можно всегда наити свидетельства того, что успехи человека влекут наказание, а страдания вознаграждаются.

Настойчивость терапевта в выявлении иррациональных убеж­ дений часто проводит различие между «исцелением переноса» — временным снижением мазохистического поведения на основе иде­ ализации или идентификации с уважительным к себе отношением терапевта — и более глубоким и длительным движением прочь от самопожертвования.

Дифференциальная диагностика

Как я отметила ранее, во всех личностных конфигурациях, кото­ рые обсуждаются в этой книге, присутствует мазохистический компонент, — по крайней мере, когда они подходят к патологиче­ скому уровню защитной ригидности или к задержке развития, до­ статочной для определения их как расстройств, а не просто типов характера. Но мазохистическая функция паттерна любого типа не идентична мазохизму как организующей личностной теме. Типы индивидуальной психологии, которые легче всего спутать с типом характерологического мазохизма, описанного здесь, — депрессив­ ная и диссоциативная психология.

Мазохистическая и депрессивная личность

Многие люди обладают комбинацией депрессивной и мазохистиче­ ской динамики, и их разумно рассматривают как обладателей де- прессивно-мазохистического типа личности. По моему опыту, од­ нако, большинство людей, сочетающих эти элементы, тяготеет в одном либо другом направлении. Поскольку оптимальный тера­ певтический стиль для каждого типа свой, важно различать эти два депрессивно окрашенных варианта психологии. Преимущественно депрессивному человеку больше всего необходимо узнать, что тера­ певт, в отличие от интернализованных объектов, которые поддер­ живают депрессию, не будет осуждать, отвергать или бросать его и будет особенно доступен во время обострения страданий клиен­ та. Более мазохистичному человеку нужно узнать, что вызвать те­ плоту и принятие может защита своих интересов, а не беспомощное

страдание, и что терапевт, в отличие от родителя, неохотное внима­ ние которого можно было привлечь только во время катастрофы, не особо интересуется деталями текущих невзгод пациента.

Если лечить депрессивного человека как мазохистичного, мож­ но спровоцировать усиление депрессии и даже суицид, потому что клиент почувствует себя виноватым и брошенным. Если обращать­ ся с мазохистичным человеком как с депрессивным, можно усилить самодеструктивность. Если говорить на самом конкретном уровне, большинство опытных клиницистов обнаружили, что, когда человеку с мазохистичным типом личности назначают антидепрессанты, даже если у человека диагностируемая по оси I депрессия, препарат мало чем поможет, разве что поддержит патогенные убеждения пациен­ та, что для улучшения самочувствия ему необходимы авторитетные люди со своей магией. При работе с человеком, обладающим и депрес­ сивными, и мазохистическими тенденциями, терапевт должен посто­ янно оценивать, активна ли в настоящее время в большей степени депрессивная или мазохистическая динамика, чтобы тон его интер­ венций соответствовал первичному защитному процессу пациента.

Мазохистическая и диссоциативная психология

За последние несколько десятилетий произошёл настоящий взрыв в сфере наших знаний о диссоциации. Поступки, которые мы по­ нимали исключительно в соответствии с теорией мазохизма, были заново интерпретированы более специфическим образом для па­ циентов с анамнезом травматического жестокого обращения и пре­ небрежения (Gabriel, Beratis, 1997; Howell, 1996). Многие люди подвергаются диссоциативным состояниям, в которых они повто­ ряют, символически или конкретно, предшествующий нанесённый им ущерб. Самый наглядный пример подверженности диссоци­ ативному самоповреждению — клиент, который посредством са­ могипноза переключает Я-состояния и заново отыгрывает ранние пытки. Подробное изучение может раскрыть существование вто­ рой личности, идентифицировавшейся с первоначальным мучите­ лем, которого основная личность амнезировала.

Общая динамика в таких случаях действительно мазохистиче­ ская, но если терапевт упустит факт, что самоповреждение произ­ водилось в диссоциированном состоянии частью человека, которая

не всегда присутствует в сознании, интерпретации будут тщетными. Глава 15 адресуется к лечению диссоциативных людей; пока что чи­ татель должен заметить, что особенно в случаях вычурного самоповреждения пациента следует будничным тоном спросить, помнит ли он, как делал это. Если клиент помнит, как наносил себе раны, можно поинтересоваться, в какой степени он ощущал деперсонали­ зацию или отделённость от тела. Пока такой пациент имеет доступ к состоянию разума, в котором был совершён самодеструктивный поступок, интервенции, направленные на снижение диссоциации, имеют преимущество перед интерпретациями мазохизма.

Заключение

Я привела краткую историю концепции мазохизма и связанных с ним самоповреждающих паттернов, отделив их от обывательских концепций мазохизма как удовольствия от боли; дифференцирова­ ла моральный мазохизм от «отношенческого», а также упомянула гендерные предрасположенности (к мазохизму у женщин и садиз­ му у мужчин), в то же время выделив, что мазохистическая орга­ низация личности характерна для людей обоих полов. Я предста­ вила понятие мазохизма как включающее основные депрессивные аффекты плюс гнев и обиду, а также заметила, что мазохистиче­ ские процессы Эго включают депрессивные защиты плюс отыгры­ вание вовне, морализацию и отрицание. Я также отметила, что ма­ зохистические отношения могут перекликаться с ранним опытом отношений с объектами, которые обращались с растущим ребён­ ком пренебрежительно или агрессивно, но в то же время с эпизода­ ми теплоты в те моменты, когда ребёнок страдал. Мазохистическое Я подобно Я депрессивному с дополнением, что человек поддер­ живает самооценку за счёт того, что мужественно выносит жесто­ кое обращение.

Я охарактеризовала перенос саморазрушающих пациентов как отражающий желания быть оцененным и спасённым, а также об­ судила контрперенос в форме мазохизма и садизма. В плане сти­ ля лечения я рекомендовала уделять внимание реальным отноше­ ниям (особенно моделированию терапевтом здорового отношения к себе), уважать способности и ответственность пациента в реше­ нии проблем и настойчиво выявлять, оспаривать и модифицировать