количество обильных источников эмоционального подкрепления в вашей личной жизни (см. Fromm-Reichmann, 1950; McWilliams, 2004). Они также имеют тенденцию уменьшаться по мере накопления профессионального опыта, поскольку становится неоспоримо ясно, что вам удалось по­ мочь даже отчаянно депрессивным пациентам.

Терапевтические следствия диагноза депрессивной личности

Важнейшим условием терапии депрессии или депрессивно орга­ низованных людей является атмосфера принятия, уважения и со­ чувственных усилий к пониманию. Большинство работ о пси­ хотерапии — общегуманистического толка, психодинамической ориентации или когнитивно-поведенческого направления — вы­ деляют такой стиль отношений, который особенно подходит для лечения депрессивных клиентов. Хотя основное положение этой книги состоит в том, что для терапии с некоторыми диагностиче­ скими группами (например, с психопатичными и параноидными) такого обобщённого подхода недостаточно, я хочу подчеркнуть, на­ сколько критичен он для помощи депрессивным людям. Посколь­ ку их радар улавливает малейшие подтверждения их страхов кри­ тики и/или отвержения, терапевт, работающий с депрессивными пациентами, должен предпринимать особые усилия, чтобы быть неосуждающим и эмоционально постоянным.

С интроективно депрессивными клиентами в течение большей части работы следует проводить обращение к скрытой уверенности в неизбежном отвержении, а также понимать вызванные этой уве­ ренностью усилия быть «хорошим», направленные на предотвраще­ ние отвержения. Блатт и Зурофф (Blatt & Zuroff, 2005) во время ана­ лиза данных, собранных для амбициозного исследования большого

депрессивного расстройства Национального института психическо­ го здоровья (National Institute of Mental Health, NIMH), обнаружи­ ли, что у интроективных пациентов улучшение прежде всего было связано с обращением терапевта к внутренним предвзятым убежде­ ниям пациента по поводу своей порочности и её роли во всех его по­ ражениях и потерях. Не важно, подходил ли клиницист к этой теме с когнитивной позиции (как в фокусе на «иррациональных уста­ новках» по Беку [Beck, напр. 1995]) либо с психодинамической по­ зиции (как в фокусе теории контроля-овладения на «патогенных убеждениях»), критически важной проблемой было выявить и по­ ставить под сомнение скрытые идеи человека.

Для высокофункциональных интроективных пациентов зна­ менитая аналитическая кушетка оказывается весьма действенным средством, потому что она быстро помещает эти темы в фокус вни­ мания. Одна из моих пациенток (явных депрессивных симптомов она не проявляла, но её характер имел депрессивную организацию), была экспертом по считыванию моих мимических выражений. Ког­ да мы работали лицом к лицу, она так быстро опровергала ожида­ ния, что я критикующая и отвергающая, что даже не осознавала, что у неё имелись подобные опасения. Впрочем, я тоже этого не осозна­ вала; она так умело меня мониторировала, что моя привычная ре­ акция на ищущий взгляд человека не срабатывала. Когда решение использовать кушетку лишило её зрительного контакта, она была поражена, внезапно обнаружив, что колеблется говорить на некото­ рые темы из-за убеждения, что я не одобрю этого. Когда кушетка по каким-то причинам не может быть использована, можно найти дру­ гие способы сидеть и говорить, минимизирующие возможности для визуального поиска, чтобы клиенты могли войти в контакт с тем, насколько хронический и автоматический характер имеет их бди­ тельность.

В случае с анаклитическими пациентами Блатт и Зурофф (Blatt & Zuroff, 2005) обнаружили, что в терапии им становилось лучше достаточно быстро независимо от того, о чём они говорили со своими терапевтами. Учитывая, что их опыт депрессии сфоку­ сирован вокруг потребности в привязанности, не удивительно, что, как только они чувствовали себя безопасно соединёнными с забот­ ливым человеком, их симптомы уменьшались. Плохая новость для этой группы заключалась в том, что, когда относительно короткая терапия, которую покрывало исследование NIMH, завершилась,

у них вновь развились симптомы. Это открытие предполагает, что терапия с анаклитически депрессивными клиентами, вероятно, должна быть долгосрочной или, по крайней мере, иметь открытое завершение, чтобы избежать воссоздания ситуации, в которой они устанавливают привязанность, а затем преждевременно теряют её при обстоятельствах, которые находятся вне их контроля. Требует­ ся время для того, чтобы интернализировать присутствие терапев­ та как надёжного позитивного внутреннего голоса.

Поскольку краткосрочные виды терапии часто представля­ ются страховыми компаниями или клиниками как метод выбора, пациенты, которым доступно лишь краткосрочное лечение, могут прийти к выводу, что они больны тяжелее, чем полагали. Даже если терапия временно улучшает настроение человека, мысль о том, что «это, очевидно, работает для других пациентов, но не для такой без­ донной ямы, как я», непременно подорвёт самооценку. В работе с де­ прессивными клиентами в условиях, которые требуют завершения, особенно важно заблаговременно предугадать ожидаемую интер­ претацию пациентом значения этой утраты. Виды лечения, кото­ рые произвольно ограничены определённым числом сеансов, мо­ гут предоставить долгожданный комфорт в течение болезненного эпизода клинической депрессии, но ограниченный во времени опыт может быть в итоге бессознательно ассимилирован депрессивным человеком как ещё одни отношения, которые травматически обо­ рвались, — дополнительное свидетельство того, что пациент неудач­ ник в поддержании отношений.

Эффективная терапия с анаклитичными или интроективными депрессивными пациентами пограничного и психотического спек­ тра может требовать особенно долгого периода выстраивания безо­ пасного альянса с реальным, видимым, эмоционально отзывчивым человеком. Их убеждение, что они недостойны любви, и ужас отвер­ жения настолько глубоки и эго-синтонны, что, не имея возможности свободно изучать лицо терапевта и развенчивать свои самые худшие опасения, они склонны быть слишком тревожными, чтобы говорить свободно. Терапевту может потребоваться запастись значительным количеством времени для демонстрации принятия, прежде чем даже осознаваемые ожидания отвержения депрессивного клиента станут доступными для рассмотрения и постепенного развенчания.

С депрессивными пациентами обоих типов критически важно исследовать и интерпретировать их реакции на сепарацию, даже на

сепарацию в виде кратковременного молчания терапевта. (Следу­ ет избегать длительных периодов молчания; они возбуждают чув­ ство, что пациент неинтересен, не представляет ценности, плывёт по течению, безнадёжен.) Депрессивные люди глубоко чувствительны к покинутости и несчастливы в одиночестве. Что более важно, они могут ощущать потерю — обычно бессознательно, но иногда и со­ знательно, особенно интроективные депрессивные люди с психоти­ ческими тенденциями — как свидетельство своей порочности или неадекватности. «Наверняка вы уходите потому, что я вам отвра­ тителен»: или: «Вы уходите, чтобы сбежать от моего неутолимого голода»: или: «Вы покидаете меня, чтобы наказать за мою грехов­ ность» — всё это варианты депрессивной темы общей неспособно­ сти любить и быть любимыми. Таким образом, критически важно не только быть состроенными с тем, насколько тягостны для депрес­ сивного пациента обычные утраты, — это произойдёт естественным образом в ожидании отпуска терапевта или когда терапевт отменит сеанс, — но также и с тем, как клиент интерпретирует их. Базовое безоценочное принятие является необходимым, но недостаточным условием для терапии депрессивного человека, особенно интроективного типа. У начинающих терапевтов, которые лечат депрессив­ ных клиентов, я заметила тенденцию избегать отпусков и отмены сеансов, которые нельзя перенести, из желания избавить клиента от лишней боли. Большинство из нас в этой сфере, вероятно, начина­ ли с того, что в попытках защитить наших депрессивных пациентов от страдания были невротично гибкими и щедрыми. Но депрессив­ ным людям на самом деле нужна не непрерывная забота. Им необ­ ходим опыт, демонстрирующий, что терапевт возвращается после сепарации. Им нужно знать, что их гнев из-за оставления не разру­ шил отношения и что их голод не отвратил терапевта навсегда. Че­ ловек не может выучить эти уроки без того, чтобы вынести утрату.

Когда депрессивных пациентов побуждают устанавливать кон­ такт со своими негативными чувствами, они могут возразить, что не желают рисковать, отмечая свою враждебность по отношению к те­ рапевту: «Как я могу злиться на того, в ком так нуждаюсь?» Важ­ но не присоединяться к ним в этой туманной логике. (К сожале­ нию, терапевты с депрессивной сенсибильностью из-за того, что их динамика похожа на динамику пациента, могут рассматривать та­ кие ремарки как абсолютно справедливые.) Можно отметить, что этот вопрос содержит непроверенное предположение, будто гнев

разлучает людей. Для депрессивных людей может быть откровени­ ем, что свобода признавать негативные чувства сближает, в отличие от лицемерия или неконтактности. Гнев вмешивается в нормальную зависимость, лишь если человек, от которого зависят, имеет на него патологические реакции — это условие определяет детский опыт многих депрессивных клиентов, но не возможности для взрослых отношений.

Терапевты часто обнаруживают, что их усилия по улучше­ нию самооценки их депрессивных пациентов либо игнорируются, либо принимаются парадоксально. Поддерживающие коммента­ рии, направленные человеку, поглощённому ненавистью к себе, мо­ гут спровоцировать усиление депрессии посредством внутренней трансформации: «Тот, кто действительно знал бы меня, не мог бы так хорошо отозваться обо мне. Должно быть, я обманул этого тера­ певта, заставив думать, что со мной всё в порядке. Я плохой, потому что ввожу в заблуждение такого хорошего человека. И я не могу до­ верять поддержке с этой стороны, потому что этого терапевта лег­ ко одурачить». Хаммер (Hammer, 1990) обожает цитировать в этом контексте Граучо Маркса96, который настаивал, что не вступил бы ни в один клуб, который согласился бы принять его в члены.

Что можно сделать для улучшения самооценки депрессивного человека, если поддержка имеет обратный эффект, как это практи­ чески всегда бывает, особенно с интроективными клиентами? У эго­ психологов есть полезный рецепт: не поддерживайте Эго; атакуй­ те Суперэго. Если человек упрекает себя за преступную зависть к успеху друга, а терапевт отвечает, что зависть — это нормальная эмоция и что, поскольку пациент не отыгрывает её вовне, он может поздравить себя, а не третировать, пациент может ответить скеп­ тическим молчанием. Но если терапевт скажет: «Ну и чего в этом ужасного?» или подразнит его за то, что он пытается быть святее папы римского, или добродушно скажет: «Добро пожаловать в че­ ловеческий мир!» — пациент, возможно, будет в состоянии принять сообщение. Когда интерпретации формулируются в критическом тоне, депрессивные люди легче их воспринимают («Если она меня критикует, значит должна быть некая истина в том, что она говорит, поскольку я знаю, что я в некотором смысле плохой»), даже когда то, что подвергается критике, является критикующим интроектом.

96 Американский актёр и комик.

Другой аспект чуткого лечения депрессивных пациентов — го­ товность терапевта уважать в качестве достижений любое поведе­ ние, которое у других клиентов означает сопротивление. Например, многие пациенты в терапии выражают свои негативные реакции на лечение тем, что отменяют сеансы или забывают принести чек. Де­ прессивные люди так усердно работают, чтобы быть хорошими, что обычно являются примерными пациентами — настолько, что их комплаентное поведение можно с полным основанием считать ча­ стью их патологии. Можно несколько пошатнуть депрессивный об­ раз мышления, интерпретируя отмены клиента или временные па­ узы в оплате как победу над страхом, будто терапевт станет мстить при первом признаке противодействия. С чрезмерно сотруднича­ ющими клиентами есть искушение просто расслабиться и наслаж­ даться удачей, но, если депрессивный человек никогда не ведёт себя в лечении антагонистично или эгоистично, терапевт должен под­ нять вопрос об этом как о достойном исследования паттерне.

В общем, терапевты характерологически депрессивных паци­ ентов должны принимать и даже приветствовать ситуацию, когда клиент снимает с них нимб. Приятно быть идеализированным, но это не отвечает интересам пациента. Терапевты первых дней психо­ аналитического движения знали, что, когда депрессивный пациент начинал злиться, критиковать, разочаровываться в клиницисте, это означало прогресс; в то время как они понимали это как некий про­ цесс из области гидравлики (энергия гнева перенаправлялась изну­ три наружу), современные аналитики думают об этом с точки зре­ ния самоценности97. Депрессивным пациентам со временем нужно выйти из «слабой позиции» и увидеть терапевта как обычного чело­ века, имеющего недостатки. Поддержание идеализации имманент­ но поддерживает неполноценный образ Я.

Наконец, когда позволяют обстоятельства, за депрессивными пациентами важнее, чем за другими, оставлять право на решение по поводу завершения. Также рекомендуется оставить открытую дверь для дальнейшей терапии и анализировать наперёд любые за­ труднения, которые могут возникнуть у клиента по поводу возмож­ ного будущего обращения за помощью (часто можно слышать, что для человека вернуться для психологической «регулировки» озна­ чает признать поражение или что терапевт может быть разочарован

97 Англ, self-valuation.