молодой или нуждающейся женщине, имеющего психодинамиче­ ские корни в мужских страхах перед женским поглощением, которые смягчаются этой парадигмой, оставляет мужчин в терапевтической роли значительно более уязвимыми перед сексуальным искушением.

Теория доказывает, и практика решительно подтверждает, что сексуальное отыгрывание вовне с пациентами имеет катастрофи­ ческие последствия (Celenza, 2007; Gabbard & Lester, 2002; Gutheil, Brodsky, 2008; Pope, 1987; Smith, 1984). Истерические клиенты нуж­ даются (в противоположность тому, что, как им кажется, им нужно),

втом, чтобы во время лечения активировались ключевые конфлик­ ты, в опыте признания и озвучивания мощных желаний, которые не будут эксплуатироваться объектами этих желаний. Пытаться со­ блазнить кого-то и не преуспеть в этом — глубоко трансформиру­ ющий опыт для гистрионных людей, потому что — часто впервые

вжизни — они узнают, что кто-то, от кого они зависят, ставит их бла­ гополучие выше возможности использовать их и что прямое выра­ жение их автономности более эффективно, чем её защитные, сексу­ ализированные искажения.

Терапевтические следствия диагноза истерической личности

Стандартное психоаналитическое лечение было изобретено для людей с истерической структурой личности, и оно всё ещё являет­ ся методом выбора для лечения наиболее здоровых клиентов этой группы. Под словами «стандартное лечение» я подразумеваю, что те­ рапевт относительно молчалив и недирективен, адресуется больше к процессу, чем к содержанию, работает с защитами, а не с тем, про­ тив чего человек защищается, и ограничивает интерпретации, глав­ ным образом адресуясь к сопротивлению, по мере того как оно про­ является в переносе. Как замечает Дэвид Аллен (David Allen, 1977):

Истерические пациенты мгновенно устанавливают кон­ такт, и ищут они именно репаративного контакта... Для на­ чинающего терапевта такие пациенты предоставляют самые яркие и наиболее доступные признаки переноса... Решающий вопрос в лечении истерической личности — это перенос. Если мы даём ошибочные интерпретации, мы можем исправить их

всвете дальнейшей информации. Если мы упускаем возмож­ ности для интерпретации, они будут возникать снова и сно­ ва. Но если мы неправильно манипулируем переносом, лече­ ние в опасности. Неправильная работа в переносе или неудача

вустановлении терапевтического альянса — это практиче­ ски единственная жизненно важная ошибка, и её крайне труд­ но исправить131.

Сначала необходимо развить раппорт и озвучить ответствен­ ность обеих сторон в терапевтическом контракте — быстрый и про­ стой процесс в работе с высокофункциональными истерическими клиентами благодаря их базовой способности к установлению от­ ношений. После этого в неинтрузивной, но тёплой манере с благо­ разумным избеганием самораскрытия терапевт позволяет переносу процветать. Как только в терапевтических отношениях всплыва­ ют проблемы пациента, терапевт может тактично обратиться к чув­ ствам, фантазиям, фрустрациям, желаниям и страхам по мере того, как они проявляются прямо в консультативном кабинете. Критиче­ ски важно, чтобы терапевт позволял истерическому клиенту пройти к самостоятельному пониманию. Поспешная интерпретация для че­ ловека с истерической сенсибильностью будет восприниматься как угроза, вновь напоминая пациенту о превосходящей силе и понима­ нии окружающих. Комментарии с малейшими следами установки «Я знаю вас лучше, чем вы знаете себя» могут в психических обра­ зах, доминирующих во внутреннем репрезентативном мире истери­ ческого человека, ощущаться кастрирующими или проникающими в клиента. Постановка осторожных вопросов, высказывание рема­ рок мимоходом, когда кажется, что пациентка застряла, и постоян­ ное возвращение её к тому, что она сейчас чувствует и как это пони­ мает, составляют основные черты эффективной терапии.

С истерическими людьми невротического уровня у терапевта может сложиться ситуация, когда он просто откидывается в кресле и наблюдает, как пациент обеспечивает себе и ему приятное время­ препровождение. Важно сдерживать свои нарциссические потреб­ ности быть оцененным за свой вклад; лучший вклад, который мож­ но сделать для гистрионного человека, — это вера в способность клиента разобраться и принять ответственные взрослые решения.

131 С.291.

Следует уделять внимание не только пробуждению чувств, но и ин­ теграции мышления и чувствования. Д. В. Аллен (D. W Allen, 1977) высказывает наблюдение:

Существенной частью искусства терапии является спо­ собность к коммуникации в рамках когнитивного стиля паци­ ента при полном уважении к его чувствам и идеалам. Сам по себе истерический стиль мышления не является более низким, но он нуждается в дополнении также и детальным, линейным ^левополушарным мышлением». В некотором смысле истерик действительно нуждается в том, чтобы его учили, как думать и что соединять в мышлении, точно так же, как обсессивнокомпульсивные люди нуждаются в обучении тому, что чув­ ствовать и что соединять в чувствах.

Более нарушенные истерические клиенты требуют более ак­ тивной и образовательной работы. Во время первого интервью, по­ мимо сдерживания и обозначения их разрушительной тревоги сле­ дует предугадывать любые искушения, которые могут поставить лечение под угрозу. Например: «Я знаю, что прямо сейчас вы наме­ рены справиться с этими проблемами в терапии. Но, как видно, ког­ да в вашей жизни до сего дня степень тревоги становилась слишком высокой, вы сбегали в увлекательную любовную интригу [или за­ болевали, или впадали в ярость и уходили — в зависимости от пат­ терна]. Такое может произойти и сейчас. Полагаете, что вы сможете пройти долгий путь в нашей работе?»

Низкофункциональных истерических клиентов нужно преду­ преждать о мощных негативных реакциях на терапевта и убеждать в том, чтобы они приходили и говорили об этом. В общем, подхо­ ды, которые применимы для пограничных пациентов по всему ти­ пологическому спектру, полезны в работе с более нарушенными ис­ терическими людьми с особым вниманием к их реакциям переноса.

Дифференциальная диагностика

Основные состояния, с которыми можно перепутать истерическую личностную организацию на основе их поверхностных характери­ стик, — это психопатия и нарциссизм. Кроме того, некоторая нео­

пределенность присутствует, как и во времена Фрейда, при выборе между диагнозом истерической и диссоциативной личности. Нако­ нец, так же как и во времена Фрейда и раньше, люди с недиагностированными физиологическими состояниями могут ошибочно быть восприняты как обладатели истерического расстройства личности.

Истерическая и психопатическая личность

Многие авторы в течение многих десятилетий (напр. Chodoff, 1982; Cloninger & Guze, 1970; Kraepelin, 1915; Lilienfield, Van Valkenburg, Larntz & Akiskal, 1986; Meloy, 1988; Rosanoff, 1938; Vaillant, 1975) замечали связь между психопатией и истерией. Жизненные исто­ рии позволяют предполагать, что между этими двумя типами пси­ хологии есть сходство; конкретнее говоря, некоторые гистрионные женщины, особенно пограничного спектра, испытывают влечение к психопатичным мужчинам. Мэлой (Meloy, 1988) упоминает хо­ рошо известный феномен осуждённого убийцы, которого завали­ вают письмами сочувствующие женщины, готовые прийти к нему на защиту и/или стать его любовницами.

Качества, которые у женщин считаются истерическими, часто воспринимаются у мужчин как психопатические. Исследование Ричарда Уорнера (Richard Warner, 1978), в котором специалистам в области психического здоровья предлагался выдуманный кли­ нический случай, обнаружило, что идентичные описания блестя­ щего, склонного к флирту, легко возбудимого поведения, которые приписывали либо мужчинам, либо женщинам, влекли диагноз ан­ тисоциальной или истерической личности соответственно, в зави­ симости от пола изображаемого пациента. Уорнер заключил, что ис­ терия и психопатия по своей сути являются одним и тем же. И всё же любой опытный клиницист видел по крайней мере нескольких женщин, которые были характерологически несомненно психопа­ тичными, а не истерическими, даже если они обладали некоторыми истерическими симптомами, и нескольких мужчин, которые были отчётливо гистрионными, а не антисоциальными. Если бы эти ка­ тегории были лишь гендерными вариантами одной психологии, та­ кого бы не наблюдалось. (Кроме того, случаи Уорнера представляли варианты поведения, которые затрудняли дифференциальную диа­ гностику.) Более разумный взгляд на его наблюдения заключается

в том, что из-за большей распространенности психопатии у мужчин и истерии у женщин большинство участвовавших в исследовании диагностов приступили к поставленной задаче с готовым «набором» объяснений, который не получил достаточного противодействия, чтобы их ожидания изменились.

Смешение истерии с психопатией вероятнее по мере про­ движения к более болезненному краю истерического континуума. В пограничном и психотическом диапазоне многие люди облада­ ют аспектами обоих типов психологии. Но определение, какая ди­ намика преобладает, ценно для формирования альянса и для окон­ чательного успешного результата терапии. Истерические люди интенсивно анаклитичны, конфликтны и испуганны, а терапевти­ ческие отношения с ними зависят от осознания терапевтом их стра­ ха. Психопатичные люди приравнивают страх к слабости, резониру­ ют с темами самоопределения, а не с анаклитическими, и презирают терапевтов, которые отражают их тревогу. И истерические, и анти­ социальные люди ведут себя демонстративно, но при психопатии отсутствует защитная театральность гистрионного человека. Де­ монстрация собственной власти терапевта позитивно увлечёт пси­ хопатичного человека и в то же время будет выглядеть угрожающей или инфантилизирующей для истерического клиента.

Истерическая и нарциссическая личность

Как я уже отмечала, истерические люди используют нарциссиче­ ские защиты. И истерические, и нарциссичные люди обладают ба­ зовыми дефектами самооценки, глубоким чувством стыда и ком­ пенсаторной потребностью во внимании и подбадривании; и те и другие идеализируют и обесценивают. Но источники этих раз­ личий разные. Во-первых, для истерического человека проблемы самооценки обычно связаны с половой идентификацией или кон­ кретными конфликтами, в то время как у нарциссичных людей они диффузные. Во-вторых, истерически организованные люди в ос­ новном добры и заботливы; их эксплуататорские качества всплы­ вают, только когда активируются их центральные дилеммы и стра­ хи. В-третьих, истерические люди идеализируют и обесценивают специфическими способами, обычно связанными с полом; их идеа­ лизация часто берёт начало в противофобии («Этот замечательный

человек не сделает мне больно»), и их обесценивание имеет реак­ тивное, агрессивное качество. В противоположность этому, нар­ циссичные люди привычно ранжируют всех в терминах хорошего

иплохого, не испытывая давления со стороны мощных, объектноориентированных эмоций. Кернберг (Kernberg, 1982) рассуждал

отом, что истерическая и нарциссичная женщина могут иметь не­ удовлетворительные интимные отношения, но первая склонна вы­ бирать плохие объекты, которые противофобически идеализирует, в то время как последняя выбирает адекватные объекты, которые затем обесценивает.

Следствия этого различия для лечения значительны, хотя

ислишком сложны для описания, за исключением такого общего наблюдения, что истерические люди хорошо воспринимают тради­ ционное аналитические лечение, в то время как нарциссичным не­ обходимы терапевтические усилия, адаптированные к первичности их попыток поддерживать связность самости и позитивно оценива­ емую Я-концепцию.

Истерические и диссоциативные состояния

Истерические и диссоциативные варианты психологии тесно связа­ ны и многими современными учёными рассматриваются как вари­ анты одной травматической темы. Поскольку диссоциативного че­ ловека чаще принимают за истерического, чем наоборот, я обсуждаю различия между этими двумя состояниями, а также метапсихологические проблемы классификации, связанные с диссоциативной ди­ намикой, в следующей главе.

Истерические и физиологические состояния

Хотя сейчас значительно менее распространена практика списыва­ ния любых сбивающих с толку физических симптомы на бессозна­ тельный конфликт, чем это было в период расцвета американского поп-фрейдизма, стоит сказать о том, что нельзя сбрасывать со счетов вероятность физических причин загадочных недугов. Симптомы не­ которых системных заболеваний — например, рассеянного склеро­ за — часто воспринимаются как истерические, так же как и многие