Терапия с пограничными пациентами

Термин «пограничный» применительно к уровню организации за­ ключает в себе огромное разнообразие. Разнообразие проявляется не только в том, что депрессивный человек с пограничной структу­ рой личности весьма отличается от нарциссичного, или истериче­ ского, или параноидного пограничного человека, но и в том, что су­ ществует широкий диапазон степени тяжести, который начинается у границы с неврозами и заканчивается у границы с психозами (Grinker et al., 1968). Это несколько условные границы, с которых можно начать. Чем ближе психология человека к невротической, тем более положительно он будет отвечать на «раскрывающий» тип лечения, в то время как клиенты на границе с психозом будут лучше реагировать на более поддерживающий стиль. Мы не одно­ мерные существа — каждый человек невротического уровня имеет некоторые пограничные тенденции, и наоборот. Но в общем людям с пограничной организацией личности нужна чрезвычайно струк­ турированная терапия. Далее наряду с психодинамическими я кос­ нусь некоторых когнитивных и поведенческих подходов, посколь­ ку на практике между терапевтическими подходами существует значительное сходство.

Для людей с пограничной психологией цель терапии — раз­ витие более интегрированного, надёжного, сложного и позитивно оцениваемого образа Я. Этому сопутствует эволюция способности любить других людей полностью, несмотря на их изъяны и проти­ воречия, а также способность выносить и регулировать широкий спектр эмоций. Для пограничных людей возможно постепенное движение от неустойчивой реактивности к стабильному доверию собственным ощущениям, чувствам и ценностям, несмотря на слож­ ности, которые они представляют для терапевтов, особенно на на­ чальном этапе лечения.

Теоретики, которые пользуются разными конструкциями для объяснения пограничной структуры личности, указывают на раз­ ные аспекты лечения. Изначально было широко распространено мнение, что это результат взаимодействия задержки развития (напр. Adler & Buie, 1979; Balint, 1968; Blanck & Blanck, 1986; Giovacchini & Boyer, 1982; Masterson, 1976; Meissner, 1988; Pine, 1985; Searles, 1986; Stolorow, Brandchaft & Atwood, 1987) и конституциональных осо­ бенностей (Gabbard, 1991; Kernberg, 1975; M. H. Stone, 1981). Позд­

нее она стала рассматриваться как результат травмы (напр. Briere, 1992; С. A. Ross, 2000), особенно травмы привязанности (Blatt & Levy, 2003). Эти теории не исключают друг друга; «пограничная личность» это сложная концепция и, вероятно, обусловлена мно­ жеством факторов.

Хотя генерализуемость большей части эмпирических иссле­ дований терапии людей с пограничной психологией ограничена исследованиями, которые основаны на критериях DSM для ПРЛ, исследования видов лечения для пограничных состояний весьма воодушевляют и предоставляют эмпирическую базу для несколь­ ких подходов. Диалектическая поведенческая терапия Линехан (Linehan, 1993) часто упоминается как «единственный» доказа­ тельно обоснованный вид терапии для ПРЛ, но существуют также методологически тщательные исследования (например, Bateman & Fonagy, 2004; Levy et al., 2006) как терапии, основанной на мента­ лизации (mentalization-based therapy, МВТ) Фонаги, так и психоте­ рапии, сфокусированной на переносе (transference-focused therapy, TFP) Кернберга — последняя представляет собой стандартизован­ ную версию «экспрессивной терапии», упомянутой в первом из­ дании этой книги. Недавно была эмпирически проверена схемотерапия Юнга (schema-focused therapy, SFT — откуда это правило трёхбуквенных акронимов?!; van Asselt et al., 2008). Различные взгляды на этиологию и различные традиции терапии естествен­ ным образом ведут к различным подходам к лечению, и в литера­ туре существует столько противоречий по поводу лечения погра­ ничных клиентов, что их невозможно во всех подробностях описать в нескольких параграфах. Всё же примечательно, что, несмотря на различия в теоретическом языке и этиологических предположени­ ях, существует практический консенсус касательно общих прин­ ципов лечения. Некоторые из них я кратко опишу здесь (сравни­ те с Paris, 2008).

Поддержание границ и сдерживание эмоциональной напряжённости

Хотя способность к доверию у пограничных пациентов больше, чем у психотически организованных, и, следовательно, от тера­ певта реже требуется демонстрировать, что в кабинете для кон­

сультаций пациент может чувствовать себя в безопасности, у них может уйти до нескольких лет на установление того рода терапев­ тического альянса, который невротичный клиент может ощутить в течение нескольких минут после встречи с терапевтом. Погра­ ничному клиенту по определению не хватает интегрированного наблюдающего Эго, которое многие вещи видит в том же свете, что и терапевт. Вместо этого пациент подвержен хаотичным мета­ ниям между различными эго-состояниями, не имея возможности объединить несопоставимые взгляды. В то время как психотич­ ный человек стремится к психологическому слиянию с клини­ цистом, а невротичный старается сохранять свою идентичность, пограничный человек колеблется — сбивая с толку и себя, и окру­ жающих, — между симбиотической привязанностью и враждеб­ ной, изолированной отделённостью. Оба состояния причиняют страдание: одно пробуждает предчувствие поглощённости, дру­ гое — опустошённости.

Учитывая нестабильность состояния Эго, с пограничными па­ циентами критически важной стороной лечения является установ­ ление единых условий терапии — то, что Лэнге (Langs, 1973) назвал терапевтической рамкой. Она включает не только договорённости о времени и оплате, но и множество других вопросов по поводу гра­ ниц отношений, которые редко возникают в работе с другими кли­ ентами. Все основные виды терапии для ПРЛ имеют механизмы (контракты, последствия, правила лечения, способы ограничить са­ моразрушительное поведение) для поддержания лечения через яв­ ные ограничивающие условия. С пациентами невротического или психотического уровня можно работать более гибко.

Распространённые запросы пограничных клиентов могут вы­ глядеть так: «Можно позвонить вам домой?», «Что, если я захочу покончить с собой?», «А вы по какой-нибудь причине не нарушите конфиденциальность?», «Можно мне поспать на полу у вас в при­ ёмной?», «Вы не могли бы написать моему профессору и сказать, что у меня слишком большой стресс, чтобы сдавать экзамен?». Не­ которые из этих проблем формулируются в виде вопросов; другие возникают в форме действия (например, терапевт находит клиен­ та спящим на полу в приёмной). Способы проверки границ при ра­ боте с пациентами пограничного спектра бесконечны, и терапевту критически необходимо знать, что важно не то, какие условия ста­ вить (они могут разниться в зависимости от личности пациента,

предпочтений терапевта и ситуации), а то, что условия должны быть поставлены, должны постоянно отслеживаться и поддержи­ ваться конкретными санкциями, если пациент не проявляет к ним уважения. Для людей с проблемами сепарации-индивидуации по­ пустительство создаёт больше беспокойства, нежели сдерживание, во многом как для подростков, чьи родители не настаивают на от­ ветственном поведении. Без явных границ они имеют тенденцию повышать накал до того момента, когда не найдут границы, оставав­ шиеся всё это время негласными.

Клиенты пограничного уровня часто гневно реагируют на гра­ ницы терапевта, но в любом случае они получают два терапевтиче­ ских послания: (1) терапевт считает пациента взрослым и уверен в его способности выносить фрустрацию, и (2) терапевт отказыва­ ется быть эксплуатируемым и, таким образом, служит моделью ува­ жения к себе. Часто в анамнезе людей пограничного спектра есть данные о том, что они получали массу противоречивых сообщений; они находили поощрение в моменты регрессии (а при более зрелом поведении обычно игнорировалось), и от них ожидали, что они мо­ гут эксплуатировать, и позволяли эксплуатировать.

Когда я только начала практиковать, меня поразил объём ли­ шений и травм в анамнезе пограничных клиентов. Я была склонна видеть их скорее как жаждущих и нуждающихся, чем как агрессив­ ных и гневливых, и в надежде компенсировать их трудности пыта­ лась прыгать выше собственной головы. Я поняла, что чем боль­ ше я давала, тем больше они регрессировали, и тем больше досады я испытывала. Со временем я научилась придерживаться установ­ ленной рамки, каким бы жестоким это ни казалось. Я не позво­ ляла сеансам затягиваться дольше положенного, даже если, на­ пример, пациент только что впал в состояние интенсивного горя. Вместо этого я научилась бережно, но твёрдо завершать сеанс во­ время и в следующий раз слушать, как пациент злится на то, что его выпихнули. Если пограничные пациенты принимались отчитывать меня за мои жёсткие, эгоистичные правила, я замечала, что в этом дела у них шли лучше, чем когда я пыталась вызвать у них благо­ дарность за мою щедрость, что является внутренне инфантилизирующей позицией.

Терапевты, для которых работа с пограничными пациентами в новинку, часто спрашивают, когда же все приготовления к тера­ пии будут закончены и начнётся настоящая терапия. Вероятно, бо­

лезненно осознавать, что вся эта работа над условиями проведения терапии и есть терапия. Начинающий задаётся вопросом, когда же пограничный пациент «угомонится». Напряжённость характеризу­ ет всю работу с пограничными пациентами, и критически важно, чтобы терапевт мог выдерживать или «контейнировать» эту напря­ жённость, даже когда она включает вербальные атаки в отношении терапевта (Bion, 1962; Charles, 2004). Как только будет достигнут альянс невротического типа, пациент по определению сделает ги­ гантский шаг в развитии. Необходимость тратить столько времени на вопросы границ в работе с людьми, которые часто бывают ярки­ ми, талантливыми и эффектными, весьма смущает, особенно когда эти вопросы стимулируют бьющую через край реактивность. Крохо­ борство из-за границ вряд ли соответствует тому, что мы подразуме­ вали под «проведением терапии», когда решили пойти в эту область. Поэтому люди, работающие со своими первыми пограничными кли­ ентами, могут страдать от периодических наплывов сомнений в соб­ ственной компетентности.

В работе с пограничными клиентами обычно лучше работать лицом к лицу, даже с теми, кого привлекает психоанализ и кто хо­ чет «копнуть глубже». Хотя они и не подвержены таким перепол­ няющим переносам, которые характерны для психотически уяз­ вимых пациентов, у них более чем достаточно тревоги и без того, чтобы терапевт сидел вне их поля зрения. Для выздоровления бо­ лее трудных пациентов возможность видеть отражение эмоций на лице терапевта также может быть критически важной. Анализируя видеозаписи сеансов с клиентами, у которых был предыдущий опыт неудачной терапии, Краузе (Krause) и коллеги (например, Anstadt, Merten, Ullrich & Krause, 1997) обнаружили, что независимо от ори­ ентации терапевта улучшения коррелировали с возможностью для клиента видеть «несовпадающие» эмоции на лице терапевта. На­ пример, когда лицо клиента выражало стыд, лицо терапевта могло выражать гнев на то, что некто пристыдил клиента; когда на лице клиента появлялся страх, лицо терапевта могло выражать любопыт­ ство по поводу этого страха. Кроме того, опять же, поскольку энер­ гия пограничных клиентов не требует поощрения, лишь необычные обстоятельства (такие, как необходимость в усиленной поддержке при отказе от зависимости) могут потребовать назначать для по­ граничных клиентов сеансы чаще трёх раз в неделю, как в класси­ ческом психоанализе.

Озвучивание контрастирующих состояний чувств

Второе, на что стоит обращать пристальное внимание с погра­ ничными клиентами — это стиль речи терапевта. С невротичны­ ми пациентами комментарии специалиста могут быть нечастыми и иметь целью оказать максимальный эффект («чем меньше, тем больше»). С более здоровыми клиентами, отмечая обратную сто­ рону конфликта, в котором клиент осознаёт лишь одно чувство, можно говорить сжато и эмоционально приглушённо (Colby, 1951; Fenichel, 1941; Hammer, 1968). Например, женщина невротическо­ го спектра может восторженно изливать чувства по поводу своей подруги, с которой она пребывает в несколько соревновательных отношениях, таким образом, как будто она не ощущает каких-ли­ бо негативных эмоций. Терапевт может по ходу дела сказать нечто вроде «Но вам также хотелось бы её прибить». Или же мужчина может разглагольствовать о том, как он независим и свободен; те­ рапевт может прокомментировать: «И всё же вы всё время пережи­ ваете о том, что я о вас думаю».

В этих случаях невротичные клиенты знают, что терапевт рас­ крыл часть их субъективных переживаний, которые они удержива­ ли вне осознания. Поскольку они могут оценить, что клиницист не пытается их принизить, не заявляет, что их непризнанная установка является их реальным чувством и что их сознательные идеи иллю­ зорны, в результате такой интерпретации они могут почувствовать, что их осознанность увеличилась. Они чувствуют себя понятыми, пусть даже слегка задетыми. Но пограничные клиенты, с которыми говорят в подобном ключе, ощущают, что их критикуют и прини­ жают, поскольку, если фразу не переформулировать, основное по­ слание, которое они получат, будет звучать так: «Вы совершенно не правы относительно того, что на самом деле чувствуете». Этот от­ клик происходит из их тенденции пребывать в одном либо в дру­ гом эго-состоянии, но отнюдь не том в состоянии сознания, которое может проживать и выносить амбивалентность и неопределённость.

По этим причинам начинающие терапевты часто оказыва­ ются в ситуации, когда думают, что выражают заботливое по­ нимание, но замечают, что пограничный пациент реагирует так, словно на него нападают. Один из способов обойти эту пробле­ му заключается в признании, что пограничному клиенту недоста­ ёт способности к рефлексии, чтобы воспринять интерпретацию как

дополнительную информацию о себе, и, следовательно, нужно наде­ лить этой функцией саму интерпретации. Поэтому пациент с боль­ шей вероятностью услышит эмпатию в словах: «Я вижу, насколько много Мэри для вас значит. Однако возможно, что есть также и дру­ гая часть вас — часть, мнением которой вы, конечно, не станете руко­ водствоваться, — что вам хотелось бы избавиться от неё, поскольку она в некотором смысле конкурирует с вами?» Или: «Вы определён­ но утверждаете, что вам свойственна независимость и уверенность в себе. Интересно, что она, похоже, сосуществует с некоторыми про­ тивоположными тенденциями, например, с чувствительностью по отношению к моему мнению о вас». Таким интервенциям не хвата­ ет напора и красоты лаконичных выражений, но с учётом особен­ ностей психологических проблем пограничных людей именно они с большей вероятностью достигнут цели.

Интерпретация примитивных защит

Третья особенность эффективной психоаналитической терапии с па­ циентами пограничного спектра состоит в интерпретации прими­ тивных защит по мере их возникновения. Эта работа принципи­ ально не отличается от эго-психологической работы с пациентами невротического уровня: мы анализируем защитные процессы по мере из возникновения в переносе. Но, поскольку защиты погра­ ничного человека столь примитивны, а также поскольку они мо­ гут проявляться совершенно по-разному в разных эго-состояниях, анализ этих защит требует особого подхода.

С пограничными клиентами «генетические» (исторические) интерпретации, в которых реакции переноса связывают с чувства­ ми, принадлежавшими фигуре из прошлого пациента, помогают ред­ ко. С клиентами невротического уровня можно извлечь большую пользу из комментария вроде: «Возможно, вы так сердиты на меня, поскольку воспринимаете меня как свою мать». Пациент может со­ гласиться, заметить различия между терапевтом и матерью и заин­ тересоваться другими случаями, в которых эта ассоциация могла бы быть актуальной. С пограничными пациентами реакции мо­ гут варьировать от «И что?» (что может означать «Вы очень похо­ жи на мою мать, с чего мне реагировать иначе?») до «Ну и как это может мне помочь?» (что может означать «Вы просто несёте свою

психиатрическую белиберду. Когда вы начнёте наконец помогать мне?») или «Конечно!» (что может значить «Ну наконец вы всё по­ няли. Проблема в моей матери, я хочу её изменить!»). Такие реакции могут сбивать с толку, обезоруживать и обескураживать молодых те­ рапевтов, особенно если генетические интерпретации были полез­ ным аспектом личного психотерапевтического опыта терапевта.

С пограничными пациентами можно смело интерпретировать эмоциональную ситуацию здесь и сейчас. Например, когда в тера­ певтической диаде распространяется гнев, скорее всего, защитой пациента будет не замещение или прямая проекция, как это было в предыдущем примере про невротичного пациента с материнским переносом; вместо этого пациент, видимо, использует проективную идентификацию. Пациент пытается избавиться от чувства «плохо­ го себя» (Sullivan, 1953) и связанной с ним эмоции ярости, перенося их на терапевта, но перенос образа и эмоции не происходит «чисто»; клиент сохраняет чувство «негодности» и гнева, несмотря на проек­ цию. Это болезненная цена за неполноценную психологическую се­ парацию — цена, которую платит пограничный человек и неминуе­ мо разделяет психотерапевт.

Рассмотрим, чем пограничные клиенты критически отличают­ ся как от невротичных, так и от психотичных. Психотичный кли­ ент достаточно оторван от реальности, чтобы не заботиться о том, «подходит» ли проекция человеку. Невротичный человек облада­ ет наблюдающим Эго, способным замечать, что он в настоящий мо­ мент что-то проецирует. Пограничные пациенты не могут успешно избавиться от ощущения проецирования. Они не могут сохранять безразличное отношение к тому, насколько проецируемый матери­ ал реалистичен, поскольку, в отличие от психотиков, у них сохра­ нен навык тестирования реальности. И они не могут возложить это на бессознательную часть Эго, поскольку, в отличие от невротиков, вместо использования вытеснения они переключаются между со­ стояниями. Поэтому они продолжают чувствовать то, что проециру­ ют, вместе с потребностью заставить это подходить человеку, что­ бы они не чувствовали себя сумасшедшими. Терапевт принимает гнев (или другую сильную эмоцию) клиента, и, в то время как кли­ ент пытается «подогнать» проекцию, настаивая на том, что злится из-за враждебности терапевта, терапевт начинает чувствовать гнев из-за того, что его не поняли. Из-за таких транзакций погранич­ ные клиенты имеют среди многих специалистов по психическому

здоровью дурную репутацию, хотя на самом деле они не всегда не­ приятные люди и обычно поддаются грамотному лечению.

Интерпретация, которая может воздействовать на погранично­ го человека в такой ситуации, вероятно, будет выглядеть так: «По­ хоже, вы убеждены, что вы плохой человек. Вы злитесь по этому по­ воду и увязываете гнев с тем, что плохой на самом деле я и что мой гнев вызывает ваш гнев. Попробуйте представить, что в нас обоих есть и хорошее и плохое и что все это не так уж страшно». Это при­ мер конфронтации примитивной защиты здесь и сейчас. Он пред­ ставляет попытку терапевта, которую придётся повторять в различ­ ных формах в течение в лучшем случае нескольких месяцев, помочь пациенту сдвинуться из психологии, в которой всё делится на чёр­ ное и белое, «всё или ничего», к такой психологии, в которой разно­ образные аспекты себя, хорошие и плохие, и диапазон эмоций кон­ солидированы внутри единой концепции Я. Этот тип интервенции нелегко даётся большинству людей, но, к счастью, практика прино­ сит свои плоды.

Получение супервизии у пациента

Четвёртое измерение работы с пограничными клиентами заклю­ чается в том, что, по моим наблюдениям, бывает полезно просить пациента помочь в разрешении дилемм «или/или», которые ча­ сто встают перед терапевтом. Эта техника, когда специалист про­ сит пациента стать его супервизором, напрямую связана с подхо­ дом «всё или ничего», свойственным картине мира пограничного пациента. Они склонны создавать у терапевта ощущение, что су­ ществуют два взаимоисключающих варианта ответа на конкрет­ ную ситуацию и что оба варианта неправильны по разным причи­ нам. Обычно существует некая проверка (Weiss, 1993), в которой, если терапевт действует одним способом, он терпит неудачу в со­ ответствии с одной полярностью конфликта пациента, а если вы­ бирает альтернативный вариант, то терпит аналогичную неудачу противоположного вида.

К примеру, как-то я лечила двадцатидвухлетнего молодого че­ ловека, отец которого был алкоголиком и, похоже, не замечал его су­ ществования, а мать была чрезмерно вовлечённой, тревожной и на­ зойливо лезущей во все дела. Она управляла жизнью сына до такой

степени, что каждый день выбирала ему одежду. (Я встречалась с его родителями и могла больше знать о влиявших на него людях, чем обычно известно при работе с пограничными клиентами.) По мере продвижения терапии пациент стал замолкать во время сеансов на всё более и более длинные промежутки времени. Сначала мне каза­ лось, что ему просто нужно было время, чтобы собраться с мысля­ ми, но, когда периоды молчания стали растягиваться до 15 и даже 20 минут подряд, я почувствовала, что происходит что-то не очень хорошее и стоит обратить на это внимание.

Если бы этот пациент был невротического спектра, я бы напом­ нила ему о нашем соглашении говорить обо всём, что приходит на ум, и исследовала бы вместе с ним, что мешает ему поступать так; иными словами, я бы провела простой анализ сопротивления. Но я чувствовала, что с этим молодым человеком происходит что-то бо­ лее примитивное, включающее уравновешивающие друг друга стра­ хи поглощения и покинутости, и я знала, что у нас не было доста­ точного рабочего альянса, чтобы я могла подойти к его молчанию так, как я бы сделала с более здоровым человеком. Если бы я хра­ нила молчание, я уверена, он бы почувствовал болезненное прене­ брежение, как это было со стороны его отца; а если бы я заговорила, подозреваю, он бы воспринял меня так, будто я пытаюсь управлять им, как его мать. Моё затруднение на этом перепутье, вероятно, от­ ражало его ощущение «будь я проклят, если заговорю, и будь я про­ клят, если не заговорю».

После того как я в течение некоторого времени пыталась по­ нять, какая из интервенций будет наименьшим злом, мне пришло в голову попросить его помочь мне решить эту задачу. По крайней мере, в этом случае, что бы ни вышло из нашего взаимодействия, оно несло бы в себе элемент его автономности. Поэтому я спроси­ ла его, как бы он хотел, чтобы я реагировала, когда он вдруг впада­ ет в длительное молчание. Он ответил, что, наверное, хочет, чтобы я задавала ему вопросы и «вытягивала» его. Я прокомментировала, что была бы рада это сделать, но ему следует знать, что в размышле­ ниях, о чём он думает с того момента, как замолк, я могу быть очень далека от истины и что я понятия не имею, что у него на уме. (В снах и фантазиях, о которых он рассказывал, были признаки внутренне­ го убеждения, будто другие люди, как и всеведущая мать из его ран­ него детства, могут читать его мысли. Я хотела сделать ему проти­ воположное, более реалистичное послание.)

Он приободрился и, взвесив мои слова, передумал, решив, что я должна ждать, пока он не почувствует, что готов говорить. После это­ го в течение трёх сеансов подряд он приходил, радостно приветство­ вал меня, садился, ничего не говорил в течение 45 минут, после чего вежливо прощался и уходил, когда я говорила, что наше время вы­ шло. Интересно, что до того, как я попросила его провести для меня такую супервизию, я пребывала в смятённом состоянии духа, а после этого была абсолютно спокойна относительно его молчания. Пару лет спустя он смог рассказать мне, что моя готовность принять его указание отметила начало его способности чувствовать себя отдель­ ным человеком в присутствии кого-то другого. Этот подход, таким образом, снижает чувство неловкости терапевта; что более важно, он даёт образец принятия неопределённости, признаёт достоинство

итворческие способности пациента и напоминает обеим сторонам

осотрудничестве, лежащем в основе работы.

Во время таких интервенций важно говорить с позиции соб­ ственных мотивов, а не предполагаемых мотивов пациента. Здесь велика ценность «я-утверждений», как и в случае споров с друзьями или любимыми. Существует огромная разница между получением послания «Вы помещаете меня в двойную связку» или «Вы делаете так, что всё, что бы я ни сделал, оказывается неверным» и «Я пыта­ юсь поступить правильно как ваш терапевт и обнаруживаю, что ока­ зываюсь в двойной связке. Меня волнует, что если я поступлю X, я не смогу помочь в одном направлении, а если я поступлю Y, я разо­ чарую вас в другом».

Способствование индивидуации и препятствование регрессии

Людям с пограничной психологией, как и всем остальным, необ­ ходима эмпатия, но их изменения настроения и флуктуации эго­ состояний значительно мешают клиницистам понять, как и когда передавать её. Поскольку такие люди имеют тенденцию вызывать любовный контрперенос, когда пребывают в депрессии или ис­ пуганы, и полный ненависти контрперенос, когда действуют ан­ тагонистично, можно поймать себя на неосторожном поощрении их за регрессию и наказании за индивидуацию. Терапевты, обу­ ченные техникам поддерживать умеренные регрессии в работе

с пациентами невротического уровня, могут, действуя по привыч­ ке, вызвать в пограничных пациентах некоторые весьма нездоро­ вые реакции. Понимание их психологии помогает действовать в некотором роде вопреки очевидному, то есть оставаться относи­ тельно невосприимчивым к состояниям субъективной беспомощ­ ности и демонстрировать положительное отношение к ассертивности, даже когда она принимает форму яростного противостояния.

Как я упоминала в главе 3, Мастерсон (Masterson, 1976) отме­ чал, что, когда пограничные клиенты, чьи матери, как он считал, по­ ощряли их несамостоятельность, находятся в регрессивных, зави­ симых отношениях, они чувствуют себя в безопасности. Когда они одни, они страдают от мучительного отчаяния, которое он назвал «депрессией покинутости». Его наблюдения согласуются с мнением исследователей привязанности (напр. М. Main, 1995), которые со­ относили некоторые небезопасные паттерны привязанности с тре­ вожным, препятствующим автономности стилем поведения матери. Поскольку автономность в конечном итоге придаёт сил, Мастерсон призывал терапевтов вести себя с пограничными пациентами про­ тивоположным предполагаемому поведению их матерей образом; иначе говоря, активно конфронтировать с их регрессивным саморазрушающим поведением (например: «Зачем это вы цепляете муж­ чин в барах?») и эмпатически поощрять любые усилия в направле­ нии автономии и компетентности (например: «Я рада видеть, что вы можете отчитывать меня, когда злитесь»). Он советовал не воз­ награждать эту несамостоятельность, которая лишает пациента ос­ нований для самоуважения, и прилагать все усилия, чтобы видеть продвигающие вперёд адаптивные элементы даже при самом обо­ стрённом отстаивании пациентом своих требований. Вначале такая позиция может казаться несколько натянутой, но, когда начинаешь видеть реакции клиентов, она может стать более естественной для терапевтического стиля.

Интерпретация во время периодов покоя

Пайн (Pine, 1985) сформулировал важный постулат касательно ра­ боты с клиентами, которые борются с проблемами сепарации и инди­ видуации: «Куй железо, пока оно холодно». Со многими клиентами невротического уровня лучшее время для интерпретаций — состо­

яние эмоционального возбуждения, поскольку содержание тера­ певтических наблюдений не подвергается интеллектуализации,

иэмоциональная мощь передаваемых идей попадает точно в цель.

Кпограничным клиентам применимо противоположное сообра­ жение, поскольку в состоянии повышенной эмоциональности они слишком взволнованы, чтобы что-либо воспринять. Можно коммен­ тировать происходящее в их яростной, или панической, или отчаян­ ной регрессии, но лишь после того, как это состояние пройдёт и они внутренне убедятся, что «отошли» от таких интенсивных чувств.

Таким образом, пограничному пациенту можно сказать: «Я тут подумала вот о чём. То, о чём вы говорите сейчас, ваша тенденция чувствовать убийственную зависть и нападать на людей, когда вы

втаком состоянии... что-то в этом роде присутствовало в вашем эмо­ циональном взрыве на прошлой неделе? Чувствовалось, что бы я ни предложила, вам было нужно это уничтожить». В состоянии эмоцио­ нальной передышки пограничный клиент, вероятно, будет готов —

идаже может почувствовать облегчение от этого — услышать, что терапевт видит такую динамику и пытается её понять. Но в состо­ янии интенсивного чувства пациент может воспринять такой ком­ ментарий не только как осуждение, но и как попытку отбросить эти

сжаром отстаиваемые установки, будто они заслуживают презре­ ния. Если пребывающему в муках удушающей зависти человеку со­ общить, что он пытается уничтожить терапевта, это может усугубить его бессильную злость и стыд за подобные примитивные импульсы. Но если об этом поговорить позже, разговор может принести плоды.

Уважение к процессам контрпереноса

Последний аспект значения пограничного диагноза для психо­ терапии касается важности понимания терапевтом контрпере­ носа. Пограничные клиенты в намного большей степени, нежели люди невротического уровня, общаются, передавая эмоции невер­ бально, вероятно, посредством ранней коммуникации от право­ го полушария к правому полушарию, которая характерна для вза­ имодействия детей с родителями (Schore, 2003а). Под этим я подразумеваю, что даже если они могут свободно выражаться во время терапии, наиболее важные послания часто заключаются не в словах, а в «фоновой музыке» их эмоционального состояния.

Интуитивные, аффективные и образные реакции терапевта, сидя­ щего напротив пограничного клиента, часто могут предоставить больше информации о сути происходящего между ними, нежели логические размышления о содержании коммуникаций пациента или обращение к идеям о теории и практике.

Когда внезапно возникает ощущение скуки, или гнева, или па­ ники, когда переполняет желание спасти или сбивают с мысли сексу­ альные образы, вероятно, в это время происходит нечто, из чего мож­ но извлечь важную информацию о внутреннем состоянии клиента. К примеру, мужчина параноидного типа, проходящий терапию у мо­ лодой женщины, пребывает в состоянии праведного гнева по поводу несправедливого отношения со стороны некоей авторитетной фигу­ ры. Терапевт замечает, что начинает чувствовать себя слабой, ма­ ленькой, испуганной критикой пациента и отвлекается на фанта­ зии о том, как на неё нападают. Ей стоит обдумать вероятность того, что она ощущает отщеплённую, отрицаемую часть пациента, кото­ рая проецируется на неё буквально физическим способом. Если эта идея после некоторого обдумывания кажется разумной, возможно, терапевтичным (для обеих сторон!) будет сказать нечто вроде сле­ дующего: «Я знаю, сейчас вы в контакте с чувством гнева и возбуж­ дения, но я думаю, что существует также другая часть вас, которая чувствует себя слабой, тревожной и боится нападения извне».

Эта область информационной ценности контрпереноса мо­ жет сыграть с терапевтом дурную шутку. Не всякая мысль или эмо­ ция, которую ощущаешь в присутствии пограничного пациента, «помещена» туда пациентом. В худшем случае мы можем навре­ дить, прикрываясь концепциями вроде проективной идендификации и совместного конструирования; я даже слышала, как терапев­ ты вступали в перебранки с пограничными пациентами по поводу того, «из-за кого» терапевт ощущает сильные реакции. Не хочу под­ держивать ничьи рационализации в этом направлении. Десятиле­ тия клинической работы убеждают, что контрперенос, как и перенос

— это комбинация внутренне сгенерированного и внешне стиму­ лированного, и иногда перевешивает одна сторона, иногда другая (Gill, 1983; Jacobs, 1991; Roland, 1981; Sandler, 1976; Tansey & Burke, 1989). В роли терапевта мы должны осознавать нашу собственную динамику и нести ответственность за собственные реакции, даже если наш покой нарушен вторжением пациента. И даже те интер­ претации, справедливость которых для нас не вызывает сомнений,

должны быть предложены таким способом, который побудил бы клиента возразить в случае несогласия.

Диаметрально противоположная позиция, что контрперенос следует рассматривать исключительно как своё «личное дело», так­ же может нанести ущерб клиническому прогрессу. Некоторые пси­ хоаналитические супервизоры настолько сильно упирают на пони­ мание учениками их собственной динамики, что взращивают в них склонность к навязчивому самонаблюдению. У них не остаётся эмоциональной энергии на размышления о том, что можно узнать

опациенте из их собственных реакций. Терапевт, вместо того что­ бы ощутить связь с пациентом, углубляется в себя и, будучи наде­ лённым талантом и сопереживанием, начинает весьма неохотно до­ верять природному чутью, опасаясь, что отыгрывает нечто своё. Если, скажем, в предыдущем примере терапевт восприняла бы свой контрперенос исключительно с позиции самоанализа, размышляя

отом, что у неё есть склонность к ощущению себя маленькой и ис­ пуганной в присутствии злых мужчин, которые напоминали ей её критикующего отца, с подобным осознанием мало что можно было бы сделать. Это могло бы помочь ей сдержать защитные реакции, чем тоже не следует пренебрегать, но не привело бы терапевта к по­ ниманию, что она может сделать для помощи пациенту. Худшее, что может случиться, если мы путаем собственные чувства с чувствами клиента, — мы ошибёмся, и если наши интерпретации были сфор­ мулированы в виде гипотезы, а не приговора, пациент с радостью укажет нам на ошибки.

Разные авторы по-разному подчёркивают важность выбора тона с пограничными пациентами. Мой собственный стиль, который подходит моей личности, заключается в том, чтобы быть эмоцио­ нально более «настоящей» с пограничными пациентами, чем с па­ циентами невротического уровня. Попытки поддерживать с ними «нейтральность», особенно когда они действуют саморазрушитель­ но, часто звучат формально и фальшиво. Вот, скажем, терапевт в те­ чение многих недель работает с молодой женщиной над снижением её тенденции к самоповреждению и только начинает замечать про­ гресс. Тут клиентка приходит, робко улыбается и говорит: «Ну, знаю, мы над этим работали, но я опять себя порезала». Или: «Я знаю, вы думаете, я всегда должна использовать презервативы, но на этой не­ деле у меня был незащищённый секс с парнем, которого я встрети­ ла в баре. Но я не думаю, что он ВИЧ-инфицированный. Он кажется

милым. Вы на меня злитесь?» В такие моменты можно чувствовать, как внутри разгорается бешеная ярость.

Я поняла, что бесполезно говорить таким тоном, будто я совер­ шенно бесстрастна: «Расскажите мне о ваших фантазиях по поводу моей реакции», — что можно было бы сказать человеку невротиче­ ского уровня, который опасается осуждения за свой поступок. Вме­ сто этого лучше сказать примерно так: «Ну, вы знаете, что моя рабо­ та постараться помочь вам действовать менее саморазрушительно, поэтому, когда я слышу, что вы действовали более саморазруши­ тельно, это меня задевает. Что вы чувствуете, когда у меня возника­ ет раздражение из-за вашего поведения?» Как подчёркивает Карен Марода (Karen Maroda, 1999), обычно пациента не угнетает, когда терапевт способен проявить эмоции, а особенно — пограничных па­ циентов, которые знают, что с ними непросто.

Книга о диагностике по определению выражает позицию од­ ного человека в попытке понять стабильные характеристики паци­ ента в любых отношениях. И я уже говорила, высказываясь против некоторых аргументов представителей теории отношений, что это ценная позиция (сравните с Chodorow, 2010). Но во время лечения важно помнить психологический эквивалент принципа Гейзенбер­ га: когда мы наблюдаем нечто, мы являемся частью наблюдаемого. Находясь с пациентом, мы общаемся с ним как с человеком, кото­ рый существует в ситуации бытия вместе с нами. То, что мы знаем сейчас об эмоциональном мозге, о коммуникации от правого полу­ шария к правому полушарию, о интерсубъективной природе любо­ го взаимодействия, говорит о том, что образ человека как автоном­ ного индивидуума, которого мы «объективно» наблюдаем, является фикцией (Wachtel, 2010). Тот факт, что все отношения конструиру­ ются совместно, означает, что каждый должен осознавать свой вклад

в происходящее, особенно важно учитывать этот факт при работе

спограничными клиентами, которые борются с унижением и могут ощущать облегчение, когда терапевт начинает разделять с ними от­ ветственность за то, что происходит в диаде.

На этом я поставлю точку в том, что я могу рассказать о связи между уровнями развития и лечением, если не вдаваться в подроб­ ности. Я затронула только малую часть огромной темы. Если бы это был трактат исключительно о технике, каждый уровень занял бы по меньшей мере одну главу или — даже ещё лучше — стал бы предме­ том отдельной книги. А теперь, как будто изложенное выше было