лет, в то время как им могло стать лучше в учреждении с лекарствен­ ным лечением, или в группе поддержки, или при совмещении психо­ терапии с препаратами. Грамотная диагностическая оценка снижает вероятность того, что человек проведёт чрезмерное количество вре­ мени в профессиональных отношениях, из которых извлечёт мало пользы.

Передача эмпатии

Термин «эмпатия» за счёт чрезмерного использования стал не­ сколько размытым. Вместе с тем не существует другого слова, не­ сущего смысл «чувствовать вместе», а не «чувства к», что изначаль­ но и послужило причиной для разграничения эмпатии и симпатии (или «сопереживания», «жалости», «заботы» и других похожих терминов, которые подразумевают некоторую степень защитного отдаления от страдающего человека). Слово «эмпатия» часто оши­ бочно применяется для обозначения тёплых, принимающих, сочув­ ственных реакций на клиента независимо от того, какие эмоции че­ ловек передаёт. В книге я использую этот термин в его буквальном смысле как способность эмоционально переживать нечто похожее на то, что чувствует другой человек.

Те из моих пациентов, кто сам является психотерапевтом, ча­ сто впадают в жёсткую самокритику по поводу «недостатка у них эмпатии», в тех случаях, когда они реагируют на клиента с враж­ дебностью или страхом. Они хотели бы не ощущать таких тревож­ ных эмоций; неприятно признавать, что терапевтическая работа мо­ жет включать в себя примитивные уровни ненависти и страдания, о которых никто не предупреждал нас, когда мы только решили за­ няться помощью людям. На самом деле в таком состоянии клиници­ сты, должно быть, страдают скорее от высокого, а не низкого уров­ ня эмпатии, поскольку, если они действительно чувствуют вместе с пациентом, они чувствуют и его враждебность, ужас, скорбь и дру­ гие болезненные состояния разума. Эмоции людей в терапии могут быть чрезвычайно негативными, и они порождают в окружающих что угодно, только не тёплый отклик. Даже для человека без какойлибо специальной подготовки очевидно, что стоит стараться не идти на поводу у таких эмоциональных реакций. Менее очевидно, что подобные реакции обладают огромной ценностью. Они могут быть

критически важны для постановки диагноза, который позволит най­ ти способ достучаться до несчастья клиента, способ, который будет воспринят как подлинно индивидуально выстроенный, а не механи­ чески сострадающий и профессионально исполненный без оглядки на уникальность человека, сидящего в кресле напротив.

К примеру, человек, проявивший себя во время интервью как манипулирующий, может обладать, среди прочих вариантов, исте­ рической или психопатической личностью. Терапевтический от­ вет будет зависеть от гипотезы клинициста. В общении с человеком с истерической личностной организацией может подойти коммен­ тарий касательно его ощущений страха или бессилия. С психопа­ тическим человеком вместо этого можно иронично похвалить его актёрский талант. Если терапевт не стал двигаться к более глубо­ ким умозаключениям и остановился на ярлыке «манипулятивности», его клиент вряд ли может рассчитывать на глубокое понима­ ние. Чрезмерные обобщения — как, например, рассмотрение всех манипулирующих клиентов как истерических или, наоборот, как психопатов — приведут к тому, что терапевтический контакт бу­ дет происходить лишь время от времени. Человек с истерической динамикой, чувствуя отчаянную потребность внутреннего ребёнка в комфорте, наверняка почувствует себя опустошённым из-за оши­ бочного понимания, будто он ведёт жёсткую циничную игру; пси­ хопатический человек по отношению к терапевту, который упуска­ ет его центральное влечение «самоутверждаться за счёт других», не почувствует ничего, кроме презрения.

Другой пример ценности диагностики для терапевта при пере­ даче эмпатии включает типичную ситуацию, когда пациент с погра­ ничной личностной организацией обращается в экстренную службу с угрозой суицида. Сотрудники экстренных служб в сфере психиче­ ского здоровья, как правило, обучены общей модели кризисной ин­ тервенции (спрашивают о плане, средствах и их летальности), и эта модель хорошо работает. В то же время обладатели пограничной психологии склонны говорить о суициде не когда хотят умереть, а когда переживают то, что Мастерсон (Masterson, 1976) удачно на­ звал «депрессией покинутости». Им необходимо противодейство­ вать панике и отчаянию посредством ощущения, что кому-то есть дело до их тягостных переживаний. Часто они вырастают с убеждёнием, что никто не обратит внимания на их чувства, пока не нач­ нёшь угрожать увечьями. Оценка суицидальных намерений лишь

«раззадоривает» их, поскольку проводящий опрос человек, говоря в терминах не очень осознанного субъективного опыта пациента, отвлекается на содержание угроз пациента, тогда как тот отчаянно стремится поговорить об их контексте.

Попытки клинициста следовать стандартным процедурам кри­ зисной интервенции без диагностической чуткости могут быть антитерапевтичными, даже опасными, поскольку могут фрустрировать пограничных пациентов до такого состояния, когда, чтобы быть услышанными, они должны не обсуждать свои суицидальные пере­ живания, а продемонстрировать их. Это также ведёт к чувству не­ нависти к пациенту со стороны терапевта, поскольку человек вроде бы просит помощи, а потом отвергает искренние усилия специали­ ста предоставить эту помощь (Frank et al., 1952). Сотрудники экс­ тренных служб, обученные распознавать пограничных клиентов, способны искусно реагировать на болезненные эмоции, лежащие за суицидальными угрозами, вместо того чтобы немедленно следовать суицидальному протоколу; парадоксально, но они, вероятно, пре­ дотвращают большее число актов саморазрушения, нежели коллеги, которые автоматически оценивают суицидальный риск. Наверня­ ка у них реже возникают деморализующие переживания ненависти к клиентам за их «отказ от сотрудничества» и «неискренность».

Предупреждение отказов от лечения

Речь идёт об удержании пугливых пациентов в терапии. Многие люди ищут профессиональной помощи, после чего пугаются от­ того, что видят в привязанности к терапевту серьёзную опасность. Это относится, например, к людям с гипоманиакальной лично­ стью, так как у них катастрофическим образом всплывают ран­ ние переживания зависимости от других, поэтому они склонны сбегать из отношений, как только душевное тепло терапевта сти­ мулирует их собственное стремление к зависимости. Избегаю­ щие зависисмости люди, чья самооценка требует отказа от потреб­ ности в заботе, также могут рационализировать уход из терапии при формировании привязанности, поскольку они чувствуют уни­ жение, неявно признавая эмоциональную значимость другого че­ ловека. Опытные специалисты к концу первого сеанса понимают, имеют ли дело с человеком, чья личность стремится к бегству. Для

гипоманиакальных или противозависимых пациентов весьма обо­ дряюще прозвучат слова о том, как трудно им, должно быть, най­ ти мужество, чтобы остаться в терапии. Это утверждение звучит правдиво и повышает вероятность того, что они смогут противо­ действовать соблазну ретироваться.

Дополнительные преимущества

Люди чувствуют себя более комфортно, когда опрашивающий их специалист держится спокойно и непринужденно. Терапевтиче­ ские отношения имеют больше шансов на хорошее начало, если клиент чувствует интерес терапевта, ощущает относительно низ­ кую тревогу и убеждённость, что после того, как он будет лучше понят, может быть начато соответствующее лечение. Терапевт, ко­ торый чувствует потребность быстрее начать проводить терапию, прежде чем прийти к чёткому пониманию личностной психологии пациента, подобно водителю без карты, знающему примерное на­ правление движения, будет испытывать напрасные волнения. (Ко­ нечно, во время диагностического опроса терапия уже происходит; сам этот процесс помогает установлению рабочего альянса, без ко­ торого лечение становится пустым ритуалом. Но формальное со­ гласие в том, как обе стороны будут продвигаться и какими будут границы и взаимные обязательства участников, должно исходить из диагностической формулировки.) Пациент будет ощущать тре­ вогу и засомневается в компетентности терапевта. Этот самовоспроизводящийся цикл может вести к множеству ятрогенных по своей природе проблем.

Диагностический процесс также позволяет обоим участникам приступить к делу, прежде чем клиент почувствует себя достаточно уверенно, чтобы спонтанно открываться без успокаивающей струк­ туры расспроса. Терапевты иногда недооценивают важность этого процесса «обживания», в ходе которого могут узнать вещи, которые пациенту может стать сложнее раскрыть позднее в ходе лечения. Большинство взрослых могут относительно искренне отвечать на вопросы об их сексуальной активности или пищевых привычках в разговоре с незнакомцем, но по мере сближение (ведь пациент мо­ жет воспринимать терапевта как мать) слова уже не текут так легко. Когда начинает проявляться родительский перенос, клиенту можно

помочь в продвижении, напомнив, что на первых сеансах с этим че­ ловеком, чьего осуждения он сейчас опасается, без сопутствующего шока или неодобрения обсуждались всевозможные интимные под­ робности. Контраст в восприятии терапевта во время диагностиче­ ской фазы и во время дальнейших фаз лечения привлекает внима­ ние к тому факту, что перенос действительно является переносом (т. е. не совсем точным или полным восприятием личности терапев­ та). И эта идея со временем может стать ключевой в процессе пони­ мании, что человек обычно проецирует в отношения.

По-видимому, одним из источников дискомфорта терапев­ тов в отношении диагностики является страх поставить неправиль­ ный диагноз. К счастью, чтобы реализовать описанные выше пре­ имущества, первоначальная формулировка не обязательно должна быть «правильной». Диагностическая гипотеза, независимо от того, найдёт ли она поддержку в дальнейших клинических данных, по­ зволяет проводящему опрос специалисту работать спокойно и со­ средоточенно. Учитывая сложность человеческой натуры и про­ фессиональные погрешности, следует понимать, что формулировки всегда ориентировочны. Пациенты часто бывают признательны те­ рапевту за отсутствие претенциозности и за готовность рассматри­ вать различные возможности.

Наконец, положительный побочный эффект диагностики за­ ключается в её роли в поддержании самооценки терапевта. Сре­ ди профессиональных вредностей терапевтической карьеры при­ сутствует ощущение собственного дилетантства, переживания по поводу терапевтических неудач и выгорание. Эти процессы значи­ тельно ускоряются из-за нереалистичных ожиданий. Профессио­ нальная деморализация и эмоциональное отчуждение имеют дале­ ко идущие последствия как для подверженных этому клиницистов, так и для тех, кто стал от них зависеть. Если специалист знает, что его депрессивный пациент обладает скорее пограничной, чем не­ вротической структурой личности, он не будет удивлён, если на втором году лечения пациент совершит суицидальное действие. Как только пограничные клиенты обретают реальную надежду на изменения, они часто паникуют и могут заигрывать с попытками суицида, чтобы защититься от грозящего опустошения, если их за­ рождающиеся надежды вновь не сбудутся. Проблемы, характерные для такого рода кризисов, можно обсуждать и решать (например, говоря в терминах только что упомянутых опасностей надежды