влечься или потянуть время. Подобно параноидным людям, гипо­ маниакальным клиентам нужен активный и проницательный тера­ певт, явно лишённый ханжества, лицемерия и самообмана.

Дифференциальная диагностика

В разделе о переносе и контрпереносе я отметила основное препят­ ствие для распознавания гипоманиакальных клиентов: терапевты могут ошибочно воспринять этих сразу располагающих к себе людей как обладающих более зрелыми защитами, большей силой Эго и луч­ шей интеграцией идентичности, чем в реальности, и эта ошибка мо­ жет заставить чувствительного гипоманиакального человека отвер­ нуться уже после одного интервью. Маниакально организованных клиентов вне психотического диапазона чаще всего диагностируют как истерических, нарциссичных или компульсивных либо как боль­ ных расстройством дефицита внимания103 (РДВ). Люди с психотиче­ скими симптомами наиболее часто расцениваются как шизофреники.

Гипоманиакальная и истерическая личность

Из-за своего шарма, кажущейся способности с теплотой вступать в контакт, а также явной проницательности гипоманиакальных кли­ ентов, и особенно женщин, можно ошибочно принять за истериче­ ских. Эта ошибка грозит быстрой потерей пациента, поскольку те­ рапевтический стиль, который помогает людям с истерической организацией, может заставить гипоманиакального человека почув­ ствовать, что его недостаточно «ухватили» и понимают лишь поверх­ ностно. У маниакально структурированных людей, так же как у ин­ троективно депрессивных, существует бессознательное убеждение, будто всякий, кому они понравились, был ими одурачен. Если к гипоманиакальной личности не обращаться напрямую такими способами, которые противопоказаны при работе с истерически структуриро­ ванными пациентами, лечение закончится обесцениванием терапев­ та и бегством от него. Сведения о внезапно прерванных отношени­ ях с людьми обоих полов, наличие травматических и неоплаканных

103 Англ, attention-deficit disorder, ADD.

утрат в прошлом, отсутствие типичном для истерического человека озабоченности вопросами пола и власти — вот некоторые области, которые отличают гипоманиакальных людей от истерических.

Гипоманиакальная и нарциссическая личность

Поскольку центральное качество маниакального функционирова­ ния — это грандиозность, легко принять гипоманиакального или циклотимичного человека за грандиозного нарциссичного пациента — что, опять же, удивительным образом напоминает путаницу между депрессивными пациентами и депрессивно-опустошённым типом нарциссичных людей. Подробный анамнез должен выявить это не­ соответствие; у нарциссически-структурированных людей нет тако­ го буйного, одержимого, катастрофически фрагментированного про­ шлого, которое свойственно большинству маниакальных клиентов.

Существует внутрипсихическое различие между внутренней пустотой нарциссичного человека и присутствием яростно нега­ тивных интроектов — с которыми справляется отрицание — у ги­ поманиакального человека. Хотя высокомерного нарциссично­ го человека может быть трудно лечить и он может сопротивляться привязанности самыми разными способами, угроза его немедлен­ ного бегства менее выражена. Но ошибочное принятие гипомани­ акального человека за нарциссичного может стоить вам пациента. Однако эти две группы имеют сходство в том, что обе становятся более доступными для терапии с возрастом; более того, аналитики, которые рассматривают грандиозный нарциссизм в интроективных терминах (например, Kernberg, 1975), высказываются за похожий подход к этим типам пациентов.

Гипоманиакальная и компульсивная личность

Одержимые качества гипоманиакального человека напрашивают­ ся на сравнение с характерологической компульсивностью. Как компульсивные, так и гипоманиакальные люди амбициозны и тре­ бовательны, и на этом основании их иногда сравнивают (Akiskal, 1984; Cohen, Baker, Cohen, Fromm-Reichmann & Wiegart, 1954). Однако их схожесть большей частью поверхностна. Ахтар (Akhtar,

1992), сравнивая гипоманиакального человека с компульсивным клиентом (которого он рассматривает, в соответствии с Кернбергом [Kernberg, 1984], как по определению находящегося на невро­ тическом уровне организации личности), резюмирует:

В отличие от гипоманиакального, компульсивный чело­ век способен к глубоким объектным отношениям, зрелой люб­ ви, заботе, искренней вине, оплакиванию и печали... Компуль­ сивный человек способен к длительной близости, но скромен и социально нерешителен. Гипоманиакальный, напротив, напы­ щенный, любит компанию и быстро устанавливает раппорт с окружающими лишь для того, чтобы вскоре после этого по­ терять к ним интерес. Компульсивный человек любит мелочи, на которые гипоманиакальный не обращает внимания. Ком­ пульсивный связан моралью и следует всем правилам, в то вре­ мя как гипоманиакальный, подобно «извращённому характе­ ру» (Chasseguet-Smirgel, 1985), срезает углы, восстаёт против ограничений и высмеивает общепринятые авторитеты104.

Таким образом, как и в случае с разницей между гипоманией и истерией, критически важно замечать различие между внутрен­ ним значением и внешним содержанием поведения.

Мания и шизофрения

Человек в маниакальном психотическом состоянии может быть очень похож на шизофреника во время острого гебефренического эпизо­ да. Это различие важно для медикаментозного лечения. Если отбро­ сить популярные стереотипы, тот факт, что человек явно психотичен, не делает его шизофреником. Чтобы определить природу дезоргани­ зации человека, особенно с молодыми пациентами в первом психо­ тическом срыве, важно собрать подробный анамнез (у членов семьи клиента, если он слишком дезориентирован для разговора), оценить фоновое уплощение аффекта и способности к абстрактному мышле­ нию. Состояния, которые мы иногда называем шизоаффективными, подразумевают реакции психотического уровня, которые имеют как

104 С. 196-197.

маниакально-депрессивные, так и шизофренические черты и, следо­ вательно, требуют особенно чуткого фармакологического лечения.

Мания и расстройство дефицита внимания

В последние годы значительное внимание привлекается к взрос­ лому РДВ и расстройству дефицита внимания с гиперактивностью (РДВГ). Полагаю, эта тенденция отражает тот факт, что современ­ ная жизнь преподносит нам бесчисленное множество конкуриру­ ющих стимулов, подкрепляя любое наше стремление к отвлекае­ мое™, и что это направление в диагностике возникло потому, что мы теперь имеем множество препаратов, которые снижают отвле­ каемое™. Характерологически маниакальный человек чрезвычай­ но отвлекаем, и можно с лёгкостью предположить, что он страдает РДВ. Но внутренние темы утраты, тоски и ненависти к себе, кото­ рым противодействует защитное отрицание, может отделить лич­ ностную тенденцию от симптоматических трудностей людей со взрослой формой РДВ. Конечно, можно одновременно обладать гипоманиакальной личностью и проблемой РДВ, которые назнача­ ют препараты в такой ситуации, должны быть особо осторожными с назначением препаратов, которые способны вызвать маниакаль­ ное состояние.

Заключение

В этой главе я уделила внимание пациентам, которые характеро­ логически организованы вдоль депрессивных линий, каким бы ни был их опыт с расстройствами настроения, которые мы определяем как клиническую депрессию. Вслед за Блаттом (Blatt, 2004,2008) я провела различие между анаклитической, или тоскливой, формой депрессивной личности и интроективной, или аутоагрессивной, формой. В терминах влечений, эмоций и темперамента я обратила внимание на оральность, бессознательную вину и преувеличенную печаль или радость в зависимости от того, имеет пациент склон­ ность к депрессии или к мании соответственно. Я описала эго-про­ цессы интроекции, поворота против себя и идеализации для преи­ мущественно депрессивной структуры и отрицание, отыгрывание